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Dossier

Les mobilités thérapeutiques

Bilan et perspectives depuis les Comores
Therapeutic Mobility. Perspectives from Comoros
Juliette Sakoyan

Résumés

Recouvrant une vaste palette de pratiques, les mobilités thérapeutiques peuvent être précisées selon des sous-catégories basées sur différents croisements entre déterminants migratoires et déterminants de l’accès aux soins. Cet article propose une catégorie duelle, les « migrations/circulations thérapeutiques », construite à partir d’une ethnographie de la quête de soins biomédicaux dans la population comorienne vivant en Union des Comores. Il vise à mettre en perspective un axe Sud-Nord sur lequel les personnes migrent à défaut d’aller et venir (Comores-Mayotte), et un autre Sud-Sud le long duquel elles peuvent circuler librement (Comores-Tanzanie). D'autre part, cet article souligne des spécificités contemporaines de l'expérience de maladie et de migration dans un pays en voie de développement.

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Texte intégral

Introduction

1Si les travaux sur les migrations internationales n’évoquent pas les mobilités thérapeutiques (Wihtol de Wenden, 2009, 2010), c’est sans doute parce que ces dernières ne sont pas quantitativement significatives (MDM, 2009). Pour les chercheurs, elles représentent une catégorie heuristique émergeante alors même que les déplacements pour soins ont été identifiés de longue date, au travers par exemple de certains pèlerinages (Charuty, 1992 ; Guerreau, 1982) ou des pratiques de thermalisme (Naraindas et Bastos, 2011). La première difficulté qui se pose à l’anthropologue est sans doute terminologique : quelles catégories construire pour embrasser la variété des mobilités thérapeutiques contemporaines ? Si ces mobilités désignent a minima les conditions dans et par lesquelles des personnes recourent à des structures de soins délocalisées, ces conditions, ces structures et les « malades » eux-mêmes peuvent varier grandement.

2Cet article propose une catégorie duelle, les « migrations/circulations thérapeutiques », construite à partir d’une ethnographie de la quête de soins biomédicaux dans la population comorienne vivant en Union des Comores. Basée sur les pratiques des personnes et donc toujours susceptible d’évoluer, cette catégorie vise à mettre en perspective un axe sur lequel les personnes migrent, c’est-à-dire s’ancrent voire s’installent, à défaut de pouvoir traverser aisément une frontière politique (Comores-Mayotte), et un autre le long duquel elles peuvent circuler librement (Comores-Tanzanie).

3D’abord composée d’insulaires, la population comorienne porte un héritage du voyage et de la migration construit sur plusieurs générations. L’archipel des Comores, qui borde l’aire swahili (Constantin, 1998 ; Leguennec-Coppens, 2002), est rattaché aux « sociétés du ressac » (Penrad, 1994). Sur la route des Indes, il s’ouvre de part et d’autre vers l’Afrique de l’Est et Madagascar. Pendant plusieurs siècles, des mouvements vers l’intérieur et l’extérieur de l’archipel ont tracé les axes migratoires de cette population dont l’organisation sociale, cumulant matrilinéarité et islam est l’empreinte la plus pérenne. Aujourd’hui, la dispersion des Comoriens s’étend jusqu’à l’Inde ou la Chine à l’est, et le Sénégal ou l’Egypte à l’ouest, et c’est à l’échelle de l’archipel que la circulation a perdu de son dynamisme. Depuis 1976, cet archipel est séparé entre l’Outre-Mer français représenté par l’île de Mayotte et l’Union des Comores. Construite sur la base d’un référendum dépouillé île par île, puis d’une consultation de la population mahoraise, la frontière entre ces deux territoires, instaurée entre 1975 et 1976, s’est officialisée en 1995 par un visa de circulation qui, au fil des années, a rendu de plus en plus difficiles les déplacements des Comoriens des autres îles. Non reconnue par les Comores indépendantes, par l’ONU et l’OUA, la présence française à Mayotte a été entérinée par la départementalisation de l’île en mars 2011.

  • 1  Ce second ensemble de données ethnographiques, son traitement et sa valorisation, ont été rendus p (...)

4Deux ensembles de données sont au fondement de cet article. Le premier est le plus dense; il est issu d’une thèse menée entre 2004 et 2010, dans laquelle une vingtaine de cas d’enfants malades ont été suivis dans leur trajectoire migratoire sur l’axe Comores-Mayotte-Réunion-métropole. Enquêtant auprès de familles dispersées entre ces quatre lieux, ainsi qu’auprès des professionnels de pédiatrie y exerçant, j’ai documenté des migrations contrariées sur un axe Sud-Nord (Sakoyan, 2010). Le second est plus récent et moins dense; il concerne l’axe avec la Tanzanie dont les données ont été majoritairement recueillies de septembre à décembre 2012, à Moroni en Grande-Comore et à Dar Es Salaam en Tanzanie1. Dans ces deux lieux, en dehors des nombreuses discussions informelles avec des voyageurs préférant la côte swahili à Madagascar, une dizaine de malades ont été interviewés à des étapes différentes de leurs parcours. Par ailleurs, un matériau ethnographique du quotidien et de l’intime a été recueilli auprès de Z., une jeune Moronienne accompagnant son oncle à Dar Es Salaam, lequel avait fait un accident vasculaire cérébral six mois auparavant.

  • 2  Par exemple, lorsqu’un malade qui est parti se soigner à l’étranger indique d’autres personnes qu’ (...)

5La constitution des corpus s’effectue à partir des « cas » évoqués par les professionnels, mais aussi par la logique dite « boule de neige »2 articulée à une ethnographie fondée sur le principe du « follow » (Marcus, 1995). La catégorie des migrations/circulations thérapeutiques n’est donc pas indexée à la définition préalable d’une pathologie, et si un corpus émerge autour d’une pathologie, c’est parce que l’ethnographie y aura conduit. Ainsi en va-t-il des pathologies cancéreuses, de certaines maladies chroniques et plus récemment de l’aide médicale à la procréation.

6Cet article commence par historiciser l’espace migratoire de la population comorienne. Il rend compte ensuite du parcours ethnographique ayant conduit à la construction de la catégorie des migrations/circulations thérapeutiques en présentant l’axe migratoire avec Mayotte et l’axe circulatoire avec Dar Es Salaam. Dans un second mouvement, il présente trois perspectives de recherche ouvertes par la catégorie des migrations/circulations thérapeutiques.

L’archipel des Comores : situation géographique et frontière politique (M. Coulon, J. Sakoyan)

L’espace historique des migrations

7L’espace transnational de soins sur lequel les Comoriens vont et viennent, avec plus ou moins d’aisance, est d’abord un espace historique.

  • 3  Reflux collectifs en provenance de Zanzibar au milieu des années 1960 sous le régime de Karume ; e (...)

8L’imaginaire ancien du voyage qui traverse la société comorienne a ceci d’intéressant qu’il s’est constitué à la croisée de mouvements d’immigrations puis d’émigrations, pour certains forcés et traumatiques3, mais aussi de circulations. Lieu d’installation de populations bantous (VIII-Xe siècles), de celles dites shirazi s’étant métissées sur la côte swahili (XIII-XVe siècles), et enfin de familles provenant de la Péninsule Arabe (dès le XVIIe siècle), peu à peu le paysage démographique de l’archipel a changé avec l’installation de la France. Elle colonise Mayotte en 1842 et place les trois autres îles (Anjouan, Grande-Comore et Mohéli) sous Protectorat une cinquantaine d’années plus tard. En associant les formes d’exploitation locales et exogènes de l’autre, le commerce de traite a réuni les dynamiques d’immigrations/émigrations. Entrepôt d’esclaves africains et malgaches au XVIe, escale sur des circuits remontant vers Oman le siècle suivant (Blanchy, 2004), les Comores resteront le dernier réservoir de main-d’œuvre accessible dans la région à la fin des années 1850 (Forest, 2002 : 107 ; Sidi, 2002 : 101).

9C’est de cette époque que datent les premières formes collectives d’émigration causées par l’oppression des planteurs, en particulier en Grande-Comore en la personne de Léon Humblot. C’est alors à Zanzibar que les personnes se réfugiaient. Zanzibar était un carrefour religieux où se côtoyaient hommes saints, lettrés et disciples. Les liens s’étendaient entre la côte swahili et la Péninsule Arabique au travers de réseaux religieux plus ou moins étendus (Alpers, 2001 ; Constantin, 1999 ; Crozon, 1991 ;  Saleh, 1998 ; Walker, 2008). Certains Comoriens ont été des protagonistes de ces réseaux, dont le célèbre El Maarouf, né à Moroni en 1852. Initié à Moroni auprès d’Abdallah Darwish originaire d’Oman, formé à Zanzibar, il est devenu le chef de file de la confrérie shadiliyya aux Comores, qu’il a exportée au Mozambique et au nord ouest de Madagascar (Alpers, 2001 : 86). Circulants, ces hommes religieux plus ou moins connus, souvent originaires de familles hadrami, gagnaient pour certains Madagascar où ils se distinguaient par leurs mœurs de fidèles musulmans qu’ils exposaient avec ostentation (Ferrand, 1891). L’intensification des liaisons maritimes de type commercial, à la fin des années 1860, facilitera l’activité de ces réseaux.

10A partir de 1912, Madagascar devient le centre administratif de l’archipel et la nouvelle destination de ses élites. Sur cet axe colonial, les migrations d’apprentissage ne sont plus religieuses, mais d’ordre scolaire. A partir des années 1970, elles s’orienteront vers la France venant s’ajouter à la génération aînée des « navigater ». A l’échelle de l’archipel, Mayotte occupe, depuis l’instauration du visa en 1995, une position attractive dans laquelle l’installation des Comoriens devenus juridiquement des « étrangers » ne s’est faite bien souvent qu’en dépit de la possibilité de circuler librement. Aujourd’hui, des effets que l’on peut qualifier de postcoloniaux (Blanchard, 2007 ; Caminade, 2003 ; Carayol, 2007 ; Duflo, 2007 ; Saada, 2007) se traduisent dans des empêchements de circulation nourris par une sorte d’angoisse démographique qui a largement participé au basculement dans le négatif du solde migratoire de ce nouveau département, au cours de la période intercensitaire 2002-2007 (INSEE, 2009).

  • 4  Le colonel Azali, président élu de 2002 à 2006, a ainsi obtenu une bourse à la fin des années 1970 (...)
  • 5  En 1994, il y avait environ 700 étudiants en Egypte. Ils étaient environ 600 en 1990 en Arabie Sao (...)

11Toutefois, l’axe colonial avec la France ne définit pas à lui seul l’ouverture des îles sur le monde. Dès l’indépendance, des accords bilatéraux avec des pays occidentaux (Canada) mais aussi d’Afrique du Nord (Maroc, Tunisie)4 ont offert des perspectives de formation aux jeunes Comoriens. En outre, à partir des années 1990, les difficultés d’obtention de visas d’étude pour la France ont réorienté les flux étudiants qui se sont alors réarticulés aux réseaux religieux : de plus en plus de jeunes sont en effet partis étudier dans des universités islamiques de la péninsule Arabique. Pour autant, l’Afrique de l’Ouest reste prisée et le Sénégal peut être considéré comme une destination classique, tandis que de nouvelles directions s’ouvrent par le biais de bourses que proposent l’Inde, la Chine ou encore les Etats-Unis5. Parallèlement à ces destinations, pour certaines inédites, d’autres concernent des circulations commerciales sur des axes préexistants, dont Dar Es Salaam est un exemple fort intéressant. Les Emirats Arabes, et plus récemment la Chine, représentent également des destinations commerciales dans lesquelles on retrouve souvent la logique coutumière consistant à acquérir au meilleur prix des biens (mobiliers et électroménager) destinés aux "Grand mariages".

  • 6  A savoir, – 15 364 : estimation réalisée à partir des données du recensement de 2003 exposées dans (...)
  • 7  A l’aéroport Hahaya à Moroni, sur la période 2004-2007, le taux de fret débarqué (moyenne annuelle (...)

12Cet aperçu historique ancre le décor de la diversité qui compose aujourd’hui le solde migratoire largement négatif de l’Union des Comores6, devenue une société d’émigration dans laquelle la forte dépendance qu’elle entretient avec ses migrants est un reflet de la dépendance insulaire à l’égard de l’extérieur7. En matière de soins, cette dépendance se traduit par un système de santé délocalisé, ce qui relève aussi d’une nécessité géographique dans le cas d’une île. Mais dans celui de l’Union des Comores, entité qui peine à se constituer en un Etat-nation (Walker, 2007), le système de soins national est avant tout défaillant. Le destin politique de l’archipel a peu à peu exhorté la population des Comores à mobiliser ses ressources migratoires dans deux directions : vers l’intérieur, en attirant l’aide de la diaspora afin d’inventer des formes d’autonomie sanitaire à l’échelle villageoise ; vers l’extérieur, en développant diverses stratégies pour partir se soigner à l’étranger.

Un champ de recherche en construction

13Jusqu’à récemment, les quelques travaux en sciences sociales qui documentaient les migrations médicales ne relevaient pas spécifiquement de l’anthropologie (Bochaton, 2010 ; Glinos et al. 2010), et les autres s’inscrivaient dans une approche économique de la santé (Busse, 2002 ; Cantarero, 2006 ; Katz et. al., 1998). De ce fait, la dimension migratoire du phénomène n’a pas été problématisée et, en la matière, seule l’étude de L. Missaoui (1999) sur les réseaux gitans mobilisés autour de leurs malades fait exception pour la France. D’autre part, la majorité des études a privilégié ce qu’il est convenu d’appeler le « tourisme médical ». Or, là encore, l’intérêt portait moins sur les pratiques de mobilité sanitaire que sur l’originalité des structures médico-touristiques (Bochaton et Lefebvre, 2008 ; Lagéiste, 2010 ; Naraindas et Bastos, 2011 ; Vaillant et Salem, 2008). En outre, ces travaux supposent souvent à tort, comme le fait par exemple J. Lagéiste (2010 : 188), que les « pauvres ne voyagent pas pour se soigner ». Comme leur nom l’indique, les touristes médicaux circulent, ils peuvent aller et venir. Par contraste, les « migrants sanitaires » ne pourraient pas circuler avec aisance. Mais, si la mobilité est un indicateur pertinent pour analyser les inégalités d’accès aux soins dans notre monde contemporain, ce découpage est réducteur car il interdit de penser tout un ensemble de pratiques interstitielles.Ainsi, certains « touristes » médicaux mettent-ils en question cette désignation (Wilson, 2011 : 127), pendant que certains migrants des pays pauvres nous invitent à repenser ce découpage, au fil de leurs déplacements.

  • 8  Le recours thérapeutique transfrontalier est motivé par 1) la disponibilité du service recherché, (...)

14Dans ce paysage de recherche clairsemé, deux publications se distinguent. La première proposait en 2010, sous le titre « a typology of cross-border patient mobility », un inventaire à l’échelle mondiale des migrations/circulations thérapeutiques (Glinos et al., 2010). On pouvait apprécier que la catégorisation se présente comme englobante : construite à partir de quatre critères – availability, affordability, familiarity, perceived quality 8 - croisés avec le fait d’avoir une couverture de santé ou pas, elle intègre à la fois les recours aux médecines locales des pays d’origine effectués par les émigrants, mais aussi les phénomènes de tourisme sanitaire. Une typologie qui pouvait servir de référentiel aux pratiques observées sur chaque terrain.

15Toutefois, c’est sans doute le numéro spécial de Body and Society livré en juin 2011 qui retient l’attention des anthropologues. Coordonné par E.-F. Roberts et N. Scheper-Hughes, ce numéro sur les « medical migrations » expose dans son introduction les trois dimensions de ce phénomène : 1) « mobilities » qui pose la question des conditions de possibilité de se mouvoir et de traverser des frontières ; 2) « places » qui met l’accent sur les espaces de départs et de destinations en interrogeant leur genèse et leurs caractéristiques ; 3) « biologies » qui introduit le corps souffrant à l’origine des « mobilities » et en questionne les transformations au fil des régimes de valeur rencontrés sur la chaîne des migrations (Roberts et Scheper-Hughes, 2011). De sorte que la catégorie des « medical migrations » articule différents avatars d’individus (personnes, corps, fluides, organes, subjectivités), différents axes et expériences de mobilités, ainsi que la multiplicité des lieux de rencontres selon qu’ils se situent au départ, à l’arrivée ou sur la route des mobilités.

16La catégorie que l’on utilise ici est plus restrictive puisqu’elle s’appuie sur les mouvements des malades. Aussi peut-on la considérer comme une sous-catégorie des « medical migrations » ayant pour fil conducteur les déplacements des personnes en quête de soins biomédicaux. Et c’est précisément à partir de ces déplacements que peut s’organiser l’ethnographie d’un ensemble de choses circulantes autour du malade - entre les professionnels, les familles et entre eux tous (photographies, comptes rendus d’hospitalisation, e-mails et "tchats", courriers postaux et dessins, conversations téléphoniques, etc.) - et que se construit l’étude des régimes de valeurs du corps souffrant dans un espace de soins délocalisés, reliant des contextes socioculturels, politiques, économiques et techniques quelquefois fort éloignés.

17Son intérêt théorique est de présenter une double entrée sur les faits de migration et de santé qui en renouvelle certaines approches. D’une part, elle considère la maladie comme une entrée ethnographique sur les pratiques de mobilité. Le corps souffrant met à l’épreuve de manière singulière les « savoir-faire migratoires » (Vivier, 1996, 1999), quelquefois en situation d’urgence vitale. Comment les modalités et les couloirs migratoires existants sont-ils alors mis à profit dans des stratégies de départ de l’île ? Et quelles sont ensuite les ressources déployées par les malades-migrants pour faire des espaces « étrangers » qu’ils découvrent, des « lieux habités » où ils se soignent ?

  • 9  L’emploi de globalisation est motivé par des raisons qui ont été exposées en introduction du numér (...)

18D’autre part, la catégorie des migrations/circulations thérapeutiques souligne le fait que la mobilité des personnes, dans le contexte contemporain de globalisation des frontières (Düwel, 2005 ; Simon, 2006 ; Terray, 2008), est un indicateur sociologique fort (Bauman, 1999 ; Schuerkens, 2005 ; Weiss, 2005) et, partant, un révélateur des inégalités de l’accès aux soins. Dans le champ de la santé, la globalisation est sans doute d’abord biomédicale9. Elle se traduit, pour ce qui nous occupe ici, par le développement du secteur privé hospitalier dans certains pays émergents et son intégration dans le marché économique à l’échelle mondiale. Or, cette nouvelle répartition des techniques rend possible et influence peut-être les attentes thérapeutiques des personnes qui, désormais, exigent des soins biomédicaux de qualité. Comment ces attentes reformulent-elles la question des inégalités dans l’accès aux soins ? Au plus intime, que révèlent les migrations/circulations thérapeutiques des formes d’attention que les personnes portent à leur corps et à sa santé ?

19D’abord inductive, la catégorie des migrations/circulations thérapeutiques s’est construite au fil d’un parcours ethnographique qui a commencé par suivre des trajectoires thérapeutiques vers Mayotte. Aux Comores, des parents essayaient d’atteindre Mayotte pour que leur enfant gravement malade ou accidenté puisse bénéficier d’une prise en charge appropriée (Sakoyan, 2010).

Un axe migratoire Sud-Nord : Comores-Mayotte

  • 10  Communication personnelle.  
  • 11  Madagascar, avec l’Indochine et les colonies de Pondichéry ont été des lieux précurseurs de format (...)

20Avant le rattachement de l’archipel à Madagascar – jusqu’en 1912 -, c’était en direction de la Réunion que les malades étaient orientés. Ces premières évacuations sanitaires concernaient alors exclusivement les militaires et les colons. Lorsque l’archipel est devenu une colonie rattachée à Madagascar, c’est sur les hauteurs de la grande île que ces derniers allaient prendre du repos. I. Denis ajoute qu’ils pouvaient également prendre un congé de convalescence et se rendre en cure thermale en France, par exemple à Vichy10. Après la période de rattachement à Madagascar en 1946 et jusqu’aux années 1970, les malades continuaient d’être envoyés dans les services malgaches en transfert secondaire et les archives de Moroni témoignent du fait que la population locale était prise en charge11. A l’échelle de l’archipel, les évacuations de première instance se faisaient vers l’établissement hospitalier le mieux équipé, c’est-à-dire celui du chef lieu administratif. Or ce dernier fut déplacé de Dzaoudzi (Petite-terre à Mayotte) à Moroni (Grande-Comore) entre 1958 et 1962. Outre le déplacement du centre sanitaire, ce transfert a eu des conséquences économiques et sociales notoires à Mayotte et y a laissé des traces d’amertume indélébiles. Lorsqu’en 1976 Mayotte confirme sa volonté de rester française, l’espace sanitaire se ré-agence. Depuis lors, l’hôpital de Mayotte n’a plus cessé d’évoluer.

  • 12  Mayotte, Archives de Pédiatrie.

21A l’époque où aucun visa de circulation ne règlementait les allées et venues, les personnes malades issues des Comores indépendantes se rendaient à Mayotte par leurs propres moyens et consultaient gratuitement dans les dispensaires. Bien que le système de soins y fût resté gratuit sur la base du fonctionnement colonial, le tri qu’effectuaient des personnels mahorais en amont de la consultation médicale discriminait souvent les malades sur la base d'un passe-droit ou de leur origine insulaire. Après l’instauration du visa de circulation en 1995, les arrivées de malades en provenance d’Anjouan vont inquiéter les professionnels de Mayotte, presque exclusivement métropolitains, dans un contexte où ces derniers, eux-mêmes confrontés à l’insuffisance de leur plateau technique, s’efforcent de formaliser les transferts de malades de Mayotte vers les établissements réunionnais12.

22En 2000, est donc créé le dispositif EVASAN Comores-Mayotte dans le cadre d’une convention entre les centres hospitaliers, afin de rationaliser les flux informels de malades. Avant 2005, c’est-à-dire avant l’arrivée de la sécurité sociale à Mayotte et des soins publics payants pour les personnes non affiliées, les malades des Comores évacués vers Mayotte ne payaient pas leurs soins, seulement leur billet d’avion, dès lors que leur dossier avait été accepté par un comité médical de l’hôpital El Maarouf et qu’un visa avait été délivré par le consulat. C’est dire que seuls quelques citoyens – avec une connaissance de la vie urbaine ou une aide à Moroni pour les accompagner dans leur démarche – tentaient d’utiliser ce dispositif. Désormais, à ce parcours social et administratif, s’ajoute la nécessité de certifier leur solvabilité avant le départ afin que les frais de leur prise en charge sanitaire n’incombent plus aux caisses de Mayotte. Entre 2004 et 2007, une moyenne de 113 malades par an a été évacuée des Comores vers Mayotte. Ces chiffres restent à actualiser car, aux dires de l’ensemble des interlocuteurs à Moroni, leur nombre est en baisse depuis l’instauration de la sécurité sociale à Mayotte. Quant aux migrations « informelles », il faut rappeler que le motif sanitaire d’émigration vers Mayotte est presque dérisoire au regard des autres motivations : « au total, 11% de la population migrante née à l’étranger ont migré et/ou se sont installés pour raisons de santé et/ou pour traiter une maladie chronique connue. La majorité de la population étrangère a migré pour des raisons économiques (50%) et familiales (26%) » (INSERM, 2008 : 70).

23A cet axe Sud-Nord à la fois institutionnel et profane, s’ajoute un second avec l’île Maurice qui apparaît comme surdéterminé par des logiques sociales. Il s’agit encore d’un couloir thérapeutique bien étroit qui concerne une centaine de malades par an. Il est peu probable que des malades anjouanais ou mohéliens fassent partie de ce quota, puisque le gouvernement de l’Union est centralisé à Moroni en Grande Comore. En dehors du fait que la procédure administrative est longue et complexe, que certains frais médicaux incombent aux familles, les modes clientélistes continuent de grever ce dispositif et de reproduire les inégalités sociales. Or, la manière dont elles se déclinent vient rappeler qu’en dehors d’un accès aux soins nécessaires, il existe des régimes de valeur de la souffrance qui fonctionnent sur la base des catégories sociales. Ainsi des « faux malades » partent à Maurice pour, selon les dires d’un médecin interviewé en 2005, « se traîner les fesses, voir si la glycémie n’a pas augmenté », tandis que d’autres doivent partir par leurs propres moyens faire une radiothérapie pour un cancer du col.

24Les pathologies cancéreuses occupent évidemment une place particulière dans les pratiques de migrations/circulations thérapeutiques. Le dispositif EVASAN avec Mayotte ne les prend pas en compte car elles augurent la plupart du temps des transferts secondaires à la Réunion, principal motif de refus des demandes officielles. Parmi les trajectoires étudiées sur cet axe, les enfants atteints de pathologies cancéreuses n’accédaient aux services mahorais et réunionnais qu’en étant conduits clandestinement à Mayotte par un parent.

  • 13  Le système de radar de plus en plus sophistiqué oblige les passeurs à emprunter des voies maritime (...)

25Si l’on s’autorise à utiliser l’opposition Sud/Nord pour qualifier les axes migratoires, on a ici affaire à des mouvements du Sud vers un Nord tout proche géographiquement (Mayotte) et qui lui-même est fort éloigné de son centre métropolitain dont il représente, à maints égards, "un Sud". Or cet axe "Sud-Nord", structuré autour d’une frontière singulière entre Mayotte et les Comores, correspond davantage à des migrations qu’à des circulations : parce qu’ils ne sont pas libres d'aller et venir entre leur lieu de vie aux Comores et le lieu de soins à Mayotte, les enfants malades et certains proches s’installent, ce qui crée des dispersions familiales de part et d’autre d’une frontière devenue presque infranchissable13 (Sakoyan, 2011).

Un axe circulatoire Sud-Sud : Comores-Tanzanie 

26Ces migrations (bio)médicales, sur un axe reliant une société d’origine au "sud" et une société d’installation au "nord" avec ses extensions ultra-marines, ne pourraient être que le produit d’une histoire (post)-coloniale avec la France. Mais les départs thérapeutiques vers Mayotte, qu’ils résultent de décisions institutionnelles ou informelles, sont bien en deçà du nombre de malades souhaitant aller se soigner à l’extérieur. Or, ils empruntent d’autres axes reliant des pays en voie de développement avec des pays émergents, sur lesquels il est possible de traverser légalement les frontières nationales. Tout autant régionales (Tanzanie, Madagascar, Maurice) que plus lointaines (Egypte, Inde), leurs circulations thérapeutiques témoignent de la manière dont les personnes utilisent des axes tracés en dehors de l’histoire coloniale avec la France.

  • 14  De 429 à 1310 voyageurs par an. Mais il faut préciser d’une part que ce taux comprend aussi les ac (...)
  • 15  Nombre de visas médicaux accordés : 2009 : 0 ; 2010 : 1 ; 2011 : 7.
  • 16  Leur voyage s’organise sur la base des conseils d’un indien Khoja de Moroni, fils de l’ancien feu (...)

27Comment évaluer quantitativement ces circulations ? Commençons par les flux généraux qui, aux Comores, ne font pas l’objet d’une comptabilité concertée. Trois voies existent pour les quantifier : les données migratoires des recensements (le dernier datant de presque dix ans) ; les données circulatoires du service statistique de l’aéroport de Hahaya ; les registres tenus par les représentations diplomatiques. Ainsi, dans les données du dernier recensement de 2003, les effectifs d’émigrants en Afrique de l’Est sont les plus bas, et presque dix fois inférieurs à ceux enregistrés pour Madagascar (Hachim, 2007 ; Vivier, 1999). Or, les données de l’aéroport de Moroni de 2008 inversent ces tendances en mettant en avant une circulation intense entre les rives du continent africain et celles de l’archipel. Quant aux représentations diplomatiques, elles semblent être en mesure de fournir des données sur les visas pour raison médicale. Le consulat de Madagascar à Moroni opère un décompte mensualisé dont l’annualisation permet de noter une augmentation constante des départs pour raisons thérapeutiques entre 2002 et 2010, mais qu’il faut nuancer14. Celui de l’Inde renvoie vers son Ambassade basée à Madagascar pour l’obtention de tels chiffres : anecdotiques, ils traduisent l’ouverture d’une nouvelle destination thérapeutique15. Celle-ci devrait être examinée également à partir des statistiques existant en Tanzanie et au Kenya puisque des malades sont orientés en Inde depuis les structures de soins de ces deux pays. Depuis les Comores, il apparaît que les recours en Inde concernent des couples recourant à la procréation médicalement assistée16. En Union des Comores, le Ministère de l’Immigration délivre des visas de sortie à tous les voyageurs comoriens, qui doivent alors renseigner un coupon avec leur identité, le motif et la destination du voyage. Si le motif thérapeutique peut être falsifié au profit d’un autre (le plus souvent touristique), le traitement de ces coupons pourrait tout de même indiquer des tendances et, plus globalement, l’enregistrement des destinations reflèterait les flux réels des circulations comoriennes. Mais aucun système d’identification des départs n’existe et les coupons s’amoncellent contre les murs du vétuste mais illustre bâtiment Darsanda à Moroni. Par conséquent, la voie la plus sûre pour évaluer les recours aux soins extra-frontaliers est celle des registres hospitaliers des structures fréquentées dans les pays de destination (Bochaton, 2009). Elle présente l’intérêt d’isoler le motif sanitaire mais se confronte aux difficultés d’obtention des autorisations institutionnelles.

  • 17  Indice de développement humain.
  • 18  Analyse d’un médecin français exerçant en cabinet privé à Dar Es Salaam depuis plus de dix ans, no (...)

28Pour documenter les circulations thérapeutiques, c’est à l’ouest de l’archipel, en Tanzanie, que nos enquêtes se sont orientées parce que l’ensemble des acteurs rencontrés entre 2005 et 2009 évoquaient cette destination thérapeutique comme ayant supplanté Madagascar dont, disaient-ils, le système de soins n’aurait cessé de se détériorer. En outre, Madagascar présente sans doute le tableau sanitaire le plus proche de l’Union des Comores (Aillet et Jan, 2011). Le Kenya et la Tanzanie, classés respectivement au 143ème et 152ème rangs selon l’IDH17, présentent les prévalences les plus importantes pour le VIH (6,5 % et 6,1 %). Le système de soins tanzanien est grevé par la corruption (Moestad et Mwisongo, 2010) et par la fuite des étudiants en médecine vers la santé publique, porte d’entrée sur une carrière professionnelle auprès d’organismes internationaux18.

  • 19  De plus de trente rangs en 2005 et 2006. Ensuite, alors que la Tanzanie a progressé, (du 164ème au (...)
  • 20  Présents bien avant la colonisation britannique, les « Asians » comme on les nomme aujourd’hui, on (...)

29Jusqu’à récemment, les Comores devançaient la Tanzanie sur le classement de l’IDH19. En ce sens, cet axe Sud-Sud a ceci d’intéressant qu’il traduit une relation de dépendance sanitaire qui ne correspond pas à la hiérarchie économique attendue, par exemple celle entre pays en voie de développement et pays émergent, comme c’est le cas entre le Laos et la Thaïlande (Bochaton, 2010). Comme ailleurs, c’est le dynamisme du secteur privé de santé qui fait la différence. La présence indienne en est à l’origine, et son essor est lié au tournant économique opéré à la fin des années 1980 après l’ère « socialiste » de Nyerere. Par leur politique particulièrement communautariste, les Ismaéliens sont en effet à l’origine des infrastructures sanitaires de pointe que l’on trouve aujourd’hui au Kenya et en Tanzanie (Adam, 2010 ; Le Cour Grandmaison, 2010). Leur renommée est curieusement peu entachée par la cherté des prises en charge, rédhibitoire pour une majorité de malades nationaux. Les Comoriens, qui comptent sur un budget très serré – le plus souvent à la faveur des transferts envoyés au compte-goutte pendant leur hospitalisation par des proches vivant en France – recourent à des cliniques privées moins onéreuses ou à des structures publiques pour certaines spécialités ou examens, dans lesquelles ils sont souvent reçus par des professionnels d’origine indienne20.

  • 21  Coordinatrice de la mission Médecins du Monde basée à Dar-Es-Salaam, novembre 2011.
  • 22  Je remercie ici Sonia Languille pour les échanges écrits que nous avions eus.

30La Tanzanie, avec l’histoire migratoire qu’elle présente, est un bel exemple d’une destination sanitaire hybride, c’est-à-dire qui relève à la fois des espaces de départs et des espaces d’arrivées. Elle s’apparente aux lieux de transit migratoire (Bredeloup et Pliez, 2005 ; Goldschmidt, 2005 ; Le Houérou, 2007) où, par exemple, des effets en « ricochets » se produisent. Aujourd’hui, de nouveaux migrants indiens remplacent les jeunes élites indo-africaines qui quittent la Tanzanie afin de poursuivre leur ascension sociale en Europe (Adam, 2010 : 29). En matière de santé, la stupéfaction de certains acteurs de l’humanitaire témoigne de la perception négative du système de soins : « quoi ? des gens viennent ici pour se soigner ? »21. Sur place, les circulations thérapeutiques qui retiennent l’attention sont plutôt celles de la classe moyenne et supérieure qui se rend en Afrique du Sud et en Inde, ce qui peut faire débat dans certaines fractions politiques pour qui ces délocalisations participent d’un désintérêt du système de santé national. Mais, dans le même temps, l’Etat utilise et soutient l’axe Tanzanie-Inde – un accord prévoit par exemple un quota de transferts sanitaires (Glinos et al., 2010 : 12) – ce qui traduit l’ambivalence du regard de la Tanzanie sur l’ancien comptoir de la Couronne22.

31Les « effets ricochets » se traduisent dans des trajectoires de malades comoriens qui se rendent à Dar Es Salaam ou Mombasa, et sont orientés par les spécialistes hospitaliers d’origine indienne vers Mumbaï (Bombay) pour certaines prises en charge. Ainsi S., qui travaille pour le gouvernorat de la Grande-Comore, a-t-il accompagné son frère atteint d’un cancer de la prostate jusqu’en Inde, alors que leur objectif s’était fixé sur l’Afrique de l’Est. Le récit de S., rencontré à Moroni quelques semaines après leur périple, est celui d’une épreuve. Celle du passage de l’aire swahiliphone au monde anglophone, des métropoles d’Afrique de l’Est à Bombay la géante, passage dans lequel l’accompagnant du malade doit continuer de trouver des ressources pour endosser la responsabilité qui lui incombe. S. est resté cloîtré dans l’hôpital car il n’osait pas s’aventurer à l’extérieur. Pour un homme comorien dont la vie quotidienne est rythmée par des rencontres professionnelles ou coutumières qui le font circuler entre maisons, places publiques et mosquées, cette situation d’enfermement est rédhibitoire et a ici écourté le traitement du frère, ramené assez rapidement à Moroni, pour ainsi dire à la case départ.

32L’histoire de ces deux frères est l’occasion de s’interroger sur les conditions d’exercice du savoir-migrer, et sur la construction de ce savoir, dépendante du dynamisme (et donc d’une sorte de familiarité) de certains axes migratoires versus le caractère inédit (et donc une forme d’"étrangèreté") ou encore la fermeture (et donc l’exclusion politique) de certains autres. Mais auparavant, arrêtons-nous sur ce que cette histoire, comme toutes celles où il est question de cumul de soins biomédicaux au travers de migrations/circulations, dit du globalisme thérapeutique tel qu’il peut exister « au Sud ».

Globalisation des attentes thérapeutiques et pluralisme biomédical 

  • 23  La catégorie de chronicité n’est, par exemple, pas encore bien connue et acceptée  dans une popula (...)

33Résumons ce qui pousse la population comorienne à sortir des frontières insulaires pour un recours thérapeutique. Outre l’insuffisance d’un plateau technique, c’est d’abord l’expérience locale de la maladie23 et du système de prise en charge. C’est ensuite l’imaginaire du voyage nourrissant l’insatisfaction des soins reçus localement et l’espoir d’une meilleure prise en charge à l’extérieur. C’est, enfin, le prestige social. Concernant la trajectoire de l’oncle de Z., c’est le frère vivant en France qui avait donné le feu vert pour le recours en Tanzanie, car au village, on commençait à dire que cette famille ne s’occupait pas bien de son malade, alors même qu’il était ponctuellement hospitalisé dans une clinique privée de Moroni. Le prestige social structure la société grand comorienne (Blanchy, 2010 ; Chouzour, 1994) et a construit un régime commun de valeurs dans le monde swahili (Constantin, 2003). Mais n’est pas éligible qui veut dans l’arène du prestige, délimitée ici par les frontières politiques avec l’extérieur, et les frontières sociales de l’intérieur.

34Révélatrice des inégalités, la mobilité thérapeutique des personnes peut être considérée comme un produit de la rencontre entre globalisation de la biomédecine (c’est-à-dire démocratisation des attentes thérapeutique de type biomédical), globalisation des frontières politiques (c’est-à-dire généralisation des dispositifs de territorialisation entre Etat-nations), et persistance des frontières sociales de l’intérieur (c’est-à-dire organisation sociale inégalitaire en fonction du statut socio-économique, de l’origine urbaine ou rurale, du réseau migratoire).

35Lorsqu’un médecin conseille à un patient lambda d’aller à l’extérieur, ou lorsque ce patient ne démord pas de sa crainte d’être mal traité dans les structures locales (même privées), alors souvent un processus d’arbitrage commence. Il s’opère en secret du médecin, lorsque celui-ci ne soutient pas la demande du patient et refuse de délivrer un certificat médical pour une demande officielle de transfert sanitaire, ou encore monnaye ce dernier. L’arbitrage s’élabore selon une combinaison de déterminants : l’origine insulaire, urbaine versus rurale, le réseau social et migratoire. Autant de déterminants qui s’articulent au statut socio-économique et qui, ensemble, préfigurent des axes migratoires ou circulatoires, voire empêchent des familles de sortir des frontières. De fait, la population d’Anjouan est plus prompte à partir à Mayotte par ses propres moyens parce que l’île est la plus proche géographiquement. Mais c’est surtout le réseau migratoire qui détermine la destination : d’une part, celui-ci est plus intense avec Mayotte qu’avec la côte tanzanienne pour les Anjouanais, alors que c’est l’inverse pour les Grand-Comoriens ; d’autre part, le séjour pour effectuer des traitements à Dar Es Salaam a un coût que l’immigré de France, qui est d’abord de Grande-Comore, sera le seul à pouvoir assumer.

36Parallèlement, on observe aujourd’hui un grand nombre de trajectoires thérapeutiques qui cumulent des recours biomédicaux à l’intérieur et à l’extérieur des frontières insulaires pour des raisons thérapeutiques fort variées. Ainsi des mères de familles qui disent « avoir mal partout » et partent à Dar Es Salaam faire des scanners, d’où elles reviennent avec des indications d’exercices physiques ; ou a contrario des parents qui errent dans l’océan Indien pour leur enfant en phase terminale de cancer, qu’ils refusent de considérer condamné. Qu’il se justifie ou non, ce cumul de recours biomédicaux traduit l’évolution du pluralisme thérapeutique qui concerne classiquement un découpage en trois secteurs de soins – populaire, traditionnel, biomédical. Or, l’espoir que suscite le changement de secteur de soins dans un itinéraire est du même ordre que celui qui motive le voyage thérapeutique ; et lorsqu’elle intervient, la distance culturelle nourrit cet espoir de la même manière.

37Les phénomènes de cumul de recours biomédicaux sont l’une des expressions de la globalisation de la biomédecine, qui se traduit ici par des attentes spécifiques à l’égard du corps. Or, les pays privés d’un accès correct à la biomédecine à cause de la défaillance généralisée de leurs infrastructures et systèmes de santé ne sont pas entrés dans la globalisation de la médecine de la même manière que les pays occidentaux. De sorte que les attentes de la population se présentent à l’inverse de celles de certains « touristes médicaux » qui vont chercher du bien-être dans des syncrétismes thérapeutiques porteurs d’exotisme. Ici, la globalisation des attentes à l’égard des soins et du corps est d’abord celle de supports techniques, symboles d’une médecine inaccessible. C’est peu dire que la famille de l’oncle de Z. espérait bien autre chose que des indications de rééducation physiques et de massages qui furent celles données par les professionnels de Tanzanie.

  • 24  Le terme de « bio-légitimité » introduit en anthropologie de la santé par D. Fassin (2004) en écho (...)
  • 25  « Je-reste » et « Je-viens » sont les expressions émiques consacrées pour désigner la catégorie de (...)

38Faisant état de trajectoires de survie biologique, de confort somatique, d’errance pour des maladies chroniques, les données recueillies conduisent à une autre question en amont de celle des attentes thérapeutiques : comment varie le seuil à partir duquel une personne estime que son corps est souffrant et qu’il mérite de se déplacer à l’étranger ? Les formes de reconnaissance du corps souffrant sont inégales et ces lignes de partage se retrouvent dans la perception corporelle. A cet égard, le corps souffrant, prétexte au voyage et à une forme de mobilité sociale chez des vieilles femmes de Grande-Comore, donne à voir des déterminations à la biolégitimité24 fonctionnant sur des régimes de valeurs locaux. Dans une société hiérarchisée en classes d’âge, où la lignée maternelle structure les priorités familiales, certaines femmes connaîtront dans la dernière tranche de leur vie deux expériences de voyage : l’un à la Mecque pour le pèlerinage, l’autre à Dar Es Salaam ou Tananarive pour effectuer des soins ; et ce, très souvent, grâce aux ressources accumulées et redistribuées par les « je-viens »25.  

Des variations de politiques d’accueil, des processus identitaires « en migrations »

  • 26  Le terrain des migrations thérapeutiques a conduit à cumuler plusieurs niveaux d’utilisation de la (...)
  • 27  Entendues au sens de Strauss (1992) dans la mesure où les enjeux qui se posent ici sont ceux de la (...)

39Au plus intime, les régimes de biolégitimité se manifestent dans l’attention qu’un individu porte à son corps et à son bien-être. A l’extérieur, ils se présentent au travers des politiques « d’accueil » de l’étranger (Saillant, 2007) et plus largement de « géopolitiques du care », c’est-à-dire des logiques de répartition/distribution de la reconnaissance de l’autre en fonction d’enjeux géopolitiques26. L’axe avec l’Afrique de l’Est d’un côté et celui avec la France et son Outre-mer de l’autre, correspondent à des géopolitiques du care et à des contextes migratoires fort différents. Plus précisément : à Mayotte, à la Réunion, en métropole et en Tanzanie (c’est-à-dire à Dar Es Salaam, qui est à distinguer du contexte zanzibarite), la place des Comoriens varie. Cela est visible dans les interactions entre les professionnels et les malades (et/ou avec leur aidant ou accompagnant) mais aussi dans les rôles qu’occupent les uns et les autres dans la « trajectoire hospitalière »27. En suivant les acteurs dans les espaces de destinations, on observe une variation de situations interculturelles dont il faut prendre la mesure pour comprendre les processus identitaires des « migrants » et la manière dont ils s’articulent avec les régimes de valeur du corps souffrant.

  • 28  En octobre 2005, le ministre de l’Intérieur avait adressé au Préfet de Mayotte une lettre fixant c (...)

40Ancrées dans un espace historico-politique dominé par la colonisation, les géopolitiques du care dans l’archipel des Comores ont participé à constituer l’identité des populations, rattachées tour à tour au statut de sujet colonial lorsque les Comores ont été rattachées à Madagascar (1912-1946), de citoyen lorsque l’archipel est devenu un Territoire d’Outre-Mer (1946-1975) et, à partir de l’instauration du visa pour Mayotte en 1995, à celui d’indésirables pour une partie des insulaires28.

41Dans les lieux de soins mahorais, la majorité des professionnels est encore originaire de métropole et un système d’interprétariat dans les consultations s’est peu à peu formalisé. A la fin des années 1970, les plaintes de la population mahoraise sur le fonctionnement du système de soins concernaient ce personnel métropolitain accusé de formes d’indifférence envers la population locale. Mais à partir des années 1990 c’est la figure du « Comorien », le plus souvent l’ « Anjouanais », qui a été au centre des contestations relatives aux conditions d’accueil à l’hôpital. Cette évolution est assez flagrante dans les archives consultées et se retrouve à l’identique dans l’histoire du dispositif d’évacuations sanitaires de Mayotte. Deux échelles d’inégalités sont ainsi mises en exergue : celle relative à la citoyenneté, qui concerne les familles mahoraises d’un point de vue diachronique ; celle relative au statut juridique qui concerne les familles mahoraises versus étrangères en situation irrégulière. Aujourd’hui, l’expérience de « surnuméraires » à Mayotte, que vivent les autres insulaires, se traduit dans tous les registres de vies et, pour ce qui nous occupe, à tous les niveaux de l’accès aux soins : mobilité physique jusqu’aux structures de soins, discrimination sociale dans les lieux de soins, discrimination économique et administrative depuis l’instauration de la sécurité sociale. Les personnes ayant pris le risque de venir à Mayotte de leur propre chef pour un recours aux soins vivent dans des conditions de précarité notoires. Forcées à l’immobilisme, elles se confrontent à des ruptures de liens familiaux et à des empêchements à tenir leur rôle de parent ou d’aidant dans la trajectoire d’un malade (Sakoyan, 2011 ; 2012).

42Par contraste, les réseaux comoriens tissés autour des malades à Dar Es Salaam apparaissent très dynamiques, plus libres, et leur présence bien moins visible en dehors de certains lieux de rencontre. Dans les structures de soins qu’ils fréquentent, les malades Comoriens sont toutefois connus. Ils sont presque toujours accompagnés d’un compatriote vivant sur place : un « aidant » local, qui devient souvent le protagoniste de la trajectoire hospitalière. Ainsi ce père de famille comorien marié à une tanzanienne, dont l’aide auprès des malades venus à Dar Es Salaam est devenue la principale source de revenu ; ou encore H., jeune homme comorien qui a obtenu en sous-main la nationalité tanzanienne, parle le swahili et l’anglais, et qui a supporté l’ensemble de la prise en charge de l’oncle de Z. Venu il y a cinq ans en formation à Dar Es Salaam H. passe désormais l’essentiel de son temps à courir de-ci de-là pour mener des « affaires » dans lesquelles son rôle consiste toujours en celui d’un médiateur. C’est toujours grâce à un compatriote vivant sur place qu’un support pratique se construit permettant la mise en œuvre du travail de care. Mais ce qui interpelle à Dar Es Salaam plus qu’ailleurs, c’est la présence quotidienne de ce compatriote unique auprès de l’accompagnant du malade : pour partager les repas dans le labyrinthique, populaire et dangereux quartier de Kariakoo, y faire les courses de la vie quotidienne et notamment celles nécessaires au malade hospitalisé et, enfin, chercher les meilleures affaires la veille du retour pour ramener à Moroni diverses marchandises.

  • 29  Certains d’entre eux, partis pour des études, sont en situation irrégulière et maintiennent leur p (...)
  • 30  L’aidant n’est pas nécessairement un compatriote : des figures de taximen dont les noms et coordon (...)

43Rencontrés aux « coins brochettes » de Kariakoo, dans les halls de ses petits hôtels, dans les salles d’attentes des hôpitaux ou de l’aéroport, accompagnant ou proposant leurs services aux voyageurs comoriens, les ressortissants témoignent de la vitalité du savoir-faire migratoire de leur société qui peut s’exercer librement dans cette capitale portuaire. Mais pas seulement. En creux, leur présence révèle les manques à combler dans leur trajectoire sociale de migrants ainsi que les manques dans l’organisation des « trajectoires hospitalières » des malades. L’indifférence dont pâtit la communauté comorienne francophone de Dar Es Salaam, représentée par un consul honoraire fort discret, ignorée par l’Ambassade française aux Comores, et encore insuffisamment connue de celle de Tanzanie, n’est à cet égard que le reflet du désœuvrement de ses ressortissants29. C’est dans ce contexte qu’il faut sans doute entendre les récits recueillis tant à Moroni qu’à Dar Es Salaam, qui évoquent une image ambiguë des compatriotes « aidants », oscillant entre l’adjuvant et l’arnaqueur. Ils font état de détournements de solidarité, où l’on voit un aidant conduire le malade (et son accompagnant) auprès de médecins tanzaniens avec lesquels il partage l’excédent d’un tarif de consultation rehaussé30. Cela conduit à interroger les usages contemporains de ce qu’il est convenu de nommer  la « solidarité comorienne ».

Le savoir-migrer selon les axes migratoires

44Dans la clinique où était hospitalisé l’oncle de Z., le personnel soignant et médical était particulièrement compréhensif devant les difficultés de cette hospitalisation : plaintes incessantes du malade pour être ramené au village, communications impossibles avec ce dernier pour des raisons linguistiques, changements de chambre pour des raisons financières, manque de régularité dans les visites bi-journalières de Z. Or, si celle-ci était en retard jusqu’à manquer l’heure d’un repas, c’était à cause de H. qui, quelquefois, n’était pas au rendez-vous en bas de l’hôtel pour l’accompagner. Il se présentait plus tard, tout sourire, en expliquant qu’il avait dû régler une affaire importante, devant quoi Z. était pleine de respect car, comme l’ensemble des malades et des accompagnants n’ayant pas les moyens d’honorer un juste contre-don, elle savait bien que H. avait ses propres contraintes de vie. Au fur et à mesure, Z. prit quelque autonomie et s’aventura à prendre un taxi toute seule jusqu’à l’hôpital. Au cours de la période d’hospitalisation de l’oncle, j’assistais donc (sans ignorer le fait que j’y participais aussi) au processus de mise en œuvre du « savoir-migrer » chez Z. tel qu’il s’exerçait pour répondre au rôle d’accompagnante qu’elle avait à tenir - a fortiori pour un oncle maternel – dans un quartier dont elle commençait à maîtriser la topographie.

  • 31  Il est possible que cette activité se pérennise et que le malade-circulant devienne un petit comme (...)

45S’il est nécessaire d’isoler le motif sanitaire dans les pratiques migratoires et circulatoires d’une population, il faut aussi en comprendre l’articulation à d’autres motifs - nous préférons parler de registres. Par exemple, certains malades, s’ils en ont les moyens, s’adonnent à du petit commerce après avoir effectué leur itinéraire hospitalier à Dar Es Salaam31. Cette juxtaposition témoigne d’un savoir-migrer en acte dans la mesure où le migrant adapte et transfère ce savoir dans différents registres de vie (de soin, de travail, d’étude, de culte). Elle dévoile aussi les conditions par lesquelles un individu, qu’il s’agisse du malade ou de son accompagnant, peut articuler d’autres registres migratoires à une quête thérapeutique, ce qui permet de mettre au jour des formes d’inégalités migratoires. Tout en jouant pleinement son rôle d’accompagnatrice, Z. tentait aussi de prendre du bon temps à Dar Es Salaam. Or, ce tiraillement entre sa responsabilité d’accompagnante et ce vent de liberté l’entraînant vers les plages et les boîtes de nuit, illustre la dimension de loisir que rend possible un tel axe circulatoire. A contrario, les données recueillies au sujet de personnes se trouvant à Mayotte ou à la Réunion pour les soins de leur enfant ne mettent pas en évidence ces juxtapositions, en dehors d’un cumul entre logique thérapeutique et logique de survie économique, et en dehors de certaines familles privilégiées. C’est ici la frontière politique sur l’axe Comores-France qui affecte le savoir-migrer, à commencer par le pouvoir-circuler - la mobilité - dans les espaces de destinations.

46L’exercice du savoir-migrer n’a pas les mêmes marges de manœuvre selon les politiques d’accueil des destinations et les ressources (sociales, juridiques, économiques) propres du migrant. Là où l’échelle de Dar Es Salaam rappelant à chaque insulaire qu’il est un « broussard », est contrebalancée par un axe traditionnel qui permet à n’importe quel Comorien de pouvoir circuler grâce à l’aide d’un autre ; là où l’immensité de Bombay s’ajoutant à l’inédit de l’axe indien, crée un espace qui est encore celui du repli ; le cas de Mayotte est singulier. Au plus proche des Comores et inscrite sur un axe de circulation intense, elle est toutefois devenue un lieu étranger où le repli n’a rien avoir avec l’échelle géographique, mais seulement avec le quadrillage politique de l’espace.

47Toutefois une constante ressort de l’ensemble des pratiques : chaque accompagnant s’appuie sur un compatriote, un aidant, pour se déplacer à l’extérieur, communiquer, acheter, se soigner ou prendre soin, c’est-à-dire « habiter » un lieu et y tenir son rôle social et/ou familial. Or, cela revient-il à exercer un savoir-migrer grâce auquel on utilise un réseau migratoire, ou bien au contraire cela en signe-t-il un déficit en considérant que le savoir-migrer est avant tout synonyme d’autonomie dans la migration ? Ce qui est certain c’est que le savoir-migrer que développent les Comoriens, reconduit les logiques relationnelles existant sur la terre d’origine. Et le fait que la trajectoire d’un malade est d’abord celle d’une famille, se lit au travers du savoir « vivre à distance », qui relie les individus au travers de réseaux formés autour du malade (conversations téléphoniques, "tchats", envois de mandats cash, etc.). Or, ces réseaux ont plus ou moins de difficultés à conjuguer le proche et le lointain, et finalement à remplir leur rôle de soutien autour du malade. Et là encore, cette variation traduit des inégalités entre les processus migratoires selon qu’ils se déploient sur des axes migratoires ou circulatoires.

Conclusion

48La maladie, parce qu’elle relève de l’implacable biologique tout autant qu’elle s’inscrit dans des réseaux familiaux et sociaux, parce que sa prise en charge relève tout autant du culturel, que du politique et de l’économique, met à l’épreuve de manière singulière les mobilités. La catégorie des migrations/circulations thérapeutiques permet de révéler les inégalités dans les biolégitimités à l’échelle individuelle ou sociétale et, pour ceux dont un « voyage » est apparu légitime, dans les conditions migratoires qui les attendent. La plus forte inégalité étant sans doute, dans ce contexte, non pas l’impossibilité de choisir sa destination mais l’impossibilité de sortir du territoire insulaire, laquelle n'est pas tant liée au statut socio-économique qu’au réseau migratoire.

49C’est parce qu’elle est construite sur la base d’une différenciation d’axes migratoires spécifiques et sur l’homogénéité du secteur de soins recherché - la biomédecine – que la catégorie des migrations/circulations thérapeutiques permet de révéler ces inégalités. Toutefois, type de médecine et axe migratoire ne sont pas nécessairement en congruence. Il existe aussi des circulations Sud-Sud motivées par le recours à des soins traditionnels, jugés plus efficaces que ceux existant localement. Ainsi, certains Comoriens se rendent-ils encore à Pemba, réputée de longue date pour ses sciences occultes. Ces autres circulations thérapeutiques, non déterminées par les frontières politiques, pourraient être l’objet de deux mises en perspective. La première, avec les circulations Sud-Sud biomédicales, interrogerait la place du secteur traditionnel en contexte de globalisation de la biomédecine. La seconde, avec les « vacances thérapeutiques » (Sakoyan, 2007) de parents comoriens émigrés en France qui viennent consulter des guérisseurs locaux aux Comores, permettrait de réinterroger les logiques des quêtes thérapeutiques selon la situation de résidence dans le vaste monde de la globalisation : émigré au Nord, ou sédentaire au Sud. Petit à petit, se dessinerait un assemblage de catégories qui traduirait les pratiques d’arbitrage des systèmes thérapeutiques et de destinations de soins dans une société de voyageurs.

50Mais il y a fort à parier qu’en l’absence de soins biomédicaux convenables, les malades "du Sud"  cherchent en priorité des hôpitaux pourvus de plateaux techniques et de professionnels spécialisés. En ce sens, il est des régions du monde où les mobilités thérapeutiques seront sans doute toujours, avant tout, des mobilités biomédicales.

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Bibliographie

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Notes

1  Ce second ensemble de données ethnographiques, son traitement et sa valorisation, ont été rendus possibles grâce à la bourse Eugène Fleischmann, obtenue en juin 2011. Je remercie ici la Société d’Ethnologie de Nanterre.

2  Par exemple, lorsqu’un malade qui est parti se soigner à l’étranger indique d’autres personnes qu’il a rencontrées sur place, ou d’autres malades de son entourage qui sont sur le point de partir ou qui le souhaitent mais n’y parviennent pas.

3  Reflux collectifs en provenance de Zanzibar au milieu des années 1960 sous le régime de Karume ; et en provenance de Madagascar au milieu des années 1970 suite aux événements de Majunga.

4  Le colonel Azali, président élu de 2002 à 2006, a ainsi obtenu une bourse à la fin des années 1970 pour partir au Maroc, à l’Académie Royale militaire.

5  En 1994, il y avait environ 700 étudiants en Egypte. Ils étaient environ 600 en 1990 en Arabie Saoudite (Chanfi Ahmeh, 1999 : 201). En septembre 2011, le nombre de visas étudiants accordés pour le Sénégal est de 158 (Ministère des Affaires Etrangères, Union des Comores). Les trois autres destinations sont celles évoquées par un personnel du Ministère des Affaires Etrangères de l’Union des Comores (octobre, 2011).

6  A savoir, – 15 364 : estimation réalisée à partir des données du recensement de 2003 exposées dans le rapport de S. Hachim (2007) et selon lesquelles il y a eu 13 565 entrants étrangers et 28 929 sortants entre 1998 et 2003 aux Comores.

7  A l’aéroport Hahaya à Moroni, sur la période 2004-2007, le taux de fret débarqué (moyenne annuelle de 1026 tonnes) est dix fois supérieur au taux embarqué (126 tonnes) – pour indication à La Réunion ce taux est environ deux fois et demi supérieur. Quant aux transferts monétaires, ils sont estimés chaque année à environ 44 millions d’euros (22 Milliards de FC) soit un montant supérieur à la totalité du budget théorique de l’Etat – ce qui ne prend pas en compte la quantité d’argent en espèces transportée par les migrants lorsqu’ils rentrent pour les vacances (Sakoyan, 2010).

8  Le recours thérapeutique transfrontalier est motivé par 1) la disponibilité du service recherché, 2) son accessibilité économique, 3) son caractère familier, par exemple au niveau langagier, 4) la qualité perçue du service proposé.  

9  L’emploi de globalisation est motivé par des raisons qui ont été exposées en introduction du numéro 3 d’Anthropologie & Santé (Sakoyan, Musso, Mulot, 2011).

10  Communication personnelle.  

11  Madagascar, avec l’Indochine et les colonies de Pondichéry ont été des lieux précurseurs de formation des médecins « indigènes », au détriment des colonies africaines assignées à une discrimination raciale (Bado, 1996 : 184 et 215). En outre en 1899 Antoine Lasnet créait à Madagascar le premier service de l’Assistante Médicale Indigène qui allait servir d’exemple aux autres responsables de santé d’Afrique et d’Asie (Aubry et Rakotobe, 2000).

12  Mayotte, Archives de Pédiatrie.

13  Le système de radar de plus en plus sophistiqué oblige les passeurs à emprunter des voies maritimes de plus en plus aléatoires. Depuis l’instauration du visa en 1995, il y aurait environ dix-mille victimes dans le petit bras de mer entre Anjouan et Mayotte. Un collectif des indigné-e-s  de Mayotte a vu le jour et le site MOM relaie l’information régulièrement l’information : http://www.migrantsoutremer.org/

14  De 429 à 1310 voyageurs par an. Mais il faut préciser d’une part que ce taux comprend aussi les accompagnants des malades, et d’autre part que le motif médical peut être invoqué dans le seul but d’un traitement plus rapide du dossier. Enfin, c’est le motif « visite » qui reste le plus représenté (les items sont au nombre de quatre : « immigrant » – c’est-à-dire de travail ; « étudiant » ; « visite » ; « soins »).

15  Nombre de visas médicaux accordés : 2009 : 0 ; 2010 : 1 ; 2011 : 7.

16  Leur voyage s’organise sur la base des conseils d’un indien Khoja de Moroni, fils de l’ancien feu consul. C’est lui qui se charge d’adresser leurs demandes de visas touristiques auprès de l’Ambassade indienne à Madagascar. Plus largement, cet homme anime un réseau de circulations variées de l’Inde vers les Comores, et rend possible par exemple l’acheminement de médicaments et de consommables pour certaines cliniques privées, avec des coûts largement inférieurs que ceux pratiqués localement.   

17  Indice de développement humain.

18  Analyse d’un médecin français exerçant en cabinet privé à Dar Es Salaam depuis plus de dix ans, novembre 2011.

19  De plus de trente rangs en 2005 et 2006. Ensuite, alors que la Tanzanie a progressé, (du 164ème au 152ème), les Comores ont reculé (du 132ème au 163ème) ainsi que l’indiquent les rapports du PNUD jusqu’au dernier Rapport Mondial sur le Développement Humain de 2011.

20  Présents bien avant la colonisation britannique, les « Asians » comme on les nomme aujourd’hui, ont d’abord été représentés par des figures commerçantes originaires du nord-ouest du sous-continent. La région du Gujarât ainsi que deux communautés religieuses, les Jaïns et les Ismaéliens, se sont alors distinguées. C’est depuis les comptoirs britanniques qu’est arrivé, par la suite, le plus grand nombre d’Indiens. La communauté des « Asians » est vue comme un atout économique par l’axe économique qu’elle supporte avec l’Inde, mais c’est aussi ce lien avec l’ancienne mère-patrie qui nourrit la méfiance de l’Etat tanzanien à l’égard de ses citoyens d’origine indienne. S’ils ont acquis un pouvoir économique, ils n’ont jamais pénétré l’arène politique (Mesaki et Bapumia 2010 ; Nowik, 2010).

21  Coordinatrice de la mission Médecins du Monde basée à Dar-Es-Salaam, novembre 2011.

22  Je remercie ici Sonia Languille pour les échanges écrits que nous avions eus.

23  La catégorie de chronicité n’est, par exemple, pas encore bien connue et acceptée  dans une population qui est dès lors plus susceptible de cumuler des recours thérapeutiques à l’infini.

24  Le terme de « bio-légitimité » introduit en anthropologie de la santé par D. Fassin (2004) en écho à la notion foucaldienne de « bio-pouvoir », renvoie à un processus par lequel le corps, parce qu’il est souffrant, acquiert une légitimité d’existence. Ici, il s’agit de penser plus précisément la légitimité de recours aux soins à l’étranger, avec tout ce que cela suppose de mobilisation financière dans l’entourage proche.

25  « Je-reste » et « Je-viens » sont les expressions émiques consacrées pour désigner la catégorie des Comoriens sédentaires versus celle des émigrés en France. Forgé dans le cadre relationnel entre Ngazidja (Grande-Comore) et la France, leur usage ne s’est pas vraiment généralisé à d’autres axes migratoires.

26  Le terrain des migrations thérapeutiques a conduit à cumuler plusieurs niveaux d’utilisation de la sociologie du care. Un premier pour penser la relation qui peut unir le chercheur à ses interlocuteurs ; un deuxième pour décrire les pratiques profanes et professionnelles ainsi que les dilemmes éthiques autour de l’enfant ; un troisième pour proposer une lecture du traitement différencié des personnes en fonction de leur statut dans le contexte colonial et contemporain de l’archipel des Comores. Tantôt il peut être utile de penser le couple cure/care de manière différenciée comme le fait l’anthropologie de la santé, tantôt il peut être utile de concevoir le cure, c’est-à-dire, l’accès aux soins biomédicaux, comme une composante  d’une éthique du care plus large ainsi que nous y invite la sociologie du care.

27  Entendues au sens de Strauss (1992) dans la mesure où les enjeux qui se posent ici sont ceux de la direction de trajectoire d’un malade pris en charge dans des infrastructures de soins inconnues, à l’étranger.

28  En octobre 2005, le ministre de l’Intérieur avait adressé au Préfet de Mayotte une lettre fixant comme objectif le chiffre de 12 000 pour l’année 2006 (Carayol, 2007) ; dans les faits, elles s’élevèrent à 16 246 et, depuis lors, ne cessèrent plus d’augmenter : 19 979 en 2009 ; 26 405 en 2010, dont 6 400 mineurs.

29  Certains d’entre eux, partis pour des études, sont en situation irrégulière et maintiennent leur présence sur le territoire en payant des passe-droits aux officiers de police ou, pour les plus débrouillards, en ayant obtenu des papiers d’identité tanzaniens.

30  L’aidant n’est pas nécessairement un compatriote : des figures de taximen dont les noms et coordonnées circulent aux Comores et à Dar Es Salaam participent aux réseaux de care et ont, pour certains, développé une clientèle - de malades, commerçants et personnalités politiques - exclusivement comorienne.

31  Il est possible que cette activité se pérennise et que le malade-circulant devienne un petit commerçant en réalisant d’autres petits voyages, mais l’inverse est aussi possible. Les femmes de Grande-Comore s’illustrent dans cette activité de petit commerce avec la rive swahili.

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Table des illustrations

Légende L’archipel des Comores : situation géographique et frontière politique (M. Coulon, J. Sakoyan)
URL http://anthropologiesante.revues.org/docannexe/image/1035/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 180k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Juliette Sakoyan, « Les mobilités thérapeutiques », Anthropologie & Santé [En ligne], 5 | 2012, mis en ligne le 28 novembre 2012, consulté le 26 juillet 2014. URL : http://anthropologiesante.revues.org/1035 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.1035

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Auteur

Juliette Sakoyan

Post-doctorante ANR, DySOLA/Université de Rouen, Membre Correspondant du Centre Norbert Elias/EHESS. j.sakoyan@gmail.com

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