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Régulations en santé materno-infantile en milieu populaire à partir de la notion de risque

“Risk” and Regulations in Working Class Maternal and Child Health
Alfonsina Faya-Robles

Résumés

Au Brésil, le champ de la santé materno-infantile est de plus en plus investi par les pouvoirs publics, ceci modifiant de manière importante les expériences et les comportements reproductifs des femmes. Cet investissement s’accompagne d’un changement des formes de régulation de la naissance et de l’accouchement, entre processus de médicalisation et de sanitarisation. Dans ce contexte, l’évaluation et la surveillance des risques deviennent fondamentales et suivent des objectifs sanitaires dont celui de la réduction de la mortalité infantile, l’un des « Objectifs du millénaire » des Nations Unies devenu un objectif prioritaire au Brésil. La catégorie épidémiologique de risque organise, dans les services de santé, la prise en charge des grossesses par la distinction des gestations à « bas » et à « haut risque ». Cependant cette notion distingue les grossesses non seulement à partir de critères médicaux mais aussi « sociaux », véhiculant des représentations sociales et des préjugés relatifs aux femmes enceintes considérées « déviantes ». À partir d’une recherche ethnographique dans la ville de Recife, dans le Nordeste brésilien, l'auteur se propose d’examiner l’extension aux femmes de milieu populaire de la catégorie de risque dans le domaine de gestion des grossesses. L’article révèle un glissement de la normalisation des corps des femmes enceintes vers celle de la parentalité et de la maternité, et relativise la force disciplinaire de la catégorie de risque pour montrer comment elle est subjectivée dans l’expérience des femmes.

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Texte intégral

Introduction

1Depuis les années 1990, d’importantes mutations démographiques et épidémiologiques touchant la santé materno-infantile brésilienne (baisse du taux de natalité, utilisation croissante des moyens de contraception “modernes”, réduction de la mortalité infantile, etc.) sont étroitement liées à l’élargissement du système public de santé (Víctora et al., 2011). Les programmes de santé verticaux et les stratégies mis en place ciblent les populations présentant des indicateurs faibles, comme c’est le cas dans les régions les plus pauvres, à l’exemple du Nordeste où se situe notre étude. En effet, depuis quelques décennies, les indicateurs de santé materno-infantile constituent l’objectif prioritaire des politiques de santé du Nordeste, à l’instar du « Pacte pour la réduction de la mortalité infantile dans le Nordeste » (Pacto pela redução da mortalidade infantil) ou du « Pacte pour la vie » (Pacto pela vida).

  • 1  Le « Mouvement pour l’humanisation » est lui-même un conglomérat de diverses idées portées par des (...)

2L’élargissement des politiques publiques de la santé materno-infantile s’accompagne à la fois d’un processus de médicalisation de la grossesse et de l’accouchement, et de politiques dites d’“humanisation”, visant au contraire une démédicalisation. Ces deux processus dialoguent en permanence. Ainsi, tandis que les femmes qui accouchent dans des cliniques privées sont celles qui connaissent les taux les plus élevés de césariennes (Víctora et al., 2011), celles qui accouchent dans des services publics ont un accès restreint à ces techniques et sont davantage touchées par les politiques d’“humanisation” (Faya Robles, 2008 ; Denyer, 2009). En effet, l’“humanisation”, que nous englobons dans le processus plus large de sanitarisation et sur laquelle nous reviendrons ci-dessous, s’opère essentiellement dans les services publics et concerne donc prioritairement les femmes de milieu populaire. Les politiques publiques “humanisatrices” sont très hétéroclites1, mais ont en commun l’approche de l’accouchement et de la naissance comme « processus naturels » ainsi que la revendication de modes de régulation « doux » et « souples ».

3En ce sens, on a observé comment le système de santé publique brésilien suit, à sa façon, les changements plus globaux concernant le « gouvernement contemporain des corps » (Fassin et Memmi, 2004) où les régulations s’effectuent moins sur des mécanismes disciplinaires et autoritaires que sur l’adoption de certains comportements qui visent l’intériorisation de la norme. C’est aussi le champ d’intervention qui change : il ne s’agit pas de redresser des corps mais de mettre en place un « gouvernement par la parole » (Memmi, 2003). Nous avançons que ces demandes d’humanisation dans les relations professionnel-patient, ou dans les interventions sur les corps, font partie d’un changement plus large s’inscrivant dans ce que plusieurs auteurs (Hislop et Arber, 2003 ; Conrad, 2007, entre autres) nomment « sanitarisation », en lien avec un élargissement du champ de la santé. En ce sens, il s’agit non seulement d’un processus de traduction de plusieurs problèmes sociaux en termes sanitaires (Fassin, 2000) mais aussi de l’introduction de nouveaux régimes de régulation – certains changements se faisant sous la bannière de l’“humanisation”.

  • 2  Le « tri » est ici utilisé comme synonyme de « triage » (triagem en portugais). Cette notion, deve (...)

4Or, au croisement des modèles médicalisés et sanitarisés de la santé materno-infantile, la catégorie de risque appliquée à certaines grossesses joue un rôle fondamental. Cette catégorie organise la prise en charge des grossesses selon la distinction entre gestations à « bas risque » et à « haut risque », et introduit de nouvelles pratiques de « tri »2 dans les services de santé. Cependant, comme nous le verrons, cette notion effectue surtout un glissement des régulations de la maternité basées sur la dimension corporelle vers celles liées au relationnel.

5Dans cet article, nous chercherons à saisir les différents usages de la notion de risque et les configurations institutionnelles qui s’en servent afin de réguler les conduites et de « fixer » les individus (Castel, 1983). Pour ce faire, nous situerons d’abord le contexte de la recherche, où la catégorie de risque émerge comme point de basculement entre les processus de médicalisation et ceux de sanitarisation. Ensuite, nous reviendrons sur la définition officielle du risque ainsi que sur certaines difficultés rencontrées par les professionnels de santé pour l’appliquer. Nous verrons par la suite comment ces difficultés ouvrent la porte à une instrumentalisation de la notion de risque quand l’objectif de régulation passe du corps des femmes à leurs comportements parentaux et à leurs relations avec leurs enfants. La prise en charge de grossesses sert ainsi à réguler les comportements de femmes – adolescentes, femmes voulant avorter et dont les modèles procréatifs sont perçus comme déviants. Finalement, nous nous intéresserons à la manière dont les femmes interprètent et modulent dans leurs expériences la notion de risque, pondérant ainsi les régulations sanitaires.

Un contexte d’élargissement de la santé materno-infantile au Brésil et de nouveaux régimes de régulation

  • 3  Plusieurs caractéristiques de ces familles sont relevées par ces auteurs, notamment les fortes iné (...)
  • 4  Dans cet article, nous mobiliserons aussi des données issues d’une recherche collective portant su (...)

6Ce travail est le fruit d’une enquête de terrain effectuée dans le cadre de notre recherche doctorale sur l’expérience de la maternité en milieu populaire à Recife. À ce moment-là, il s’agissait de prolonger les travaux portant sur les familles de milieu populaire au Brésil (voir entre autres Woortmann, 1987 ; Sarti, 1996 ; Fonseca, 2004, 2005 ; Duarte et Campo Gomes, 2008), en analysant les spécificités de la relation maternelle3. L’objectif était pour nous d’étudier la façon dont se construit l’expérience de la maternité dans un contexte où le lien biologique et le lien quotidien de filiation (Weber, 2005) sont relativement dissociés, ce dernier s’inscrivant dans des cadres sociaux qui dépassent l’unité domestique et la « famille nucléaire ». Pour cela, nous avons mené un travail ethnographique de quatorze mois, entre 2005 et 2008. Nous avons mobilisé deux outils méthodologiques principaux : l’observation systématique et les entretiens semi-directifs (quarante entretiens avec des femmes et des professionnels de santé), dans des espaces institutionnels et hospitaliers de trois maternités publiques et dans l’unité de santé d’un quartier périphérique de la ville de Recife : le quartier de Pantanal4.

7Lors des premières observations de terrain, l’emprise des services de santé publique sur les pratiques maternelles en milieu populaire nous a particulièrement interpellée. De plus, durant les discussions avec les femmes et les professionnels, la catégorie de « risque » est apparue comme fondamentale pour comprendre les expériences de grossesse en milieu populaire à Recife ainsi que les changements dans les modes de régulation du système sanitaire brésilien.

8En quelques décennies, le Brésil est passé d’un système de santé multiple et fragmenté à la mise en place d’un système bipolaire où la santé se présente comme un devoir de l’État pour les personnes les plus démunies, les personnes des milieux plus aisés utilisant les services privés. En effet, les relations entre le système public et le secteur privé de la santé au Brésil se sont développées dans une situation de domination du secteur privé et de crise des mutuelles. Le système public est porteur de modèles de soins de type préventif, de vigilance de certaines maladies et d’actions programmées sur des groupes spécifiques de la population. Le secteur privé est constitué par des services individualisés et particuliers – avec des cliniques, des laboratoires et des services médicaux fournis par les régimes complémentaires de santé –, en suivant un modèle de soins basé sur l’offre et la demande (Paim, 2008). Cette coexistence n’est pas sans poser de difficultés et les logiques de ces deux modèles peuvent entrer en conflit chez un même professionnel, car les médecins circulent souvent entre les services privés et publics, adaptant leurs pratiques en fonction des perceptions différenciées de leurs patients. Ainsi, le système de santé brésilien reflète les inégalités sociales du pays où la plus haute technologie médicale des services privés côtoie des services publics délabrés et sans le matériel médical minimal indispensable (Sanabria, 2010 : 378). Ainsi, tout comme le remarque Sanabria (2010) à Salvador de Bahia, nous constatons à Recife de fortes inégalités dans l’accès aux soins et dans la qualité du traitement des patients.

  • 5  L’application de ce programme dans le territoire brésilien est hétérogène. Dans le contexte étudié (...)
  • 6  Nous utiliserons par la suite le sigle « ACS » pour nous référer à ces professionnels. Pour compre (...)

9Concernant le secteur public, la réforme du système de santé culmine avec la création, en 1990, d’un système universel – le Système Unique de Santé (Sistema Único de Saúde, SUS) –, dont les principes sont l’universalité de l’accès, l’équité, l’intégralité des soins, la décentralisation, l’autonomie des personnes et la participation de la communauté (Paim, 2008 ; Paim et al., 2011). En 1995, le Programme Santé dans la Famille (Programa Saúde da Família, PSF) a été créé, au travers de la mise en place d’« unités de santé » ou dispensaires, dans des aires délimitées par le découpage administratif et sanitaire du territoire brésilien (municipalité, district sanitaire, sous-district)5. Un dernier volet de cet agenda politique de santé est le programme « Agents Communautaires de Santé » (PACS)6 . Ces agents sont les principaux intermédiaires entre les populations des quartiers populaires et le système de santé publique. Agissant dans le cadre du programme « Santé dans la famille » et dans une aire particulière – qui correspond obligatoirement à l’endroit où ils résident –, ils ont à leur charge la vigilance sanitaire de 150 à 200 familles.

  • 7  SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos), Ministério da Saúde.
  • 8  Au-delà des objectifs en termes de santé publique, il faut ajouter les intérêts économiques qui po (...)

10Un élément fondamental de ce développement a été l’implantation, la promotion et la systématisation de l’attention médicale durant la période prénatale : 60% des femmes ayant accouché en 2010 au Brésil ont réalisé au minimum sept consultations prénatales, tel que le recommande l’Organisation Mondiale de la Santé. De même, la proportion de femmes enceintes ayant commencé les consultations prénatales lors du premier trimestre de grossesse a fortement augmenté entre 1996 et 2006, passant de 66% à 84%7. Ainsi, être enceinte à Recife suppose une immersion de plus en plus importante dans le monde médical. Comme nous le montrerons plus loin, cette efficience à assurer précocement des consultations prénatales doit être associée au travail minutieux de vigilance dans les quartiers – réalisé par les infirmiers et les ACS des Unités du PSF – ainsi qu’à la rapide captation des femmes enceintes8.

  • 9  Dans les études sur les pratiques de maternage, il est commun de distinguer deux grands styles int (...)

11L’élargissement de l’attention au prénatal amènerait à une médicalisation de la grossesse, considérée comme l’un des moments les plus médicalisés de la vie d’une femme (Corrêa et Guilam, 2006). Pourtant, parallèlement à l’élargissement du processus de médicalisation, se sont développées des politiques visant à la démédicalisation. On voit alors apparaître la mise en place de politiques comme le « Programme National pour l’Humanisation du Prénatal et de l’Accouchement » (Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, PHPN) qui regroupe diverses actions promouvant, par exemple, un « modèle proximal »9 avec l’enfant, l’allaitement maternel (Faya Robles, 2008) et la diminution du nombre de césariennes au profit des accouchements par voie basse, dits « naturels » (Tornquist, 2004). Dans une perspective articulant droits reproductifs et humanisation de la naissance, les interventions « fortes » sur les corps des femmes, telles que la césarienne ou la ligature des trompes (stérilisation), doivent être réduites au profit de techniques plus « douces », où les professionnels de santé devront non seulement tenir compte des « sensibilités » culturelles des patientes mais aussi faire appel à leur conscience et à leur responsabilité individuelle. Ceci amène à relativiser l’amplitude de la médicalisation pour étudier, à partir de cas concrets, comment se structurent ces processus subjacents de médicalisation, démédicalisation et autres logiques de régulation émergentes.

12Au Brésil, parallèlement au processus de médicalisation de la santé reproductive, il existe donc un autre processus, plus silencieux mais effectif, produit par l’introduction de plusieurs pratiques et techniques, et dont le mouvement pour l’humanisation n’est qu’une des manifestations. Ce qui semble particulier au Brésil est le fait que ce processus, que nous nommerons « sanitarisation », s’opère fortement dans les services publics et touche ses usagères : des femmes de milieu populaire. Nous sommes donc face à des processus assez originaux qui introduisent de nouvelles techniques de régulation ainsi que de nouvelles catégorisations des personnes, nuançant l’image des services publics brésiliens marqués par la dépersonnalisation et la standardisation (Sanabria, 2010) au travers de la médicalisation.

13Le processus de sanitarisation pourrait être équivalent à celui de healthization (Conrad, 2007) qui désigne l’omniprésence et la suprématie de la valeur « santé » au sens large et cela, selon une « définition positive » (Camargo, 2013), c’est-à-dire non pas comme l’absence de maladie ou de complication mais en saisissant la santé comme une « réalisation en soi et une réalisation de soi-même » (Clarke et al. 2000 : 26).

  • 10  “Rather than focusing on specific disease aetiologies, healthicization claims to recognize the rol (...)

14Nous adoptons une approche de ce processus plus circonscrite aux réalités empiriques observées et, en même temps, plus dialogique. Suivant les travaux de Hislop et Arber (2003), et notamment leur distinction entre « les registres » de la médicalisation et de la sanitarisation, nous pouvons observer, à partir de la catégorie de risque, les interactions, les négociations et les glissements entre ces deux concepts. Définie de manière succincte par ces auteures, la médicalisation fait référence aux formes de compréhension des phénomènes à partir du registre de la maladie et de la technologie, alors que la sanitarisation mobilise les registres du bien-être psychique et physique pour expliquer des situations et des phénomènes physiologiques10.

  • 11 « Por meio do discurso biomédico, a mulher grávida se vê cercada, hoje, de uma rede de vigilância d (...)

15Dans ce processus de sanitarisation, la catégorie de risque, appliquée à certaines grossesses, joue un rôle fondamental. Ainsi, l’augmentation de la fréquence des consultations prénatales, décrite ci-dessus, est fondamentale pour comprendre l’importance de cette catégorie dans l’expérience de la grossesse des femmes brésiliennes. Selon Corrêa et Guilam (2006 : 42) : « Aujourd’hui, le discours médical tisse autour de la femme enceinte et de son corps un réseau de vigilance qui la rend responsable non seulement de sa propre santé mais aussi de celle du fœtus. Pour tout cela, les consultations du prénatal constituent le locus privilégié du discours du risque » (traduction de l’auteur11).

16Notre hypothèse est que le domaine du risque agit non seulement sur la régulation du corps des femmes qui présentent des problèmes de santé liés à leur grossesse mais aussi sur la régulation des comportements maternels. De ce fait, la catégorie de risque est mobilisée par les professionnels de santé pour remplir des fonctions de régulation du lien parental, visant à la création d’un projet d’enfant chez des femmes qui ont des « grossesses non prévues » (Bajos et Ferrand, 2002) et au contrôle des comportements des adolescentes enceintes et des “mères déviantes”. Le risque devient un opérateur de personnalisation de la grossesse et de responsabilisation sanitarisée des femmes, en cherchant l’autorégulation dans la gestion de leurs corps gravidiques mais aussi de leur parentalité.

Les définitions institutionnelles du risque et les difficultés de l’évaluation : du risque biologique au risque social

  • 12  « Vai desde o mínimo, para os indivíduos sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos, até (...)

17En 2000, le ministère de la Santé brésilien a publié un manuel pour la gestion des grossesses à haut risque, destiné aux professionnels et aux fonctionnaires de santé publique. Dans une population donnée, y est distingué un « groupe à risque » constitué d’individus présentant des « caractéristiques spécifiques » (Brasil, 2000). Cette répartition des individus va déterminer le degré d’intervention du dispositif de santé, allant : « d’un minimum, pour les individus à bas risque ou avec une faible probabilité de présenter un problème, jusqu’au maximum, nécessaire pour ceux ayant de fortes probabilités de souffrir de problèmes de santé» (Brasil, 2006 : 11, traduction de l’auteur12).

  • 13  « Apresentam maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe. E (...)

18Plus précisément, les gestations à « haut risque » sont définies par le ministère de la Santé comme étant celles « dans lesquelles la vie ou la santé de la mère et/ou du fœtus ont plus de chances d’être atteintes par des complications que dans la moyenne des gestations » (Ibid : 11, traduction de l’auteur 13).

  • 14  Il est important de préciser qu’il y a eu une évolution de ces facteurs dans le manuel publié plus (...)

19À Recife, le travail de « tri » et de désignation des grossesses selon leur degré de risque est réalisé essentiellement par les professionnels de santé de proximité – les ACS et l’infirmière de l’unité du PSF. Pour normaliser ce travail, le ministère de la Santé a établi une liste de « facteurs de risque » regroupés en quatre types14.

  • 15  L’âge minimum de référence a changé depuis, passant de 19 ans (loi de 1998) à 17 ans, puis à 15 an (...)

20Le premier groupe de facteurs de risque est celui des « caractéristiques individuelles et des conditions sociodémographiques défavorables » : l’âge (les moins de 19 ans15 et les plus de 35 ans), le mode de vie de la femme (efforts physiques, exposition à des agents toxiques, stress, etc.), une situation conjugale « non sécurisée » (instable), une « mauvaise acceptation de la grossesse », un faible niveau de scolarité (moins de 5 ans), des « conditions environnementales défavorables », de faibles revenus, une dépendance aux drogues licites ou illicites, une petite taille (1,45m) ou un dérèglement du poids.

21Les trois autres groupes de « facteurs de risque » ont d’abord trait à l’histoire reproductive antérieure de la femme : morts périnatales, nouveau-nés handicapés ou malades, avortements, intervalles de moins de deux ans ou de plus de cinq ans entre les accouchements, chirurgie utérine, nulliparité ou multiparité. Ensuite, sont également pris en compte les événements obstétricaux survenant pendant la grossesse : retard de croissance intra-utérin, grossesse multiple, altération du volume du liquide amniotique, menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, pré-éclampsie, etc. Finalement, le quatrième groupe de facteurs de risque est lié aux antécédents cliniques de la femme : cardiopathie, pneumonie, néphropathie, épilepsie, hypertension artérielle, maladies infectieuses ou auto-immunes, etc.

22L’évaluation d’un cas à haut risque à partir de ces « facteurs de risque » semble problématique. Si leur liste est bien présente dans les protocoles, il n’y est pas explicité combien d’entre eux doivent apparaître pour qu’une grossesse soit considérée à haut risque. De même, il n’y a pas d’indications sur le poids de chacun de ces facteurs dans la classification des cas. Le « haut risque » se forme-t-il par la somme de ces facteurs ou par l’association de certains d’entre eux ? C’est en raison de ce hiatus, créé par les définitions institutionnelles elles-mêmes et par les difficultés de l’évaluation, que d’autres types de classifications et de visions du risque gravidique se mettent en place dans les pratiques.

  • 16 De qualquer maneira, a unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gesta (...)

23Dans un manuel édité en 2006, le ministère de la Santé reconnaissait la difficulté de ce « tri » : « l’évaluation du risque n’est pas une tâche facile » mais « il est indispensable que cette évaluation soit permanente, c’est-à-dire qu’elle ait lieu à chaque consultation », c’est pourquoi « l’unité de santé doit rester responsable du suivi de la femme qui est acheminée vers un niveau plus complexe du système » (Brasil, 2006 : 22, traduction de l’auteur16). Ce sont en effet les professionnels de proximité (du PSF), réalisant les consultations prénatales, qui doivent évaluer les risques. Face aux difficultés de réaliser cette évaluation sans les outils techniques et les définitions nécessaires, ils sont alors bien souvent guidés par leurs propres valeurs. Comme le signalent Dozon et Fassin (2001 : 8) : « L’identification d’un facteur de risque ne procède pas simplement d’une mise en statistiques du réel, elle implique également des présupposés à travers lesquels le monde social est déchiffré et interprété [par ceux qui réalisent le travail quotidien de classification des grossesses] ».

24Ainsi, tandis que les professionnels de santé des unités du PSF trouvent certains risques incontestables (adolescentes enceintes, porteuses de maladies sexuellement transmissibles et femmes ayant déjà avorté), les dangers liés à d’autres facteurs sont minimisés (intervalles courts entre les naissances, accouchements antérieurs par césarienne, scolarité et conditions de travail de la femme). En partie guidés par des valeurs liées à la nécessité de transmettre des normes aux femmes de milieu populaire, les professionnels confrontés au travail de « tri » valorisent certains risques aux dépens d’autres qui sont alors invisibilisés (Douglas et Wildavsky, 1982).

  • 17 Il est important de préciser que le travail de terrain n'ayant pas pu être mené dans les centres de (...)

25Lorsqu’il ne s’agit pas de pathologies ou de complications cliniques, les difficultés de classifier sur la base de la liste des facteurs de risque produisent des arbitrages dans l’attribution du risque. C’est notamment le cas de certaines caractéristiques du premier groupe de facteurs, comme le revenu, l’éducation, la profession et l’environnement. Lorsque l’on ne retient que ces critères, le profil obtenu correspond à celui de la plupart des femmes rencontrées sur notre terrain : des femmes qui rentrent très tôt dans le cycle maternel, qui ont de faibles revenus et qui vivent dans des configurations familiales pouvant être perçues comme « non sécurisées » puisqu’elles ne correspondent pas au modèle de la famille nucléaire idéalisé par les professionnels de santé. Ce sont des femmes qui peuvent présenter, aux yeux des professionnels, une « mauvaise acceptation de la grossesse » du fait que celle-ci est souvent une « grossesse non-prévue » (Bajos et Ferrand, 2002). En ce sens, la catégorisation sociale opérée par l’approche de la santé par le risque va de pair avec une moralisation du danger, associée dès lors à un groupe spécifique et construit (Calvez, 2001a). Dans notre étude, ce groupe correspond aux mères pauvres qui suivent des modèles reproductifs différents de la « norme procréative » sociétale (Bajos et Ferrand, 2006). Les professionnels de santé les désignent comme des « mères à risque » – terme substantiellement différent de celui de « grossesses à risque17 ».

Les adolescentes enceintes : une vieille question objectivée par le risque

26Depuis quelques décennies, la question des grossesses à l’adolescence est très présente dans les débats publics brésiliens. Dans le pays, les données démographiques montrent des taux de fécondité toujours très élevés chez ces femmes, alors qu’ils ont diminué pour l’ensemble de la population. Ainsi, aujourd'hui, 20 % des enfants brésiliens naîtraient de mères adolescentes (Víctora et al., 2011). Les discussions publiques sur la maternité adolescente et la mise en place de l’approche par le risque (Brandão, 2006) ont contribué à la construction d’un « problème social » (Heilborn, 2006 : 32). La figure de la jeune femme enceinte se construit par la superposition d’images négatives : un corps qui n’est pas adapté à la reproduction, une immaturité psychologique et de mauvaises conditions sociales établies comme causes et/ou conséquences de la grossesse (Heilborn, 2006). Dans ces grossesses, les risques biomédicaux, psychologiques et sociaux semblent converger.

27Les professionnels de santé publique sont extrêmement sensibilisés à ce phénomène, non seulement du fait de l’institutionnalisation de la maternité adolescente (Heilborn, 2006), mais aussi parce que c’est dans les couches populaires où ils travaillent que ce phénomène est le plus répandu. Ainsi, lors d’un groupe de discussion organisé avec les Agents Communautaires de Santé du quartier de Pantanal, nous avons observé que, lorsqu’on pose la question du mode de repérage des gestations à « haut risque », les « grossesses adolescentes » émergent spontanément dans les réponses. Pourtant, plusieurs recherches remettent en question la construction d’un profil de grossesse à risque s’appliquant à l’ensemble de ces femmes. En fait, le risque biomédical ne s’appliquerait qu’à une partie de celles-ci : celles présentant une immaturité gynécologique (touchant les femmes de moins de 15 ans et celles ayant eu la ménarche moins de 2 ans avant la grossesse) (Stern et García, 1999). Une recherche menée à Porto Alegre (Buchabqui et al., 2006) montre que, sur 821 transferts vers une unité de prénatal à « haut risque », 24,5% ne sont pas pertinents. Chez les femmes les plus jeunes (de moins de 19 ans), ces transferts inadéquats vers des services spécialisés s’élèvent à 34,7%. Il s’agit alors d’« assignations administratives » (Castel, 2011 : 124) qui ne prennent en compte que l’âge de la femme comme facteur de risque. Cette représentation du jeune âge comme un risque en soi trouve en partie ses racines dans un présupposé de la santé publique qui établit une relation causale entre « grossesse à l’adolescence » et « mortalité infantile » (Katz, 1999; Costa Martins et Heilborn, 2006). Cette dernière étant une priorité de santé publique dans le Nordeste brésilien, il n’est pas surprenant qu’elle vienne motiver le transfert des femmes les plus jeunes vers les services spécialisés.

  • 18  SIM/SINASC/DINAM/DVS/Secretaria de Saúde de Recife, 2006. Données analysées par Sílvia Sarinho et (...)

28Pourtant, le fait de réunir sous l’appellation « grossesses adolescentes » toutes les grossesses de femmes âgées de moins de 19 ans produit des effets pervers. Un de ces effets est l’invisibilisation des risques « réels » que présentent les grossesses des plus jeunes (de moins de 15 ans). Si l’on divise la tranche d’âge des 10-19 ans en deux, on constate chez les filles de 10 à 14 ans un taux de mortalité néonatale de 40%, alors que pour les femmes ayant entre 15 et 19 ans, ce taux est de 8,5%, c’est-à-dire inférieur à celui observé chez les femmes de plus de 20 ans (10,24%)18.

29Si certains professionnels semblent développer une vision critique de ce surplus d’intervention dirigé vers les femmes adolescentes, le fait qu’ “objectivement” avoir moins de 19 ans constitue un facteur de risque s’impose à eux. Il est alors très courant de faire référence à des cas extrêmes et à la parabole médiatique de l’« enfant qui accouche d’un autre enfant », afin de légitimer l’intervention. À la question « dans le cas des adolescentes, quels sont les critères qu’on utilise ? », une des fonctionnaires du District Sanitaire dont dépend le quartier de Pantanal, nous répond :

« [...] Oui, c’est seulement l’âge…parce qu’il y a beaucoup d’adolescentes qui, malgré leur âge, ont une bonne santé et vous pouvez alors faire le prénatal dans le PSF. [...] Même si nous savons que la question de la grossesse à l’adolescence n’est pas une chose simple […]. On voit une enfant de 10 ans enceinte, [...]. Pour moi, cela peut lui causer beaucoup de problèmes et ça peut devenir une grossesse à haut risque. De sorte qu’on a un enfant qui est en train de donner naissance à un autre enfant. Le corps est encore en formation et cela peut conduire à un risque, non seulement à cause de la question organique mais aussi dans sa tête. Elle comprend ce qui lui arrive ? Cette transformation ? Un jour elle vient d’avoir sa menstruation et ça y est (elle est enceinte) ».

30Nous voyons que le champ d’intervention articule une dimension médicale à ce qui pourrait relever du champ psychosocial. Par ailleurs, le flou quant aux facteurs de risque pour les adolescentes enceintes entraîne également un déplacement du risque qui ne se situe plus dans les facteurs pathogènes et les conditions de la grossesse mais dans le fait même de tomber enceinte. Autrement dit, certains professionnels de santé placent le risque en amont de la grossesse. La grossesse adolescente devient ainsi une « complication sanitaire » dont le facteur de risque par excellence est le mode de vie et la sexualité des jeunes des classes populaires, qui serait « de plus en plus prématurée » et hors-normes. Le discours du risque apparaît alors comme une étape nouvelle de « l’institutionnalisation du problème de la grossesse à l’adolescence » (Heilborn, 2006 : 32-34) où la « vie sexuelle et affective déréglée » (Knauth, 2012 : 548) des jeunes constitue le facteur de risque.

31Ainsi, loin d’être une catégorie « désincarnée » (Calvez, 2001b : 127), le risque agit comme une ressource culturelle par laquelle la santé publique cherche à imposer des normes de conduites souhaitables. Ces normes ne se réduisent pas à la corporalité des processus reproductifs et aux relations des femmes avec leurs corps; elles s’étendent à l’ensemble des comportements sexuels et familiaux des femmes. Nous allons voir comment, dans d’autres cas, le risque est d’autant plus surinvesti par des facteurs sociaux liés aux normes de la parentalité.

Le « risque d’avortement » et la construction d’un projet d’enfant

  • 19  Le premier objectif des équipes du « Programme Santé de la Famille » inscrit dans le Manuel techni (...)

32À Recife, lorsqu’une femme de milieu populaire tombe enceinte, elle est très rapidement prise en charge par les services de santé de proximité afin d’inscrire le processus de sa grossesse dans le cadre des consultations prénatales. Les acteurs institutionnels s’accordent d’ailleurs pour dire que s’il y a eu une augmentation du nombre de consultations dans la période prénatale, c’est bien grâce aux programmes « Santé de la famille19 » et « Agents communautaires de santé » qui « réalisent un travail de dépistage des grossesses ». À ce titre, les propos d’une infirmière de Pantanal illustrent bien d’une part la captation rapide par les services de santé de toute femme présentant des signes de grossesse, et la résistance de certaines femmes à rentrer tout de suite dans les consultations prénatales, d’autre part :

« Des fois elles arrivent précocement, c’est-à-dire qu’elles ont eu un retard de deux mois dans leurs règles et elles viennent ; d’autres laissent passer deux ou trois mois avant de dire à l’ACS qu’elle n’a plus ses règles [...] Elles ne sont pas désireuses de découvrir très tôt (qu’elles sont enceintes) pour en parler aussitôt, tu comprends ? Mais nous essayons de chercher le plus précocement possible avec les ACS ».

33Au-delà de la logique de prévention cherchant à limiter les risques médicaux des grossesses, le registre du risque se déploie ici dans un autre champ, celui de la « prévention » des avortements clandestins, où s’articulent des jugements médicaux (car les avortements réalisés clandestinement sont une source majeure de complications en termes de santé pour les femmes de milieu populaire) et des jugements moraux. C’est bien ce que nous révèlent les propos de cette infirmière :

« J’ai une adulte (dans mon secteur) qui cache sa grossesse ; quand elle est enceinte, elle prend des médicaments pour avorter, elle n’assume pas (le fait) d’être enceinte. Je lui dis qu’elle est enceinte, mais elle cache qu’elle est enceinte ».

  • 20  Le code pénal brésilien stipule une peine d’un à trois ans de prison pour un avortement provoqué p (...)

34Au Brésil, malgré les avancées en termes de droits reproductifs et de santé materno-infantile, la question de l’avortement reste taboue et les tentatives réitérées de reformulation des lois se heurtent aux instances décisionnelles. Ainsi, dans un contexte où, comme le stipule le Code Pénal de 194020, l’avortement demeure interdit, le risque gravidique est bien souvent associé au risque d’avortement. Évidemment, ceci doit être lié à l’univers social de ces femmes. Nous savons en effet qu’au Brésil, les modalités d’accès à l’avortement sont fortement déterminées par la classe sociale : tandis que les femmes issues des milieux les plus aisés ont recours à des médecins particuliers et des cliniques privées clandestines où les conditions médicales et d’hygiène sont sûres, les femmes de milieu populaire ont des difficultés à payer de telles cliniques et ont recours à des méthodes précaires dans des conditions déplorables, au risque de leur vie. En effet, la mortalité maternelle liée aux avortements est particulièrement élevée chez les femmes noires et pauvres. Nous avons observé que la catégorie de risque s’applique à des femmes pauvres dont certaines caractéristiques laisseraient les professionnels de santé prévoir un possible avortement. Dans le cas des avortements, quels sont alors les « facteurs de risque » implicitement déterminés par les professionnels de santé ?

35Le plus souvent, les déviances par rapport à la norme reproductive brésilienne, constituée par la programmation rationnelle des naissances et sa traduction dans le registre du « projet », sont identifiées et désignées par les professionnels comme des facteurs de « risque d’avortement ». Ainsi une infirmière affirme:

« Une adolescente qui tombe enceinte, c’est (une grossesse) à risque [...] Plusieurs fois, c’est arrivé, elles tombent enceintes, elles n’ont pas le soutien (de la famille) et finissent par avorter ».

  • 21  Si, du fait de son illégalité, il est difficile d’avoir des données statistiques fiables concernan (...)
  • 22  Sorte de document d’identité de la femme enceinte usagère des services publics, il s’agit d’une ca (...)

36De ce fait, les ACS accordent une importance toute particulière au contrôle du bon déroulement des grossesses non planifiées. Aussi, afin de diminuer21les « risques d’avortement », la grossesse est immédiatement inscrite dans le registre de l’unité de santé du quartier (PSF). De même, deux des premières questions de la « carte de grossesse »22, remplie lors de la première consultation prénatale, sont particulièrement éloquentes :

  • Doutes ? Oui- non

  • Grossesse planifiée ? Oui- non

37Au cours de nos observations, nous avons pu remarquer que la première question, très floue, est généralement remplie par les professionnels sans consulter la femme. Lorsque la réponse à la première question est positive et que celle à la seconde est négative, le professionnel y voit un « risque d’avortement » qui devra être traité. Les relations que les femmes entretiennent avec leur grossesse deviennent alors un objet de soins, mais elles sont représentées de manière assez caricaturale. Ces questions simplifient les processus subjectifs et les rapports culturellement différenciés des femmes avec leur grossesse, présupposant l’idée normative selon laquelle le désir d’enfant ne peut être associé à des « doutes » et que seules les grossesses planifiées aboutissent à des enfants désirés.

38Ainsi, nous avançons que, dans ce contexte national d’interdiction de l’avortement, la captation précoce des femmes pour les consultations prénatales, leur inscription dans le système national de gestion du prénatal (SIS-prénatal) ou encore leur suivi mensuel par les ACS, constituent des pratiques qui fonctionnent, parallèlement aux techniques « fortes » de l’interdiction légale, comme des techniques sanitaires « douces » de réduction des avortements chez les femmes de milieu populaire.

Le « risque relationnel » des futures mères déviantes

39Nous avons vu que la fluidité temporelle de la notion de risque peut permettre de déplacer celui-ci en amont de la grossesse ; il peut également être mobilisé en aval, au sujet des relations mère-enfant. Ce risque relève d’un point de vue non pas médical mais relationnel, dans la mesure où il fait référence à la capacité de la femme à remplir son rôle maternel et sanitaire envers l’enfant. La prévention de ce risque commence dès les consultations prénatales, durant lesquelles les professionnels de santé cherchent à mettre en place un « projet d’enfant » (Boltanski, 2004), en responsabilisant les femmes pour qu’elles assument leur grossesse souvent « non prévue » (Bajos et Ferrand, 2002). Ce projet doit reposer sur l’idée de la réalisation de soi par la réalisation biologique d’un « autre être » ainsi que sur une relation sanitarisée à la grossesse et à l’enfant. Par ailleurs, selon les professionnels de santé, ce risque relationnel s’applique à des catégories spécifiques de femmes enceintes, celles dont on prédit les défaillances dans leur futur rôle maternel, à partir de leurs caractéristiques, leurs conditions de vie et leurs comportements actuels.

40Les mères adolescentes réapparaissent ici, non plus en tant qu’incapables de se responsabiliser vis-à-vis de leur grossesse, mais en tant que femmes construisant des familles hors du modèle conjugal idéalisé. Voici, à ce titre, le point de vue d’une ACS sur les familles formées par les « mères adolescentes » de Pantanal :

« Les familles sont totalement déstructurées, elles n’ont pas de repère, ce sont des jeunes sans aucun repère... Les pères sont souvent en prison, d’autres sont alcooliques, d’autres ont abandonné leur femme. Et, des fois, les mères se prostituent pour subvenir aux besoins du foyer, elles remplissent la maison de gens pas bien, qui viennent fumer de la marijuana... Alors ce sont des familles comme ça, complètement déstructurées, sans avenir ».

41Cette citation fait mention de nombreux « facteurs » élaborés par le Ministère de la Santé pour identifier les grossesses à « haut risque » : une relation conjugale « non sécurisée », la consommation de drogues illicites ou encore un environnement défavorable. Les facteurs de risque dans le déroulement de la grossesse deviennent des facteurs de risque pour l’enfant qui arrivera dans cet environnement.

42Dans ce groupe de femmes perçues comme incapables de remplir leur rôle maternel, on trouve aussi les femmes ayant des maladies (généralement sexuellement transmissibles). Cette incapacité semble être moins liée à des difficultés physiques qu’à des incompétences « morales » pour remplir le rôle de mère et les activités de care. Ainsi, selon l’un des médecins interrogés évoquant le cas d’une femme atteinte du VIH, « une femme malade ne peut pas remplir son rôle de mère », dont les complications pathologiques influenceraient ses comportements parentaux.

43Comme l’explique une infirmière, ce risque relationnel s’appuie aussi sur la figure de la mère comme facteur de risque possible, pouvant conduire à la mort de l’enfant :

« J’ai eu une femme (dans mon secteur) elle a fait une petite, la petite est née mal-nourrie, un poids très bas, cependant elle (la mère) avait suivi les consultations prénatales normalement, elle n’avait eu aucune altération pendant cette période prénatale. Néanmoins, je voyais qu’elle avait un petit ventre. Je l’ai même acheminée vers le (service à) haut risque, mais de là-bas, on me l’a renvoyée, ils disaient qu’elle était bien, qu’elle n’avait aucune altération [...]. Le bébé est né sans problème, tranquillement. Il est resté quelques jours dans une couveuse parce qu’il est né avec un poids faible. Quand elle est rentrée (au quartier), je lui faisais les visites de routine [...] Et elle avait un bébé très beau. Et elle (la mère) l’allaitait mais je la trouvais quand même un peu détachée. Elle a manqué quelques consultations d’accompagnement de croissance de l’enfant et, à quatre mois, l’enfant est mort ».

44Cet extrait d’entretien est révélateur de plusieurs points. Tout d’abord, il évoque des risques qui ne sont pas prévus par les services spécialisés « à haut risque », autrement dit, ceux qui adviennent après l’accouchement et que seuls les services de santé de proximité seraient capables d’observer. Ainsi, les professionnels de santé de proximité tendent à valoriser une approche différente des risques, basée sur l’observation spontanée et quotidienne des comportements maternels. Nous voyons alors comment, dans ce croisement entre régulations médicalisées et régulations sanitarisées, des visions divergentes du risque amènent à des pratiques différenciées chez les professionnels de santé (Berg et Mol, 1998), conduisant à l’apparition de conflits à l’intérieur du cadre médical.

  • 23  Au sujet des mortalités infantiles dans le Nordeste brésilien, voir les travaux de Scheper-Hughes (...)

45Ensuite, cet extrait d’entretien présente le risque relationnel comme une cause importante de mortalité infantile. Ce discours s’appuie sur l’idée selon laquelle les mères joueraient un rôle actif dans la mort de l’enfant – idée très fortement répandue dans le Nordeste brésilien et renforcée par certains travaux23.

46Pour minimiser le risque, plusieurs actions sont mises en place dans les maternités et dans le quartier afin de réguler les comportements des mères « déviantes ». Les visites des ACS aux mères sont des dispositifs particulièrement efficaces pour cette régulation. Voici une scène qui a eu lieu au cours d’une de ces visites :

47Nous rentrons avec l’ACS dans un petit salon où il y n’a qu’une télé allumée sur des caisses en bois et un canapé où il y a deux jeunes femmes assises dont une qui allaite son nouveau-né. L’ACS lui demande si elle s’occupe bien du nombril du bébé, la femme répond que oui, qu’elle le nettoie avec du coton. Elle nous montre le nombril de la petite, et l’ACS s’exclame : ‘Fais attention avec l’ongle, tu ne peux pas toucher le nombril avec l’ongle’. La femme répond, en éloignant sa main du nombril, qu’elle ne l’a pas touché. [...] Elle a arrêté d’allaiter et a couché le bébé sur le dos sur ses genoux. L’ACS lui dit qu’il vaut mieux le faire éructer après la tétée et qu’elle aurait dû mettre le bébé en position verticale contre sa poitrine. L’enfant aîné (5 ans environ) de la femme s’amuse avec le bébé, il le caresse et joue autour de lui. L’ACS lui dit que s’il veut jouer avec sa petite sœur, il faut qu’il se lave les mains avant. La jeune mère envoie le garçon acheter du pain. Quand il sort de la maison, l’ACS dit qu’elle trouve que ce n’est pas bien de l’avoir envoyé acheter du pain, qu’elles sont deux femmes à la maison et que l’une d’entre elles aurait pu y aller [...] Ensuite, l’ACS, dit à la femme qu’elle devrait être plus proche de son enfant aîné car il doit être jaloux de sa petite sœur (notes de terrain).

48Cette scène illustre la transmission de normes de parentalité qui se met en place dans ces dispositifs, via la transmission de normes sanitaires. Ce glissement s’appuie sur un changement sociétal plus large, où l’on serait passé d’une « police des familles » (Donzelot, 2005) à une « police de la parentalité » (Bastard, 2006), construite par un « ensemble de prescriptions nouvelles, relatives aux rapports parents-enfants » et intervenant dans le vaste champ du « psychosocial ». Dans notre étude, cette « police » s’exerce dans une réalité marquée par des rapports de genre inégalitaires dans la parentalité puisqu’il s’agit essentiellement de « familles de femmes » (Woortmann, 1987). Cette « police » agissant essentiellement sur le lien mère-enfant correspondrait donc à une « police des mères » (Faya Robles, 2013).

Les modalités et les limites de la régulation sanitarisée de la maternité

49La prise en charge des grossesses à « haut risque » dénote certains changements dans les pratiques biomédicales : on assiste à un déplacement de la perception de la grossesse comme phénomène physique et anatomique dans lequel le médecin est le détenteur du savoir (configuration liée au processus de médicalisation) à une vision de la grossesse comme situation de transformation qui perturbe la psyché de la femme et qui nécessite alors d’autres types d’interventions sanitaires.

50En milieu hospitalier, ces « mères à risque » sont prises en charge par les équipes psychologiques. Dans le quartier, les « discussions entre femmes », les « groupes de femmes enceintes », ou les « groupes de consultations prénatales », constituent une modalité de régulation supplémentaire. Il s’agit de micro-dispositifs organisés par les unités de santé afin de favoriser les interactions entre les ACS et les femmes dans le but de discuter avec ces dernières et de leur transmettre des normes sanitaires et parentales. C’est ce que Dominique Memmi (2003) appelle le « gouvernement par la parole », où l’« écoute » est la technique par laquelle on cherche à faire émerger un discours légitime sur le rapport que la femme entretient avec le corps gravide. De la même manière que le suivi psychologique, ces interventions suivent un processus sanitarisé, où il s’agit avant tout de faire de chaque individu le principal acteur de l’amélioration de son propre bien-être psychologique et physique.

51Il faut souligner, néanmoins, que ces modes de régulation ne sont pas tout à fait opérationnels et comptent un certain nombre de limites. D’un côté, certains professionnels sont assez réticents quant à la mise en pratique du dispositif d’écoute. Comme nous l’avons vu dans la scène évoquée plus haut, ces professionnels oscillent entre des techniques prescriptives et disciplinaires et d’autres plus « douces », sous la forme de conseils. Parfois, le dispositif de « mise en parole » s’inverse et c’est alors le professionnel qui, sur un ton paternaliste, expose ses expériences de vie comme des modèles à suivre.

52Cette attitude des professionnels se conjugue avec des réticences de la part des patientes quant à l’idée de mettre en paroles leur ressenti. Par ailleurs, lorsqu’elles expriment leur point de vue, celui-ci est souvent difficilement compréhensible par les professionnels, du fait des écarts par rapport aux normes. Les professionnels de santé brésiliens reçoivent des « Oui et des Non agaçants » qui ne leur permettent pas « d’avancer dans la discussion avec elles ». Une médecin regrette que :

« Des fois, elles ne comprennent pas ce que tu es en train de leur demander, elles ne demandent pas… Alors il faut avoir beaucoup de patience, prendre des gants pour bien expliquer…La difficulté est grande, c’est leur niveau d’instruction. C’est difficile de discuter avec elles ».

53Ces difficultés observées dans la communication entre professionnels de santé et femmes enceintes traduisent moins une différence de perceptions – comme l’interprètent les professionnels pour qui un risque est une réalité objective que les femmes n’arrivent pas à identifier – que des constructions sociales différenciées du risque gravidique. En effet, la flexibilité de la notion de risque permet aux professionnels de mettre en œuvre des approches et des interventions diverses qui s’adaptent aux prérogatives institutionnelles, mais elle entraîne également des perceptions différenciées parmi les femmes interrogées.

Expérience de la grossesse et mobilisation de la catégorie de risque par les femmes

Des perceptions différenciées du risque

54Pour beaucoup de femmes, la prise en charge de leur grossesse « à risque » entraîne un surcroît de responsabilités. Par exemple, Priscila, une jeune femme de 17 ans, dit :

« Même si je ne suis pas à risque, être mère à risque a été pour moi une expérience très bonne, car j’ai pu avoir plus de responsabilités. Je suis devenue plus responsable tant pour moi que pour ma fille. Ça m’a permis d’avoir les idées plus claires. Là, dans les services de haut risque, ils nous font comprendre, aux mères à haut risque, que nous avons plus de tâches à accomplir pour protéger l’enfant ».

55Le fait d’être mère « à risque » entraîne donc un processus de responsabilisation des mères pour garantir la survie de l’enfant. Nous pouvons voir ici une tentative, de la part des institutions de santé, de mettre en place une « biopolitique déléguée » (Memmi, 2004) aux individus quant à la gestion des dangers associés à leur santé et à celle de l’enfant à naître.

  • 24  L'évaluation du risque nutritionnel de femmes enceintes usagères du SUS est réalisée pendant les c (...)

56Cependant, si les techniques du dispositif de régulation visent à responsabiliser la femme par le biais de la construction d’une perception d’elle-même et de sa grossesse qui soit en accord avec les normes sanitaires, il y a souvent un décalage entre l’assignation institutionnelle et la perception du risque chez la femme. Les propos de Priscila, cités ci-dessus, illustrent bien ce décalage, lorsqu’elle dit : « Même si je ne suis pas à risque… ». C’est aussi le cas de Flavia, considérée comme un cas de surpoids24, mais pour qui :

« C’est seulement la médecine qui trouvait que j’étais en surpoids […] Tout le monde me disait que ça ne se voyait pas, que mon ventre était très beau ».

57Or, cette perception valorisante de l’embonpoint ne relève pas tant d’une image culturellement figée du surpoids comme signe de santé chez la femme enceinte que d’une image qui se réactualise dans et par les interactions avec « tout le monde », autrement dit son entourage, ses relations. Ainsi, il semble nécessaire d’introduire dans l’approche culturelle du risque, telle qu’elle est développée par Douglas et Wildavsky (1982), la dimension dynamique et relationnelle où les perceptions s’actualisent constamment avec les interactions.

58Puis, du fait de la différence de perception du risque entre professionnels de santé et femmes enceintes, ces dernières ont la possibilité de « jouer » avec leur étiquette du risque. Ainsi, comme Laurie Denyer Willis (2009) l’a observé dans un quartier populaire de São Paulo, il arrive que les femmes cherchent volontairement à être reconnues comme étant « à risque » afin d’avoir accès à des césariennes, lesquelles sont limitées par les normes liées au programme d’humanisation. Sur notre terrain, les femmes mobilisent également le registre du risque pour demander plus de soins et de technologie médicale. Par exemple, Leonilda, ayant des problèmes d’hypertension, nous dit :

« Je disais toujours que j’avais mal, seulement pour savoir si tout allait bien, pour avoir une autre échographie, je n’étais pas sure qu’ils faisaient bien leur travail ».

59Ainsi, dans un contexte de difficulté dans l’accès à certains services du secteur public, les appropriations que les acteurs font de cette catégorie servent à exiger un surplus de soins médicaux. Et cette appropriation peut aller dans le sens d’une demande de surplus de médicalisation. Les processus de démédicalisation peuvent donc aussi aller à l’encontre des expectatives des femmes ayant d’autres modèles reproductifs.

  • 25  Notamment par la création, en 2011, d’un programme du ministère de la Santé « Rede Cegonha » (Rése (...)

60Être reconnue comme « mère à risque » implique également une meilleure connaissance des divers services de soin et permet de trouver plus facilement une place dans un hôpital où accoucher. Or, à Recife, le manque de lits est un véritable problème sanitaire qui commence à peine à être reconnu comme un « facteur de risque » de mortalité maternelle et infantile25. Nous avons observé aussi que les femmes enceintes identifiées comme « à risque » manifestent une vision plus critique du système de santé. Généralement, elles déplacent la catégorie sanitaire de « grossesse à risque » vers celle d’ « accouchement à risque », liée « au risque institutionnel », « le risque : ce sont ces hôpitaux publics ».

Une gestion collective du risque

61Il existe un décalage entre le traitement institutionnel individualisé du risque et une expérience collective de la maternité chez les femmes de milieu populaire de Recife. De façon générale, les techniques du dispositif de santé visent à responsabiliser la femme par le biais de catégories sanitaires de plus en plus individualisées, comme celle du risque. Ces techniques cherchent aussi à créer chez les femmes une perception intime et psychologique d’elles-mêmes, et qui soit en accord avec les normes sanitaires. Mais, dans la pratique, ces techniques ne fonctionnent pas toujours, du fait qu’elles ne correspondent pas à la gestion collective de la maternité.

62Tout d’abord, ces régulations se voient confrontées à une construction relationnelle du projet d’enfant en milieu populaire. Ceci est évident lorsqu’on compare la vision de « risque d’avortement » chez les professionnels et la construction collective de la décision de mener une grossesse à terme chez les femmes de milieu populaire. Chez celles-ci, il y aurait un temps liminal (Leal et Lewgoy, 1995) à partir des premiers changements corporels et le fait de se représenter ceux-ci comme étant les signes d’une grossesse. Dans ce stade liminal, le fait de « s’assumer en tant que mère » se construit stratégiquement, suivant l’évaluation des conditions d’accueil collectif, familial et personnel d’un nouveau-né. Dès lors, les techniques pour faire « descendre les règles » ou pour « réguler la menstruation » ne correspondraient pas pour ces femmes à un avortement proprement dit, car il n’y a pas de grossesse et la femme n’a pas été reconnue enceinte par son entourage. Ainsi, la construction du « risque d’avortement » de la part des professionnels de santé va à l’encontre des constructions collectives – temporellement différenciées – des grossesses.

63Si, dans la surveillance, « la primauté [est] donnée à l’individu solitaire » (Memmi, 2003 : 29), l’expérience de la grossesse est relationnelle et se construit dans et à partir des réseaux primaires de femmes. C’est notamment le cas des femmes vivant des grossesses « à risque » et ayant donc plus de responsabilités que les autres. Pour assumer ces responsabilités, elles ont largement recours aux personnes de l’entourage et à une mise en collectif de la gestion de la grossesse et du risque. Il est fréquent, par exemple, de voir des femmes enceintes déménager chez une autre femme de leur famille, le plus souvent leur mère. Dans d’autres cas, c’est une voisine, une sœur ou une amie qui va s’installer chez la femme enceinte. Ce sont ces « accompagnatrices » qui orientent les femmes enceintes sur l’alimentation et les soins liés à leurs grossesses. Elles gardent leurs enfants lorsque les femmes vont aux consultations prénatales, ou encore leur prêtent de l’argent pour accéder aux cliniques privées au moment de l’accouchement ou à des examens plus complexes pendant la période prénatale.

64Pour illustrer notre propos, prenons l’exemple de Maricéia, 48 ans, qui élève deux de ses petits-enfants, dont João qui, depuis ses deux mois, habite chez elle car ses parents vivent avec le VIH. Elle nous dit que sa belle-fille a « tout fait comme il fallait », qu’elle a suivi les « consultations prénatales de haut risque » – car elle « était considérée ainsi » –, qu’elle a eu une césarienne et qu’elle a « pris le cocktail ». Le petit João, lui aussi « a pris pendant trois mois les rétroviraux » :

« Mais, après tout ça, [ma belle-fille] n’avait plus de patience, le bébé pleurait toute la nuit et elle avait mal à la tête. Alors j’ai pris João et je l'ai ramené à la maison, jusqu’à aujourd’hui qu’il a 2 ans. Il m’appelle ‘petite-maman’ (mãesinha) mais il appelle sa mère ‘maman’ et son père ‘papa’, mais je pense que je suis plus attachée à lui que ses parents. »

65La catégorie individuelle de « maternité à risque » se conjugue avec une expérience en réseau de la maternité. Autrement dit, l’assignation institutionnelle et individualisante du risque se voit modulée par une prise en charge collective et une subjectivation relationnelle de l’expérience de la grossesse.

Considérations finales : une « biopolitique déléguée » à qui ?

66Les consultations prénatales agissent comme des instruments de régulation des corps gravides des femmes mais aussi des relations parentales des femmes de milieu populaire envers leurs futurs enfants. En mobilisant la notion de risque, cette régulation passe par une individualisation et une sanitarisation de l’expérience de la grossesse. Le processus de sanitarisation touchant les « mères à risque » se fait par la mise en œuvre de tout un ensemble de techniques de régulation centrées sur la recherche du bien-être, la libre parole et l’autonomie de la patiente. L’accompagnement, l’écoute et la construction d’un projet d’enfant constituent autant de modalités de soins devenues centrales dans la santé publique et ses techniques de régulation. Toutefois, elles agissent aussi dans la responsabilisation des jeunes mères, la réduction des avortements clandestins et la normalisation des comportements parentaux.

67Si le dispositif de santé produit des régulations visant à créer un projet individuel d’enfant chez les femmes de milieu populaire, ces projets sont réinterprétés par celles-ci en fonction des possibilités d’accueil domestique et des réseaux d’entraide. Les risques de santé sont alors traités par d’autres biais, loin du cadre individualisé d’une femme enceinte solitaire qui autorégule rationnellement son corps.

68Ainsi, les nouvelles régulations qui conduiraient à une individualisation de la gestion de son propre corps et à une « biopolitique déléguée » (Memmi, 2004) sont ré-agencées par les expériences des femmes. Cette biopolitique n’agit pas sur un individu isolé, mais plutôt sur un individu traversé par des rapports sociaux – dont ceux de genre – et qui se construit en tant que tel en se plaçant au centre d’un réseau de relations significatives. Il convient alors d’intensifier les analyses sur les divergences qui émergent dans le champ de la santé entre divers processus d’individualisation : ceux introduits par des notions sanitaires aux « racines occidentales et rhizomes mondiaux » (Clarke et al., 2000), tels que le risque, et ceux des processus reproductifs construits localement, dans et par l’entrelacement de relations interpersonnelles et intersubjectives.

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Notes

1  Le « Mouvement pour l’humanisation » est lui-même un conglomérat de diverses idées portées par des groupes sociaux hétéroclites (Diniz, 2005) – professionnels, mouvements de femmes, adeptes de nouvelles thérapeutiques, écologistes, etc. Ainsi, ce processus n’est pas homogène et amène à des contresens et des conflits dans son implantation comme, par exemple, entre ceux qui ont une vision plus « naturaliste » des processus physiologiques et qui veulent réduire la technologie, et ceux pour qui l’important est de minimiser la douleur de l’accouchement par l’introduction de technologies.

2  Le « tri » est ici utilisé comme synonyme de « triage » (triagem en portugais). Cette notion, devenue centrale dans la médecine contemporaine, fait référence aux diverses pratiques de mise en ordre et de gestion des patients, par les services ou professionnels de santé, selon les niveaux d’urgence, les types de soins dont ils ont besoin, ou autres critères de sélection (Lachenal, Lefève et Nguyen, 2014).

3  Plusieurs caractéristiques de ces familles sont relevées par ces auteurs, notamment les fortes inégalités de genre concernant les responsabilités parentales, la prédominance du modèle de matrilatéralité des relations familiales et le phénomène de circulation d’enfants entre femmes.

4  Dans cet article, nous mobiliserons aussi des données issues d’une recherche collective portant sur la mortalité infantile à Recife et menée par l’équipe FAGES de l’Université Fédérale de Pernambouco, à laquelle nous avons participé en tant que chercheur invité.

5  L’application de ce programme dans le territoire brésilien est hétérogène. Dans le contexte étudié, il était largement implanté. Entre 2000 et 2007, le nombre d’unités de santé PSF dans la ville de Recife a connu une croissance exceptionnelle de 588%, passant de 16 unités à 110 (Cadernos de Informação SUS, no Recife. Prefeitura do Recife, 2007).

6  Nous utiliserons par la suite le sigle « ACS » pour nous référer à ces professionnels. Pour comprendre la place et le rôle de ceux-ci dans le système de santé brésilien et dans les quartiers populaires, voir entre autres : Nunes et al. 2002 ; Georges. 2011 ; Faya Robles. 2013.

7  SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos), Ministério da Saúde.

8  Au-delà des objectifs en termes de santé publique, il faut ajouter les intérêts économiques qui poussent les équipes à capter des femmes enceintes, car les financements des unités de santé dépendent des données de productivité et du nombre de consultations réalisées.

9  Dans les études sur les pratiques de maternage, il est commun de distinguer deux grands styles interactifs distincts : le type distal et le type proximal. L’interaction distale implique comme vecteurs d’échanges privilégiés la voix et le regard. Elle se caractérise également par l’utilisation de matériels tels que les poussettes, les berceaux, etc. Dans les interactions proximales, le toucher et les contacts peau à peau sont valorisés. Le corps de la mère sert de support au corps de l’enfant.

10  “Rather than focusing on specific disease aetiologies, healthicization claims to recognize the role of multiple causal agents, embedded within the social context of peoples’ lives, as responsible for creating the potential for imbalances in health and wellbeing” (Hislop et Arber, 2003. 817)

11 « Por meio do discurso biomédico, a mulher grávida se vê cercada, hoje, de uma rede de vigilância de seu corpo, passando a ser responsabilizada não só pela própria saúde, mas também pela produção de um feto saudável. Por tudo isso, o pré-natal é um lócus privilegiado do discurso de risco. »

12  « Vai desde o mínimo, para os indivíduos sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos, até o máximo necessário para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos a saúde. »

13  « Apresentam maiores probabilidades de evolução desfavorável, tanto para o feto como para a mãe. Essa parcela constitui o grupo chamado de ‘gestantes de alto risco. »

14  Il est important de préciser qu’il y a eu une évolution de ces facteurs dans le manuel publié plus récemment, en 2011, car certains points critiques développés ici sont issus de l’utilisation de l’ancienne version parue en 2000.

15  L’âge minimum de référence a changé depuis, passant de 19 ans (loi de 1998) à 17 ans, puis à 15 ans, selon le dernier Manuel Technique pour le prénatal. Néanmoins, dans la pratique, ces changements ne sont pas encore observés et on continue à considérer l’âge inférieur à 19 ans comme étant à haut risque.

16 De qualquer maneira, a unidade básica de saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um nível de maior complexidade no sistema”

17 Il est important de préciser que le travail de terrain n'ayant pas pu être mené dans les centres de référence pour les grossesses à haut risque, nous ne pouvons pas affirmer que les modes de régulation chez ces femmes sont entièrement médicaux. Ces femmes peuvent aussi être la cible de régulations sanitarisées, dont les interventions ont pour objectif le lien de filiation.

18  SIM/SINASC/DINAM/DVS/Secretaria de Saúde de Recife, 2006. Données analysées par Sílvia Sarinho et Parry Scott pour la recherche “Mortalidade neonatal e infantil: representações e riscos para adolescentes e adultos no Recife”.

19  Le premier objectif des équipes du « Programme Santé de la Famille » inscrit dans le Manuel technique d’assistance au prénatal (Brasil, 2000 : 11) du ministère de la Santé est de « Capter les femmes enceintes non-inscrites dans le prénatal».

20  Le code pénal brésilien stipule une peine d’un à trois ans de prison pour un avortement provoqué par la femme elle-même ou avec son consentement (Art.124) et d’un à quatre ans pour celui qui le provoque avec le consentement de la femme. (Art. 126). Aujourd’hui, l’avortement n’est légal que dans deux situations : lorsque la vie de la femme est en péril ou lorsqu’un viol avéré est à l’origine de la grossesse. Ces interventions doivent être pratiquées par un médecin.

21  Si, du fait de son illégalité, il est difficile d’avoir des données statistiques fiables concernant l’avortement, on estime à un million le nombre d’avortements illégaux par an au Brésil. La plupart ont lieu dans le Nordeste, chez des femmes analphabètes et pauvres. Selon les données issues du Système Unique de Santé (SUS), il y a en moyenne 686 hospitalisations par jour à cause de complications post-abortum. Selon le Secrétariat de la santé de la femme du Ministère de la Santé, entre 180 et 360 femmes décèdent par an à cause d’avortements mal réalisés.

22  Sorte de document d’identité de la femme enceinte usagère des services publics, il s’agit d’une carte remplie par le professionnel, sur laquelle diverses informations doivent être mentionnées. C’est dans cette carte qu’apparaissent les mensurations (poids, pression artérielle, température, etc.), les examens effectués à chaque consultation, les caractéristiques biomédicales et les informations sociales concernant la femme. Il contient aussi l’agenda des rendez-vous médicaux et, plus récemment, l’indication de l’hôpital où la femme accouchera.

23  Au sujet des mortalités infantiles dans le Nordeste brésilien, voir les travaux de Scheper-Hughes (1985, 1997). Pour une critique de ces travaux, voir : Nations et Rebhun (1988), Nations (2008).

24  L'évaluation du risque nutritionnel de femmes enceintes usagères du SUS est réalisée pendant les consultations du prénatal et suivant les recommandations du ministère de la Santé, en utilisant des mesures anthropo-médicales de taille et de poids.

25  Notamment par la création, en 2011, d’un programme du ministère de la Santé « Rede Cegonha » (Réseau Cigogne), incluant les directives de « connexion d’une gestante à une unité de référence pour l’assistance à l’accouchement », de « Femme enceinte mais non ambulante » et « Une place sûre pour une gestante et son bébé! ».

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Pour citer cet article

Référence électronique

Alfonsina Faya-Robles, « Régulations en santé materno-infantile en milieu populaire à partir de la notion de risque », Anthropologie & Santé [En ligne], 9 | 2014, mis en ligne le 22 octobre 2014, consulté le 25 mai 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/1525 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.1525

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Auteur

Alfonsina Faya-Robles

Post-doctorante à l’IMS-UERJ, PDJ- CNPq (Brésil) - Membre associée du LISST-CERS, UT2 – afaya@univ-tlse2.fr

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