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Transformations et perspectives de l’anthropologie de la santé : un regard épistémologique

An epistemological look on the transformations and perspectives of anthropology of health
Anne Marie Moulin

Résumés

Commentant les nouveaux objets et les perspectives de l’anthropologie de la santé, l’auteur souligne que cette appellation, à la fois plus large que l’anthropologie médicale et décentrée par rapport à elle, témoigne d’une nouvelle conjoncture. Cette conjoncture est marquée par l’importance grandissante donnée au droit à la santé dans toute l’acception du terme, impliquant des composantes socioculturelles variables d’une région à l’autre. L’auteur développe les conséquences d’une telle orientation sur la perception de la vérité en biomédecine et le statut comparé des différentes médecines.

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Notes de la rédaction

En septembre 2009, les Assises de l’anthropologie de la santé organisées par Amades à Toulouse ont consacré une journée aux « conditions du développement de l’anthropologie de la santé aujourd’hui ». Il a été pris acte d’un essor considérable des recherches dans le domaine et du recrutement de nouveaux publics pour la littérature disponible. Une épistémologue s’interroge ici sur ce que révèle l’adoption d’une nouvelle terminologie en apparence anodine et sur les causes et les conséquences d’une nouvelle façon d’exercer et peut-être de concevoir l’anthropologie.

Texte intégral

Le contexte historique. Une anthropologie ancrée dans le droit universel à la santé

  • 1  « Santé et mobilités au Nord et au Sud : circulation des acteurs, évolution des pratiques », Toulo (...)
  • 2  Sur les différences entre ces intitulés, voir Sylvie Fainzang, 2000.

1Des changements dont témoignent les travaux des anthropologues médicaux présentés lors du dernier colloque d’Amades1, donnent toute sa pertinence au choix de l’intitulé « anthropologie de la santé », de préférence aux appellations plus habituelles d’anthropologie médicale ou d’anthropologie de la maladie2. Ce choix renvoie à un horizon plus large que la maladie et le médical et ancre sa légitimité dans la reconnaissance du droit universel à la santé. Pour l’anthropologie, habituée à travailler sur la diversité et la complexité des cultures, cette orientation a un effet stimulant, rassembleur et structurant.

2Un mot sur le droit à la santé, de nouvelle et ancienne venue. Au siècle dernier, il est apparu progressivement comme un droit imprescriptible de l’humanité et des populations. Cette longue évolution a été scellée par sa définition officielle, lors de la création de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1947, dans l’exultation d’une paix retrouvée. Ce droit est un droit de l’homme dit de « deuxième génération » par rapport aux droits énoncés au siècle des Lumières. Il a progressivement été inscrit dans la plupart des constitutions. A la différence des précédents, il s’agit d’un « droit-pouvoir » ou encore d’un « droit-créance », étroitement lié à des conditions concrètes de réalisation, c’est-à-dire à une offre de soins matérialisée dans un système de santé. Les systèmes de santé représentent une gamme étendue de dispositifs, placés le plus souvent sous la tutelle des états modernes qui ont assumé parmi leurs tâches la garantie de la santé publique.

3Le schéma idéal impliquait l’ouverture des droits aux soins à toutes les catégories de la population vivant sur un territoire donné. Quant aux charges du système, inévitablement croissantes, on espérait qu’elles diminueraient avec l’éradication des grandes endémies et l’extinction progressive des maladies infectieuses, grâce à l’essor des soins primaires dont la Conférence d’Alma Ata en 1978 avait souligné la priorité. La santé a également constitué un des axes prioritaires de l’aide humanitaire, en raison même des attributs indiscutables du droit afférent. Il est significatif qu’une bonne partie des ONG, qu’elles soient urgentistes ou consacrées au développement, affichent des objectifs sanitaires. Le droit à la santé a donc pris une place indiscutée dans le paysage politique et juridique. Dans mon expérience de consultation pour les demandeurs d’asile, il y a vingt ans, il avait même éclipsé le droit au travail, qui paraît pourtant aussi fondamental. De ce droit à la santé proclamé haut et fort, il reste aujourd’hui quelque chose en France : l’embarras persistant — mais pour combien de temps encore ? — à expulser des malades atteints d’une affection mortelle, non curable dans leur propre pays. Cependant, l’argument ne revêt plus aujourd’hui la même force. Le renvoi dans leur pays d’origine des migrants souffrant de certaines affections tend à être justifié par l’argument que les soins et les traitements y auraient acquis une réalité, sinon une accessibilité.

4À la fin des années 1980, avec le déchaînement de l’épidémie de sida, le discours politique a placé la réduction des inégalités de santé parmi les priorités, en liant fortement santé et droits de l’homme, (Mann, 1996 ; 1997), Aujourd’hui, d’autres types d’intervention comme les réponses aux catastrophes ou aux « maladies émergentes » dans un monde global peuvent passer au premier plan (Rottenburg, 2009, p XVI). L’anthropologie de la santé qui s’est développée ces dernières années dans un environnement idéologique donné doit faire face à l’évidence : il n’y a pas d’acquis historiques définitifs. Le droit à la santé est susceptible de relectures. La justification par le droit à la santé de l’importance et de la valorisation positive d’une anthropologie attachée à l’objet santé pourrait peut-être à terme s’en trouver affaiblie.

5Ce ne sont pas là simples propos de militante du droit d’asile, mais constat d’une transformation générale de la donne sociale, politique, économique, qui s’impose à l’anthropologie d’aujourd’hui. L’avenir du droit à la santé comme il avait été défini est incertain et son extension problématique. Une évolution se dessine dans beaucoup de pays, vers l’abandon à mots couverts de l’État-Providence et de la couverture universelle par une Sécurité sociale débordée voire jugée anachronique. Ceci ne concerne pas seulement la France mais plus largement l’Europe, et aussi les pays du Sud. En Égypte, où j’ai récemment travaillé, une personne sur deux ne dispose pas d’assurance maladie, et les projets de micro-assurance santé, qui faisaient figure d’alternative, n’ont pour le moment guère de chance d’aboutir, tant les compagnies, prêtes à souscrire à des micro-assurances contre le risque de décès, répugnent à s’aventurer dans la couverture de celui de maladie. Il s’agit pour elles d’un risque actuariel indéterminé mais inquiétant, en raison du coût croissant des diagnostics et des traitements. Le désengagement de l’État et sa délégation aux compagnies d’assurance démasquent ainsi un marché dominé par une loi d’airain économique, avec un fossé qui se creuse entre pauvres et riches, aggravé par la cherté croissante des produits sanitaires.

  • 3  Bibliographie considérable ! Voir entre autres, J. Benoist, A. Desclaux (éd.), 1996. Anthropologie (...)

6Avec le “retour des épidémies”, parmi lesquelles le sida appelé à juste titre « réformateur » (Gruénais, 2001) de la société3, les débats autour du droit à la santé et du contenu à donner à cette dernière constituent le contexte social et politique où s’inscrit l’anthropologie qui, ces dernières années, s’est taillé une place incontestable à l’intersection de l’anthropologie générale et de l’épidémiologie, et plus largement au sein des sciences de la santé.

L’anthropologie « en actes » ou le positionnement actuel de l’anthropologie de la santé dans les sciences biomédicales

7L’anthropologie de la santé a trouvé là une place à la mesure d’une science de l’homme à part entière. Les sciences biologiques lui ont concédé cette place, pour plusieurs raisons. D’une part, les sciences biomédicales sont confrontées au besoin d’amélioration et d’évaluation concrète des réalisations des systèmes de santé et des programmes humanitaires. L’anthropologie promet une étude fine et détaillée des pratiques de santé et des représentations des acteurs impliqués, qui s’avère indispensable, au vu des exigences d’évaluation des décideurs et des bailleurs de fonds. La communication avec le public et entre les groupes professionnels exige également une meilleure appréciation des connaissances, des motivations et des aspirations des uns et des autres. Les politiques de santé publique se réfèrent couramment au besoin d’information des citoyens, invoqué au même titre que le « besoin de santé » (Déclaude, 2009). Il correspondrait à une moderne aspiration des individus à une autonomie véritable, mais l’information pertinente reste malaisée à cerner dans son contenu et les modalités de sa diffusion.

  • 4  Commission on Social Determinants of Health, 2008. Closing the Gap a in a Generation : Health Equi (...)

8D’autre part, les sciences médicales ont de plus en plus admis la complexité fondamentale de l’objet santé, débordant toute définition étroitement organique. Après avoir longtemps tergiversé, l’OMS a produit en 2008 un long rapport sur les déterminants sociaux de la santé (et non de la maladie seulement), qui revient à énumérer, sans les hiérarchiser nettement, les nombreux facteurs qui interviennent et doivent être pris en considération4.

9L’anthropologie se présente comme un éclairage minutieux et une dissection du détail, irremplaçable par la précision et le souci d’éviter les biais liés à l’observation. Un exemple : l’obésité, présentée actuellement comme un problème mondial de santé publique (« une épidémie d’obésité ! », assène l’OMS). Les travaux sur l’obésité, définie suivant des mesures poids-taille (ne tenant pas compte des normes culturelles qui varient énormément d’une aire à l’autre), dans les pays en voie de développement, se bornent souvent à incriminer l’imitation des mœurs de l’Occident avec l’adoption de certains aliments hypercaloriques (fast food, etc.). Une véritable analyse socio-anthropologique repèrerait pourtant en amont bien d’autres composantes des comportements incriminés, comme l’abandon du repas familial, l’activité hors les murs des femmes essayant de gagner leur vie et cessant donc de préparer la nourriture, la publicité agressive des compagnies d’agroalimentaire inondant le Tiers-Monde de leurs produits prestigieux distribués par toutes les épiceries de quartier, etc. L’accent mis sur les facteurs socioculturels de la santé revient à analyser et incriminer toujours davantage la responsabilité des sociétés et des individus dans l’éclosion des pathologies. Cette assignation globale des responsabilités ne saurait dispenser d’une exploration des capacités réelles de choix des sujets (Moulin, 2010), qui dépasse les méthodes de l’épidémiologie classique.

10L’intervention de l’anthropologie de la santé s’avère donc cruciale pour nombre d’études épidémiologiques dont elle approfondit la portée. Pour illustrer son impact à l’usage des décideurs, on peut avoir recours à une comparaison avec la démarche clinique. Au 20ème siècle (avant l’ordinateur et la recherche informatisée), l’enseignement médical prisait fort la découverte à l’examen d’un signe unique dit pathognomonique, qui, à lui seul, permettait l’établissement d’un diagnostic. Par exemple, le signe dit de Koplik (des taches blanches sur la gencive d’un enfant fébrile) annonçait la rougeole avant l’apparition de l’éruption caractéristique. Participant à une enquête, l’anthropologue peut semblablement repérer un élément qui fournit une clé de la situation. Par exemple, une ONG s’interroge sur les troubles de la lactation chez les femmes afghanes : plus de la moitié des mères viennent quêter des substituts au lait maternel. Ce pourcentage tranche avec les habitudes des pays du Sud où les femmes allaitent quasiment sans exception, parfois même en dépit d’une malnutrition chronique. L’enquête anthropologique (Bizouerne, 2010) restitue les conditions de la mise en place de l’allaitement chez des jeunes mères peu informées, dans un contexte familial autoritaire, où l’allaitement qui n’est pas si naturel que cela tourne aisément au cauchemar, avec un enfant insatisfait, hurlant devant la mère désemparée. L’allaitement demande une technique minimale et une sérénité qui n’est pas toujours au rendez-vous. Le père se précipite donc pour obtenir les précieuses boîtes de lait. Des myriades d’exemples pourraient être citées, de recherches précieuses pour comprendre ou prévenir les échecs de programmes strictement définis en termes scientifiques et techniques, en conformité avec les connaissances du moment, mais qui ne tiennent pas compte des représentations et des comportements des intéressés — sauf pour les contrer.

11Inévitable rançon de cette reconnaissance officielle, l’insertion de l’anthropologie de la santé dans des recherches de santé publique qui exigent des résultats prompts et ciblés, comporte des contraintes qui peuvent, malgré les négociations préalables, limiter la richesse de l’exploration. L’anthropologie est une longue patience, un regard attentif à des aspects socioculturels qui risquent d’être repérés et évalués à la va-vite. Pour se faire accepter ou simplement plus aisément se faire entendre, l’anthropologie de la santé a elle-même diligenté des enquêtes quantitatives qui ont produit les indicateurs numériques dont sont friands les experts en santé publique. Il n’empêche qu’elle demeure attachée au privilège du qualitatif et à l’exigence d’une appréciation critique et raisonnée des études à base statistique.

12Il reste encore à traduire ces résultats, soigneusement pesés et interprétés, en termes de communication et d’éducation à destination des personnes. C’est tout l’enjeu du moment de la restitution, un moment dont une fois sa nécessité reconnue, il reste à faire l’ethnographie. La « restitution » du résultat des recherches aux ayants droit, c’est-à-dire les groupes sociaux concernés, est maintenant admise comme un devoir du chercheur, inscrit dans sa déontologie (Vidal, 2010). Cette restitution revient parfois à restituer un savoir qui est de l’ordre du « déjà su », comme l’a très bien montré Jean-Pierre Olivier de Sardan lors des Assises de l’Anthropologie de la Santé, mais un su que l’on n’a pas nécessairement envie de savoir. Olivier de Sardan a fait allusion au fait « que tout le monde sait mais ne veut pas en parler ». La restitution des résultats peut donc catalyser l’émergence de connaissances près d’éclore ou encore enfouies dans le subconscient. Tout le monde, par exemple, a une idée des dysfonctionnements de la médecine hospitalière au quotidien (Jaffré & Olivier de Sardan, 2003), mais préfère se taire. Toutefois, la restitution n’est jamais qu’une étape qui ne suffit pas à modifier magiquement les pratiques, de même que les recommandations, devenues partie intégrante et quasi rituelle de tout rapport, ne suffisent pas à changer la donne.

13Au cours des dernières années, et la recherche autour du sida a joué à cet égard un rôle de modèle, l’anthropologie de la santé s’est ainsi imposée comme partenaire des sciences biomédicales, elle a aussi élargi son horizon à de nouveaux objets.

Nouveaux objets de l’anthropologie de la santé

  • 5  Voir par exemple Laboratory Life de Bruno Latour et Steve Woolgar, paru en 1979.

14L’anthropologie du proche a pris ses marques aux côtés de celle du lointain et de l’exotique. L’anthropologie de la santé a retenu la leçon de l’anthropologie des sciences, qui a investi le « grand œuvre » de la science par le biais d’une observation des pratiques ordinaires, prosaïques par rapport au travail scientifique proprement dit5 : c’est ainsi que l’étude anthropologique d’un laboratoire pouvait commencer par la description du lavage de la verrerie et de la vie du « labo » livré au ménage avant l’arrivée des chercheurs (Moulin, 1982).

  • 6  Cf. toute la série des monographies Regards sur l’hôpital Broussais, Regards sur l’hôpital Boucica (...)

15À cette école, l’anthropologie de la santé s’est mise à fréquenter d’autres scènes que les forêts ou les banlieues du Tiers-Monde : l’hôpital (Véga, 2000), la consultation de PMI (Farnarier, 2009), les comités d’éthique (Memmi, 1996), et même les haut-lieux de la recherche comme l’Institut Pasteur (Perrey et De Thé, 2009.). Elle a été aussi entraînée dans le mouvement d’enquête sur la mémoire vive des personnels d’institutions en déshérence ou en transformation. La patrimonialisation est à l’ordre du jour. Les anthropologues ont été sollicités pour recueillir l’héritage mémoriel des hôpitaux, par exemple, à Paris, au moment de la grande opération de fermeture de quatre établissements chargés d’histoire6, remplacés par le nouvel Hôpital Européen Georges Pompidou. L’entreprise a permis de recueillir in situ la parole des employés (et aussi des malades). Elle a exhumé des conflits entre groupes professionnels, et le recueil des données a fait craindre l’affleurement possible de vieux secrets ensevelis dans les archives, qui rappelleraient au public certaines « affaires » qui ont déstabilisé l’establishment médical (Moulin & Contrepois, 2000).

16Les anthropologues se sont intéressés à toutes les catégories de soignants (ailleurs l’anthropologie investissait aussi des lieux inédits comme l’abattoir (Vialles, 1987), les usines agro-alimentaires (Porcher & Tribondeau, 2008). Ils ont observé la nuit les équipes chargées des prélèvements d’organes, et décrit les angoisses du personnel affecté à un travail ingrat, pourtant indispensable à la prestigieuse chirurgie de la transplantation (Pouchelle, 1995, 2003).

17Dans la technique médicale la plus sophistiquée, et selon une approche qui lui est propre, l’anthropologue saisit le rituel. Il perçoit aussi les émotions, le mal-être engendré par le progrès, la difficulté du personnel à s’adapter à des gestes et des normes nouvelles qui bouleversent ses habitudes. Par exemple, dans l’application de l’asepsie, si le dogme de la traque du microbe semble en apparence intangible, beaucoup de choses ont changé depuis les travaux de Lister et de Pasteur : « Si j’avais l’honneur d’être chirurgien, je n’utiliserais que de l’eau bouillie… », avertissait Pasteur. Les nouveaux produits utilisés pour le lavage des mains avant l’intervention impliquent d’autres attitudes, d’autres gestes, d’autres précautions, d’autres tempos : attendre pour laisser sécher, enfiler des doubles gants, etc. Enquêtant sur l’origine des infections hospitalières dont la fréquence est préoccupante, l’anthropologue enregistre les hésitations du personnel entre une crainte obsessionnelle des germes et un laxisme dangereux, né d’une familiarité quotidienne avec le monde des microbes (Amiel, 2005).

18Comme l’anthropologie des sciences, l’anthropologie de la santé a ainsi débouché sur d’autres découvertes que celle des représentations subjectives des acteurs. En explorant l’évolution des pratiques de santé, elle a touché à la fabrication même de la science et fourni des éléments pour une critique du jugement scientifique (Perrey & De Thé, 2009). De ce point de vue, il est probable que l’observation de nouvelles pratiques — telles qu’imagerie, tests génétiques (Beaudevin, 2010) —, objets de travaux en cours, sera très fructueuse. En raison de son agnosticisme scientifique et de son indifférence relative aux célébrations et à l’hagiographie des grands hommes, l’anthropologie a interrogé finalement, par un détour, l’histoire de la médecine. Peu enclins à écouter exclusivement les sirènes du progrès, les anthropologues de la santé se montrent logiquement sensibles et attentifs aux ambiguïtés et rebroussements de l’Histoire, bref aux enjeux, épistémologiques par excellence, de la nature et des critères de la vérité ou plutôt des vérités médicales.

19L’anthropologie analyse de nombreux changements affectant des choix nosologiques, diagnostiques ou thérapeutiques, qui avaient semblé par le passé définitifs et gravés dans le granit de la science. Pas de meilleur exemple à cet égard que l’évolution du don d’organes, lié en apparence exclusivement aux progrès des sciences biomédicales comme la génétique, la biologie moléculaire et l’immunologie. L’anthropologie comparée du don d’organe a montré comment, sur un fond de consensus scientifique apparent, les modalités de la mise en œuvre de la greffe d’organe dans les différents pays reflétaient la culture locale, les conceptions du vivant et du mort, de la solidarité entre les individus, de l’au-delà, etc. (Moulin, 1995).

20Le don est un phénomène social « total » jadis bien étudié par Marcel Mauss. Le sociologue Richard Tittmuss, dans The Gift Relationship, paru en 1970, a fait de l’organisation du système de la transfusion (statut et type de don) un révélateur des grands choix de société, en s’appuyant sur une comparaison entre le Royaume-Uni, les États-Unis, l’Allemagne et la France. La palette des options en matière de transfusion et de transplantation semblait renvoyer à des différences irréductibles entre les cultures. En France, par exemple, la préférence donnée à l’option du prélèvement sur le cadavre sur le donneur vivant apparaissait définitivement enracinée (Gabolde & Moulin, 2002). Les arguments pour conforter ce choix étaient puisés à la fois dans la répugnance de la culture locale au prélèvement sur le vivant et dans la science épidémiologique : les courbes de survie des greffés en fonction de l’origine du transplant ne montraient en effet pas d’écart en faveur du donneur vivant.

21Le scientifique et le culturel sont donc plus profondément intriqués qu’on ne le croit ordinairement. Et leur commune histoire est sujette à des revirements dans lesquels ils sont tous deux partie prenante. En fait, tout change, panta rei, tout s’écoule comme disait Héraclite. Flux permanent des mots et des choses. Comme la conjoncture idéologique (globale ?) a évolué, des arguments qui semblaient absolus sont devenus conditionnels. En France, le don “vivant”, devenu un temps proportion négligeable, est remonté autour de l’an 2000 à 5 %. En 2010, la situation apparaît totalement différente de celle des années 1980. Changement de génération, changement de mentalités, mais aussi changements dans la science, changement global enfin. Actuellement dans la plupart des pays industrialisés, les efforts des pouvoirs publics et des autorités scientifiques convergent pour remettre en valeur le don vivant, en tirant partie de certains progrès techniques, et au prix d’un renouvellement des arguments scientifiques. L’immunologiste canadien Ronald Guttmann a bien montré que les courbes de survie évaluées en fonction des choix thérapeutiques peuvent être conçues et paramétrées différemment, en fonction des hypothèses que l’on cherche à valider. Les courbes de survie ont ainsi été repensées et recalibrées, et ont permis des réponses différentes à des questions posées autrement (Guttmann, 1995). En France, la loi de bioéthique de 2004 a élargi le cercle potentiel des donneurs vivants à la famille proche et aux conjoints et concubins (Sasportes & Carvais, 2000 ; Moulin, 2009). On assiste actuellement à nouveaux frais à une promotion stridente du donneur vivant pour répondre à une “pénurie d’organes”.

22Les anthropologues sont aujourd’hui invités à participer à une campagne de propagande en faveur du don d’organes, et à scruter les résistances pour les faire disparaître. C’est oublier que la pénurie d’organes invoquée est une construction issue d’une interprétation particulière de la situation pathologique. Il est inexact de présenter au public la greffe d’organes comme la seule solution face à des pathologies mortelles. Il existe d’autres choix comme la prévention des hépatites et des cirrhoses, mais il est vrai qu’ils ne se situent pas au même stade d’évolution de la maladie.

23Si l’on voit bien ce qui a changé dans la science (techniques de partage du foie, traitements immunosuppresseurs plus efficaces et moins toxiques), il faut aussi repérer ce qui a changé dans la culture. L’anthropologie montre que, jadis considéré comme une preuve active de la solidarité de la communauté, voire de l’échange entre les vivants et les morts, le don tend à devenir, à l’américaine, un geste prestigieux, individuel, valorisé psychologiquement, dans le cadre d’une morale plus familiale et interpersonnelle que sociale. L’engouement actuel pour la généalogie va dans ce sens (Musset, 1998). L’aspect budgétaire joue également (le donneur vivant coûte moins cher que l’organisation de prélèvements sur le cadavre) mais il n’a pu emporter la conviction qu’à la faveur d’une conversion concomitante à une certaine disponibilité du corps. Simultanément en effet, dans d’autres contextes, le corps a été reconnu et admis comme profondément et légitimement modifiable (transsexualité, corrections et embellissements divers), en fonction d’un projet individuel. En Afrique du Sud, le libre choix de l’appartenance à un sexe a pu être présenté comme une conséquence logique du refus d’un déterminisme biologique qui avait enfermé les communautés noire et indienne dans leur couleur de peau (Klein, 2009).

Redécouvrir l’histoire de la médecine avec l’anthropologie de la santé

24À quelles conditions la ou les médecines formulent-elles un diagnostic et un traitement pertinent ? En d’autres termes, quels changements et quelles permanences observe-t-on dans les conduites médicales ? A-t-on affaire à une suite de révolutions scientifiques ou à une continuité profonde ? Quelles croyances étoffent ou contredisent l’adhésion aux dogmes scientifiques du moment ? L’anthropologie de la santé fournit un éclairage original sur l’histoire des sciences médicales. Elle suggère l’existence de multiples conversions mentales qui passent souvent inaperçues, à la faveur de l’adhésion enthousiaste à la dernière théorie. C’est l’anthropologie qui instruit la plasticité des croyances et des mentalités et révèle une source d’instabilité des édifices théoriques de la science.

25Au cours des siècles derniers, la médecine a semblé s’éloigner du modèle hippocratico-avicennien et se détourner de la considération de l’individu pour embrasser des ensembles. Elle a élaboré des schèmes de traitements applicables à des populations et susceptibles de collecte et d’évaluations quantitatives. L’hôpital, ouvert depuis près d’un siècle à toutes les classes sociales, a dépouillé ou cru dépouiller le malade de toutes ses particularités, en le soumettant à un régime commun égalitaire. Comme en prison, d’une certaine façon, le malade se dessaisit à l’entrée de ses bijoux et de ses effets personnels pour revêtir la blouse anonyme du patient. Il s’aligne souvent (mais désormais après enregistrement de son consentement) dans une cohorte où s’effectuent les essais cliniques prescrits par la « evidence–based medicine », tant célébrés pour leur rôle dans l’édification du savoir. La comparaison doit permettre d’établir la supériorité du choix d’un régime ou d’une stratégie thérapeutique. En révélant l’hétérogénéité du groupe considéré, l’anthropologie complique considérablement la tâche des épidémiologistes. En même temps, l’anthropologie s’intéresse au phénomène constitué par le retentissement sur les individus de leur participation répétée aux essais : ils finissent, surtout dans les pays du sud, par acquérir une personnalité de groupe, une « citoyenneté thérapeutique » (Nguyen, 2010).

  • 7 Max Planck Research Magazine, 2010, 1, p. 10.

26Le mouvement d’intégration des individus dans les groupes d’intérêts est en même temps sujet à inflexions et variations, dont l’anthropologie commente les prémices. Ainsi, un symposium s’intitulant First World Health Summit s’est tenu à Berlin en octobre 20097. Il a célébré l’avènement d’une médecine à la fois plus précise et plus personnalisée. On peut d’ores et déjà discerner l’évolution, possible et souhaitée, vers des traitements taillés sur mesure en fonction de tests permettant d’explorer la personnalité biologique du malade et peut-être aussi d’une approche globale. L’anthropologie discerne à cet égard une attente des patients, patente en matière de vaccination et, à un moindre degré, de thérapeutique.

27Cependant, on peut aussi prévoir une évolution vers une médecine comportant des services à prestations variables, suivant le niveau d’assurance des individus. Dans un avenir proche, il est possible que le malade se voie proposer des schémas divers de traitements plus ou moins onéreux, ce qui suppose qu’il ait les moyens d’évaluer la qualité des différents choix. On peut aussi imaginer les conséquences d’une responsabilisation cohérente du malade, par exemple l’apparition de sanctions à l’égard de ceux qui ont refusé d’honorer les commandements de l’hygiène et de respecter des interdits (le « malade indocile » d’autrefois).

28L’anthropologie de la santé adopte donc des postures multiples : exploratoire, analytique, prescriptive, diagnostique et prédictive. Elle participe à des titres divers à une veille sanitaire, comme celle qui est maintenant instituée dans nombre d’affections et de maladies, émergentes ou non.

Contribution de l’anthropologie de la santé à un relativisme épistémologique en médecine

29L’anthropologie de la santé instaure donc un regard différent sur l’histoire de la médecine comme sur le statut de la biomédecine qui est en fait loin de représenter une entité monolithique. Parce qu’elle étudie la plasticité des croyances, elle rapproche les médecines entre elles. Dans la reconnaissance des changements de cap et revirements dissimulés sous les consensus successifs de la communauté savante git, comme l’a évoqué Christophe Perrey dans son intervention lors des Assises de l’Anthropologie de la Santé, le risque de « dissolution du scientifique ». La mutabilité de la biomédecine érode sa centralité et son privilège et la rapproche des “autres” médecines. Les médecines traditionnelles, jadis spécialités de l’anthropologie, étaient critiquées ou portées aux nues selon les cas pour leur caractère ancien, éprouvé, original, presque “hors-histoire”. Par opposition, la médecine occidentale, critiquée pour certaines de ses péripéties historiques − comme le cautionnement du grand renfermement des marginaux décrit par Michel Foucault dans son Histoire de la folie, ou les expérimentations de la période coloniale ou encore celles plus récentes liées à la quête d’innovations (Richard & Veyret, 1988 ; Shah, 2006) était célébrée pour son attachement à un progrès continuel et cumulatif.

30En fait, ces caractéristiques ne sont plus considérées comme l’apanage exclusif des unes et des autres. L’anthropologie a renouvelé l’éclairage de la médecine occidentale, en la considérant du point de vue de la croyance, au vu du caractère instable de ses vérités au cours de l’Histoire. C’est ainsi que l’efficacité des traitements de la biomédecine apparaît rétrospectivement à la fois réelle et fluctuante.

31Certes les antibiotiques constituèrent une merveilleuse révolution. Des doses infimes de pénicilline guérirent des pneumonies et des septicémies. Aujourd’hui, non seulement un nombre croissant de bactéries sont devenues résistantes, mais de nouveaux antibiotiques sur lesquels on fondait de grands espoirs parce qu’ils offraient un angle d’attaque inédit sur les microorganismes ont sélectionné des bactéries qui ont acquis des mécanismes de résistance (comme de nouvelles voies de métabolisation des médicaments) (Michel-Briand, 2009 ; Dublanchet, 2009). Les changements dans la conduite de l’antibiothérapie (de moins en moins systématique en prévention et plus ciblée dans ses effets) ont suivi l’apparition des résistances et l’extension des infections nosocomiales. Ces déboires étaient nés d’une méconnaissance des ressources du monde microbien qu’on espérait maitriser, et des effets pervers des thérapeutiques utilisées. Il s’est ensuivi un chambardement dans les stratégies médicales, jusqu’à l’intouchable aventure vaccinale (Heller, 2008), qui est maintenant habitée par des doutes sur les choix historiques des stratégies de santé publique.

  • 8  Aline Mercan, « Enjeux sanitaires, environnementaux et sociaux de la mondialisation de la phytothé (...)

32Ces doutes, qui croisent les interrogations de l’anthropologie, encouragent aujourd’hui un certain « relativisme épistémologique », favorable à une nouvelle donne des relations entre les différentes médecines. Au cours du congrès « Santé et Mobilités au nord et au Sud de Toulouse » (2009), il a été beaucoup question d’une plante appartenant au répertoire de la “médecine naturelle”, Cordyceps sinensis8, censée guérir tout ou presque tout. Mais la biomédecine occidentale est aussi entichée de panacées. Elle apparaît sujette à des effets de mode, un phénomène qui jusque là paraissait surtout propre aux médecines alternatives. Nous avons connu la vogue extrême de la ciclosporine, et son application à de très nombreuses pathologies, y compris un temps le sida, avant la phase de désenchantement et de reflux relatifs (Champagne & Marchetti, 1994).

  • 9  La revue Pulsations, organe des hôpitaux universitaires de Genève, permet de suivre cette évolutio (...)

33L’anthropologie a contribué à un rapprochement qui s’est incontestablement opéré entre les différentes médecines ces dernières années. À Genève, la très prudente Faculté de médecine a ouvert ses portes à un enseignement officiel de l’acupuncture, des directives ministérielles ont entamé un processus d’ouverture à des médecines qui ne sont plus qualifiées de douces, ou de parallèles (on sait que les parallèles ne se rencontrent jamais), mais de complémentaires9.

34Ce rapprochement avait été déjà encouragé par l’OMS au moment de la célèbre Conférence d’Alma Ata en 1978. Les gouvernements des pays du Sud avaient alors été pressés de tirer davantage parti de leurs ressources autochtones, comme les plantes locales et les guérisseurs qualifiés de « tradipraticiens ». Orgueil national, souci d’économie, intérêt d’une collaboration entre médecins en nombre insuffisant et guérisseurs rendaient ce choix plausible et souhaitable. Dans la réalité, ce fut un échec pour toutes sortes de raisons dont la concurrence et la répugnance des différentes parties à communiquer librement sur leurs méthodes et résultats. L’anthropologie suggère à nouveau, à propos de programmes qui ont rencontré des difficultés, d’employer les tradipraticiens en les considérant comme des « courtiers » (brokers), selon l’expression de Tamara Giles-Vernick, (Giles-Vernick, à paraître) c’est-à-dire passeurs, traducteurs situés entre les intéressés, les professionnels sur le terrain et les responsables officiels des actions de santé et leurs cibles.

35Le rapprochement de la biomédecine avec les “autres” médecines a aussi des conséquences sur l’éclairage de leurs positions respectives, sur leur alignement sur une base historique et sur leur communauté de thèmes. En premier lieu, on découvre en effet que toutes les médecines connaissent chacune une histoire et n’ont rien de primitif ou de naturel. À titre d’exemple, Seema Alevi (2007) et Guy Attewell (2007) viennent de proposer deux versions de la médecine « unani ». Il s’agit d’un rameau de la médecine arabo-persane, elle-même une des racines de notre médecine dite « cosmopolite », ou encore « occidentale » ou « allopathique ». Elle a été conservée en particulier dans le continent indien par des lignées familiales de hakims détenteurs d’une riche pharmacopée, revendiquée par les musulmans avec une particulière vigueur au début du 20ème siècle. Mais cette médecine qui tendait à être considérée comme traditionnelle (par opposition à la médecine occidentale “moderne”) a été hybridée avec la biomédecine (utilisant le laboratoire) dans les fameux collèges d’Hyderabad et d’Aligarh. Après la Partition, l’Inde a édifié un système multipartite, associant médecine ayurvédique, sidaïque (sud de l’Inde, rien à voir avec le sida), unani et occidentale, chacune avec ses collèges, ses diplômes et ses filières, le système étant éclectiquement utilisable et de fait utilisé par les patients. Ce phénomène de recréation d’une tradition est aussi observable pour la médecine chinoise, mais aussi japonaise, coréenne, vietnamienne… comme autant de contributions à la création ou à la réfection des identités nationales.

36En deuxième lieu, la lecture anthropologique fait apparaître des analogies de structure horizontales (Gestalt) entre les systèmes médicaux : effets transhistoriques produits par des formes similaires.

  • 10  Lahbib Chebbi, La Fêlure, Mémoires d’un cheikh, écrit en arabe en 1967, Tunis, Salammbô, 1985.

37La plupart des médecines font ainsi jouer un grand rôle aux notions d’équilibre, il est vrai compris diversement dans ses déterminants et ses régulations. La doctrine hippocratique s’est beaucoup préoccupée de prévenir ou déjouer les déséquilibres. Au 19ème siècle, la pléthore a été la préoccupation dominante des disciples de François Broussais, et la physiologie bernardienne a développé à son tour l’idée de régulation du milieu intérieur. Plus près de nous, l’approche contemporaine de l’immunité fait une part importante au mode de fonctionnement du système immunitaire, tantôt stimulé, emballé, tantôt affaibli, contredit, défaillant. La littérature l’atteste avec Albert Camus : quand les héros sont fatigués, ils ne résistent plus à la Peste. C’est l’image de la « fêlure » proposée dans le roman du même nom d’un auteur tunisien, Lhabib Chabbi, qui, dans son récit10, assimile l’épidémie de choléra de 1880, à la décadence morale et politique des individus et de la société qui permet aussi la colonisation. La fatigue d’une pandémie qui n’arrive pas, comme l’attaque des nomades se fait attendre dans Le désert des Tartares de Dino Buzzati, peut aussi miner les défenses. La métaphore anthropologique acquiert ainsi une réalité charnelle qui rapproche les différentes médecines, toutes intriguées par la question du déclenchement de la maladie et les bizarreries de la transmission des maladies dites contagieuses. On peut se demander à ce propos si la « fatigue » des préparations successives à la pandémie grippale ne risque pas de miner à la longue les corps et les esprits.

38Le dispositif de lecture anthropologique détecte ainsi similitudes et différences, à la fois synchroniquement entre les médecines et diachroniquement à l’intérieur d’une même tradition. Il existe de nombreux effets de structure transhistoriques et géographiques et des analogies parlantes entre les doctrines médicales. Certains gestes comme la prise du pouls sont présents dans beaucoup de systèmes médicaux, distants dans l’espace et le temps.

39Shigehisa Kuriyama (1999) a montré comment, dans la médecine chinoise, le pouls n’était pas seulement mesuré mais apprécié selon des modalités inconnues des Occidentaux. Pour lui, la signification du pouls dans la médecine chinoise réside avant tout dans ce qu’il révèle, à la palpation, de l’équilibre entre différentes sortes d’énergie circulant dans le corps, selon une grammaire étrangère au médecin occidental. Mais s’il est clair que la prise des pouls renvoie à des pratiques et des systèmes théoriques différents, il existe aussi une matrice commune créant des passerelles. Les textes européens sur le pouls, à la fin du 19ème siècle, remettent sur la trace d’un savoir-faire du pouls, qui a presque disparu aujourd’hui mais qui par le passé trouvait des échos dans d’autres contextes. Le médecin hollandais Johann Schlimmer exerçant à Téhéran, dans sa Terminologie médicale pharmaceutique publiée en 1890, fait état de multiples variantes du pouls, affectant non seulement son rythme et son amplitude mais ses modes, dont la description était compatible avec les observations des hakims persans.

  • 11  Il est probable que l’affection (associée à une abolition des pouls ou une asymétrie des pouls rad (...)

40La prise prolongée du pouls à plusieurs emplacements dans le corps est rarement pratiquée de nos jours, au cours de l’examen ordinaire d’un patient. En 1908, elle avait permis au Japonais Mikito Takayasu de décrire la maladie qui porte son nom, dite encore maladie de la femme sans pouls. Il avait signalé l’apparition d’une asymétrie des pouls des membres supérieurs chez des femmes jeunes présentant des troubles oculaires11. Aujourd’hui nous disposons d’une imagerie sophistiquée pour cartographier les lésions des troncs vasculaires dans cette affection, mais pour détecter prématurément des asymétries des pouls, peut-être faudrait-il réanimer une pratique d’antan. L’anthropologie ne rend pas caduque la notion de progrès, mais amène à réfléchir sur la perte des savoir-faire artisanaux, dont la mobilisation avait permis autrefois des avancées incontestables, et elle vient ici rejoindre l’ethnographie thésaurisant gestes et recettes dans les musées d’arts et traditions populaires.

41L’anthropologie de la santé, celle des textes comme celle des pratiques, suggère donc que la médecine occidentale a plus de choses en commun avec les autres médecines qu’il n’y paraissait jusqu’ici. À ce propos, lors des Assises de l’Anthropologie de la Santé, il a été beaucoup question d’une désaffection des anthropologues pour la pratique intime des langues vernaculaires. Alors qu’il y a quelques années, un(e) anthropologue était souvent amené(e) à créer une grammaire et un vocabulaire de groupes ethniques en danger de disparition, aujourd’hui la pratique des langues locales serait moins commune. De plus, les terrains diversifiés s’additionneraient plus rapidement qu’autrefois, d’une part à cause de la contrainte de la course aux contrats, et aussi à cause d’exigences de visibilité dans la profession et de l’intervention d’agences bailleuses de fonds désirant travailler dans plusieurs pays.

42Si cette tendance se confirme, on peut s’interroger sur les critères d’une recherche authentique et la reformulation des garanties scientifiques. Mais depuis longtemps, l’anthropologie de la santé avait recruté ses desservants sans leur imposer nécessairement des compétences linguistiques, comme si le corps souffrant était une pierre de Rosette pour laquelle quelque part on disposait déjà d’un code polyglotte. L’anthropologie de la santé (et de la maladie) aurait ainsi bénéficié d’un privilège, ou d’une tolérance, par rapport aux autres formes d’anthropologie.

Conclusion

43L’évolution récente de l’anthropologie de la santé est donc loin de se réduire à un débat sur l’application de l’anthropologie au domaine de la santé. Sa richesse provient de sa capacité d’éclairer de façon originale bien des questions posées par l’épidémiologie et la biomédecine, et aussi de réfléchir sur l’histoire et l’épistémologie de la médecine, sachant qu’elle ne détient pas pour autant la recette infaillible des schèmes d’action simples et faciles à mettre en œuvre, et doit aussi introspecter ses méthodes et ses contenus (Desclaux & Sarradon-Eck, 2008).

44À la question posée par les Assises de l’Anthropologie de la Santé « du renouvellement du champ théorique de l’anthropologie de la santé », la réponse est sans doute qu’elle s’exerce à un nouvel équilibre entre différentes postures : entre la position de la diversité irréductible des cultures et celle de l’unité d’une doctrine fonctionnaliste ou structuraliste, entre le formalisme d’une recherche orientée par des hypothèses contraignantes, et un empirisme élevé au rang des principes.

45Avec ces réflexions sur une définition plus large de la rationalité mise en œuvre par les hommes dans la conduite ou les preuves de leur santé, s’est opéré un rapprochement entre les cultures (Moulin, 2001). Les individus font intervenir concomitamment plusieurs théories et se projettent dans des conduites qui reflètent des choix multiples, parfois contradictoires.

46Par son exploration de nouveaux objets comme par son approche spécifique de la question de la rationalité, l’anthropologie contemporaine prend acte de la santé comme une dimension fondamentale de toutes les cultures, témoin d’une aspiration commune, contenant le germe d’une certaine universalité. En réconciliant savoir et sens (Bibeau, 2000 : 6), elle tend à rapprocher les cultures que l’anthropologie traditionnelle tendait à faire diverger. L’anthropologie de la santé sert ainsi l’anthropologie philosophique de l’homme dans son projet rassembleur, comme dans sa fonction critique des savoirs du corps d’origines diverses.

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Notes

1  « Santé et mobilités au Nord et au Sud : circulation des acteurs, évolution des pratiques », Toulouse 16-18 septembre 2009, Dakar, 25 septembre 2009.

2  Sur les différences entre ces intitulés, voir Sylvie Fainzang, 2000.

3  Bibliographie considérable ! Voir entre autres, J. Benoist, A. Desclaux (éd.), 1996. Anthropologie et Sida. Bilan et perspectives, Paris, Karthala, pp. 301-305, et les nombreux titres de la collection Sciences sociales et Sida de l’ANRS, par exemple.

4  Commission on Social Determinants of Health, 2008. Closing the Gap a in a Generation : Health Equity through Action on Social Determinants of Health, Geneva : World Health Organisation.

5  Voir par exemple Laboratory Life de Bruno Latour et Steve Woolgar, paru en 1979.

6  Cf. toute la série des monographies Regards sur l’hôpital Broussais, Regards sur l’hôpital Boucicaut, Regards sur l’hôpital Laennec Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 2000, rédigées par des anthropologues.

7 Max Planck Research Magazine, 2010, 1, p. 10.

8  Aline Mercan, « Enjeux sanitaires, environnementaux et sociaux de la mondialisation de la phytothérapie à travers l’exemple de plantes emblématiques », Colloque Santé et mobilités au Nord et au Sud : circulation des acteurs, évolutions des pratiques, Toulouse, 16-18 septembre 2009.

9  La revue Pulsations, organe des hôpitaux universitaires de Genève, permet de suivre cette évolution.

10  Lahbib Chebbi, La Fêlure, Mémoires d’un cheikh, écrit en arabe en 1967, Tunis, Salammbô, 1985.

11  Il est probable que l’affection (associée à une abolition des pouls ou une asymétrie des pouls radiaux) avait été décrite auparavant, notamment par Morgagni, à la fin du 18ème siècle, mais sans qu’il lui confère une véritable individualité.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Anne Marie Moulin, « Transformations et perspectives de l’anthropologie de la santé : un regard épistémologique », Anthropologie & Santé [En ligne], 1 | 2010, mis en ligne le 31 octobre 2010, consulté le 21 septembre 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/114 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.114

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Auteur

Anne Marie Moulin

Philosophe, médecin
CNRS UMR 7219 SPHERE-Université Paris Diderot
anne.saintromain@gmail.com

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