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Kyanmabase, « Bonne santé à vous ! ». Logiques et pratiques d’automédication en Arakan (Birmanie)

Kyanmabase ! « May you have good health ! ». Logics and practices of self-medication in Arakan (Burma)
Céline Coderey

Résumés

En s’appuyant sur plusieurs enquêtes de terrain réalisées dans la région arakanaise de Thandwe, en Birmanie, cet article explore la pluralité médicamenteuse existante et la place importante qu’elle revêt – via l’automédication – dans les itinéraires thérapeutiques des malades. L’objectif principal est de montrer comment les choix thérapeutiques effectués par les individus – entre différents produits, entre automédication et recours à des spécialistes – sont conditionnés d’une part par les représentations de la composition des produits et de leur « biographie » et d’autre part par les contingences politiques, sociales et économiques vécues par les individus.

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Texte intégral

Introduction

1L’enquête ethnologique réalisée dans la région de Thandwe en Arakan, État situé dans la partie Ouest de la Birmanie (Myanmar), révèle à la fois la place importante tenue par l’automédication dans les itinéraires thérapeutiques des malades et la pluralité médicamenteuse sur laquelle cette pratique repose.

2L’automédication est ici entendue selon la définition donnée par Fainzang (2012 : 3), comme « l'acte, pour le sujet, de consommer de sa propre initiative un médicament sans consulter un médecin pour le cas concerné, que le médicament soit déjà en sa possession ou qu’il se le procure à cet effet (dans une officine ou auprès d’une autre personne) ». Toutefois, Fainzang se refère dans cette définition au contexte biomédical, alors qu’en milieu arakanais, l’automédication comprend également et d’abord les secteurs traditionnels des soins. De fait, cette pratique s’enracine dans la médecine locale — taing-yin hsay pyinnya, littéralement le « savoir relatif aux remèdes du pays ». Cette médecine consiste dans l’usage de remèdes d’origine naturelle (végétale, animale ou minérale) mais aussi de pratiques astrologiques et de la récitation de mantra pour réparer les déséquilibres corporels. Répandue aussi bien en Arakan que dans le reste de la Birmanie, elle est le fruit de la rencontre entre l’Āyurveda indienne, les savoirs bouddhiques relatifs au fonctionnement du corps, et d’autres savoirs d’origine locale. Elle n’est maîtrisée dans toute sa complexité que par des spécialistes, traditionnellement formés à travers des lignées de maîtres-disciples, mais des formes plus simples et populaires sont toutefois à la portée de tous.

  • 1 J’utilise ici les expressions « médecine locale » et « médecine occidentale » du fait du contenu de (...)
  • 2 Selon le principe de l’evidence-based medicine, parfois traduit en français par « médecine des preu (...)
  • 3 Bien d’autres pays du Sud ont connu un processus de transformation de leur médecine similaire à cel (...)

3L’automédication s’est largement intensifiée et diversifiée avec le développement du marché du médicament et la globalisation sanitaire. Ce phénomène a d’abord concerné la médecine occidentale puis la médecine locale1. L’introduction formelle de la médecine occidentale date du XIXème siècle lorsque le gouvernement britannique mit en place des services médicaux pour l’amélioration de la santé publique (Edwards, 2010). À partir de 1920, on a assisté à l’apparition d’universités et d’écoles formant toutes sortes de spécialistes ainsi que de laboratoires de recherche et de fabriques de médicaments. L’introduction de la médecine occidentale a engendré une profonde transformation de la médecine locale. Estimant que cette médecine était en déclin du fait qu’elle avait été négligée par les Britanniques, les autorités birmanes postcoloniales décidèrent de la revitaliser en lui donnant une reconnaissance officielle et en l’intégrant dans le système sanitaire en parallèle de la médecine occidentale. En raison de la dominance du système biomédical, la médecine locale a ainsi été modernisée, institutionnalisée, standardisée et purifiée des aspects qui ne s’accordaient pas avec le modèle de l’Evidence-Based Medicine2 ou qui étaient jugés primitifs ou ésotériques3. L’Institut ouvert en 1967 à Yangon et l’Université ouverte à Mandalay en 2001 forment les nouveaux spécialistes de cette médecine via un curriculum qui combine savoirs traditionnels et biomédicaux. Seules les personnes formées par ces instituts ainsi que celles dont le département de médecine locale a testé et apprécié le savoir et les remèdes, sont autorisées à soigner. À partir des années 1970, on a assisté à l’émergence, un peu partout dans le pays, de services de santé publique, de cabinets privés et de fabriques de médicaments.

4Avec le développement du marché des médicaments, tous ces produits ont commencé à circuler sur le marché local et à devenir accessibles en automédication. Toutefois, si la Birmanie a jadis connu une croissante diversification et augmentation de l’offre médicamenteuse, celle-ci a toujours été moins importante que dans d’autres pays de la région – en raison de la  succession de régimes militaires dictatoriaux. En effet, en 1962, quelques années après l’indépendance acquise en 1948 aux dépens des Britanniques, les militaires ont pris et conservé le pouvoir jusqu’en 2011 ; un gouvernement semi civil leur a succédé. Le contrôle interne opéré par le gouvernement et l’embargo longtemps maintenu par les États-Unis et l’Union Européenne ont réduit de beaucoup les possibilités d’échanges. Cet état de fait, combiné avec le faible contrôle que les autorités exercent sur la production et la circulation des produits et leur haut niveau de corruptibilité, a toutefois favorisé non seulement l’émergence de productions illicites mais aussi et surtout la mise en place de circuits parallèles (Skidmore, 2008).

5En plus de limiter la quantité et la variété de produits disponibles dans le pays, la politique birmane a aussi grevé la qualité du système de santé en général. Le secteur de la santé a toujours été négligé par la junte militaire qui ne lui a jamais affecté plus que 2% du PIB, le taux le plus bas au monde. De plus, en raison des sanctions économiques et commerciales, la Birmanie a été largement exclue de toutes les formes d’assistance multilatérale au développement (à l’exception de l’aide de l’UNICEF, l’OMS et de l’UNFPA, le fonds des Nations Unies pour la population) (Finch et Swe Win, 2013). En conséquence directe de ce désintérêt, le système sanitaire est extrêmement déficitaire. En 2000, la Birmanie occupait le 190 ème rang (sur 191) en termes de performance du système sanitaire (Organisation mondiale de la santé, 2014). Les faiblesses concernent tout d’abord le nombre et la qualité des services, du personnel, de l’équipement, des médicaments ainsi que les capacités d’organisation et de coordination. Ces carences sont particulièrement accentuées dans les régions périphériques qui sont d’ailleurs très mal desservies. Les inégalités sont importantes en termes d’offre médicale entre la Birmanie centrale (notamment Yangon et Mandalay) et le reste du pays (Skidmore, 2008). Cela est vrai aussi bien pour les services publics que privés, y compris ceux des ONG dont la présence dans le pays a toujours été extrêmement limitée en raison de la politique protectionniste du gouvernement. Cet écart interrégional tient au rapport hiérarchique historique entre le centre du pays – habité par la majorité birmane – et la périphérie – habitée par les minorités ethniques que le gouvernement central s’efforce depuis l’indépendance de dominer.

  • 4 Les militaires, quant à eux, ont à disposition des services spécifiques, gratuits et hautement équi (...)

6L’autre faiblesse du système, fruit de la négligence dont il a longtemps été l’objet, est le coût des services. La population civile doit elle-même payer la quasi-totalité des soins reçus dans le système public4. Parmi tous les pays du Sud-Est asiatique, la Birmanie se trouve ainsi au premier rang en termes de dépenses individuelles pour la santé et au dernier en termes de dépenses gouvernementales (Skidmore, 2008).

7Or, l’important changement politique et économique qu'a connu le pays ces dernières années – notamment depuis le passage à un régime semi civil –, a des conséquences importantes aussi sur le secteur de la santé. En particulier, la suspension des sanctions économiques conduit à une augmentation des investissements étrangers aussi bien dans le secteur public que privé (Risso-Gill et al. 2013 : 2), à une croissance du marché des médicaments et à l’expansion du secteur privé et des ONG. En 2013, le gouvernement a annoncé l’augmentation de sa contribution à 3,9% du PIB. Une partie de cet argent est destinée à être utilisée pour incrémenter l’effectif des médecins et pour acheter des médicaments à dispenser gratuitement dans les hôpitaux ruraux. Si ces initiatives représentent une amélioration considérable, aucun changement n’est encore visible, notamment dans les régions périphériques comme l’Arakan.

8Le contexte sanitaire dans lequel se déroulent les pratiques d’automédication étudiées ici est héritier d’une complexe histoire sociopolitique, et notamment de la colonisation anglaise et de la dictature militaire. Il est aussi fortement marqué par la progressive intégration du pays dans un monde globalisé. L’analyse présentée ici est guidée par deux questions principales. Tout d’abord, je m’interroge sur la teneur de l’offre médicamenteuse en Arakan, sur les facteurs déterminant sa composition et sur les logiques qui en guident l’appropriation par les consommateurs. Pour ce faire, j’adopte l’approche « biographique » développée par Van der Geest et ses collègues (Van Der Geest et Reynolds Whyte, 1989 ; Van der Geest et al., 1996 ; Reynolds Whyte et al., 2002). Ces auteurs conçoivent les médicaments comme ayant une « vie sociale », depuis leur production jusqu’à leur consommation, en passant par leur circulation et distribution ; ils montrent comment l’appropriation des médicaments par des consommateurs (aussi bien au niveau des représentations que des pratiques) est fortement affectée par toutes les étapes précédentes. Dans le présent article, j’entends examiner comment la vie des médicaments locaux et occidentaux utilisés en automédication en Arakan détermine la façon dont les gens les pensent, les choisissent, les combinent, les refusent. La seconde question que je pose est celle du rapport entre l’automédication et les défaillances du système sanitaire. Plusieurs auteurs travaillant sur ces questions dans d’autres pays du sud (Van der Geest, 1987; Price, 1989; Van der Geest et Whyte, 1989 ; Van der Geest et Hardon, 1990; Reynolds Whyte, 1992 ; Kamat et Nichter, 1998, Reynolds Whyte et al., 2002) ont attesté et examiné le lien entre, d’une part, l’automédication et, d’autre part, la facilité à accéder à toutes sortes de médicaments et la difficulté à accéder aux spécialistes. Si pour l’Arakan et la Birmanie ce lien a aussi été rapporté (Skidmore, 2008 ; Coderey, 2011), un examen plus approfondi faisant émerger les spécificités arakanaise reste à faire.

9Après une brève présentation des caractéristiques de l’enquête et une section introductive abordant la conception de la maladie et de l’univers thérapeutique arakanais, l’article se focalisera sur l’automédication.

Caractéristiques de l’enquête

  • 5 Ces enquêtes ont été effectuées grâce au support financier de l’Institut de Recherche sur le Sud-Es (...)

10Les données présentées ici sont issues d’enquêtes de terrain5 effectuées depuis 2005 dans la région arakanaise de Thandwe et notamment dans cinq villages côtiers : Lintha, Watankway, Myabyin, Geiktaw et Lontha. L’Arakan, un des sept États de la République de l’Union du Myanmar, est constitué d’une longue et étroite région côtière qui cède graduellement la place à des vallées et des montagnes. La région de Thandwe, située au centre-sud d’Arakan, comprend la ville elle-même et 252 villages. D’après les statistiques officielles, en 2009, la ville comptait une population de 80 000 personnes, alors que les cinq villages de mon étude en comptaient 18 500. Si, en ville, la population musulmane est assez importante, la majorité reste néanmoins bouddhiste et les villages de la côte sont habités exclusivement par des bouddhistes. Dans cette étude, il ne sera question que de ces derniers. L’activité économique principale dans la région est la pêche, suivie de l’agriculture et du petit commerce.

11Entretiens et observation ont été réalisés auprès d’une soixantaine de familles et de quatre-vingt-trois soignants : moines, devins, astrologues, médiums, exorcistes, spécialistes de la médecine occidentale et de la médecine locale. De plus, j’ai interrogé soixante-cinq vendeurs de médicaments et deux managers de compagnies pharmaceutiques. À part les devins, médiums et infirmières qui sont exclusivement des femmes, les autres spécialistes sont uniquement ou principalement des hommes. Les entretiens ont été réalisés en birman, la langue parlée dans la région, en partie à l’aide d’une assistante originaire de la région.

Maladie et champ thérapeutique en milieu arakanais

12Les habitants de la région de Thandwe, comme la plupart des Arakanais et des Birmans, conçoivent la maladie sur la base de notions traditionnelles qui distinguent deux types de désordre : yawga et payawga. Yawga est la maladie considérée comme ordinaire (yoyo) et naturelle (thabawakya), imputable à la nature même de l’être humain et à son rapport à l’environnement. Ce qui est en cause ici est un déséquilibre des quatre grands éléments (dat) corporels que sont l’eau, la terre, le feu et l’air. Ce déséquilibre peut être engendré par quatre facteurs principaux : 1) kan : le karma ou l’action, entendue aussi bien comme l’action du corps que, selon l’optique bouddhique, les actions méritoires ou déméritoires accomplies au cours de ses vies ; 2) seik, l’esprit ou, plus précisément, un déséquilibre psychique dû à des préoccupations ou à des traumatismes ; 3) utu, les changements saisonniers et climatiques ; 4) l’ingestion de nourriture (ahara) non appropriée. La plupart des gens ajoutent à ces quatre sources de déséquilibre une cause supplémentaire : l’influence des planètes. Selon l’acception locale, les différents facteurs que je viens d’illustrer peuvent agir soit singulièrement soit de façon combinée et même s’influencer mutuellement. En particulier, le karma joue souvent comme déterminant des autres facteurs. Les maladies du second type (payawga) sont celles dues à une agression (a-hpan) perpétrée par une puissance maléfique : sorciers ou esprits. Ce genre de maladie est toujours une maladie relevant du karma puisque une agression est considérée possible uniquement si le karma de la personne est momentanément défavorable (Coderey, 2011 : 52-109).

13L’automédication est vouée uniquement au traitement des maladies considérées naturelles (ou du moins aux aspects physiologiques de celles-ci) et est pratiquée en concurrence avec ou en complément au recours aux spécialistes de la médecine occidentale et de la médecine locale. En vue d’agir sur les forces cosmiques ou spirituelles impliquées dans la maladie, les villageois arakanais recourent à d’autres pratiques et guérisseurs : pratique de la méditation, offrandes à Bouddha, aux esprits, aux forces planétaires, consultation de médiums, astrologues, exorcistes. L’automédication se situe donc à l’intérieur d’un contexte thérapeutique plus large et pluriel.

Pluralité médicamenteuse et automédication

Diététique et « remèdes rapides préparés au feu »

14Les deux recours à l’automédication les plus simples, et qui m’ont généralement été décrits comme les versions les plus populaires et basiques de la médecine locale, sont les variations que l’on peut apporter à sa diète et les « remèdes rapides préparés au feu » (hsaymido).

15Pour prévenir et soigner certains symptômes spécifiques, les villageois consomment des aliments qu’ils savent bénéfiques dans leur cas – les aliments deviennent ainsi des datsa (« énergie-aliment »), compléments alimentaires – et évitent ceux qu’ils estiment néfastes. D’où le sens de la première partie du proverbe a-sa a-hsay a hsay a-sa, « les aliments sont des remèdes et les remèdes sont des aliments ». Le caractère bénéfique ou néfaste de l’aliment dépend de la nature chaude ou froide de celui-ci (liée à sa saveur) ainsi que de celle de la maladie (liée aux facteurs chauds ou froids qui en sont à l’origine). Si une personne souffre d’une maladie chaude, il est bon pour elle de manger des aliments froids et d’éviter les aliments chauds, et inversement. Ainsi, par exemple, un homme de Myabyin de 58 ans, propriétaire d’un magasin, qui souffre d’hypertension artérielle, s’efforce tous les jours de manger le fruit du danthalun (Moringa oleifera) tout en évitant huile, porc, courge, noix de coco, concombre, glutamate et sauce de poisson, aliments perçus comme accroissant la pression artérielle. Bien qu’il s’agisse de normes alimentaires largement reconnues, elles ne sont pas toujours respectées dans la pratique notamment en raison de la difficulté à renoncer à certains aliments. De nombreuses personnes préfèrent, après le repas, recourir à des aliments ou à des remèdes locaux censés contrecarrer l’effet néfaste de la nourriture qu’elles viennent d’ingérer.

  • 6 Mi Mi Khaing (1984) est à ma connaissance la seule auteure qui traite des hsaymido dont elle donne (...)

16La seconde forme d’automédication très populaire est le recours aux hsaymido, littéralement « remèdes-feu-rapide »6, des remèdes maison préparés avec des substances facilement disponibles. Il s’agit tantôt d’aliments, tantôt de plantes ou de racines qu’il suffit de frotter, de mélanger à de l’eau bouillante, et ensuite de boire ; ou qu’il faut presser pour en extraire le liquide et badigeonner. Les villageois les utilisent surtout pour des problèmes mineurs mais aussi, dans certains cas, pour des affections chroniques ou graves. Ils les récoltent souvent dans leur jardin ou celui d’un proche. Parmi tous les hsaymido, le plus populaire est certainement la feuille de bétel utilisée pour soigner les maux de tête. On la frotte ou on la pose sur les tempes ; la chaleur qu’elle dégage est censée soulager la douleur. De plus, lorsqu’ils se coupent, sont piqués ou mordus par un animal alors qu’ils se trouvent en forêt, ou dans l’impossibilité de faire appel à d’autres remèdes, les villageois cherchent la plante qu’ils savent efficace pour leur problème. Dans ces cas-là, les hsaymido constituent le premier recours d’urgence, éventuellement suivi d’autres moyens.

L’achat des remèdes

17Si le problème n’est pas résolu par une des méthodes précédentes ou pour d’autres problèmes, celui qui en a les moyens et qui le désire peut acheter des remèdes dans les magasins. Ceux-ci se répartissent entre remèdes locaux et remèdes de la médecine occidentale.

Les remèdes de la médecine locale

18En Birmanie, l’automédication par le recours aux remèdes locaux disponibles sur le marché est un phénomène récent qui s'est développé au cours des trois dernières décennies. Jusqu’à la période de postindépendance, les remèdes étaient exclusivement produits par les maîtres traditionnels qui pratiquaient en dehors de tout cadre étatique. Ces maîtres existent encore aujourd’hui, à côté de leurs homologues « modernes ». Si autrefois ils se rendaient personnellement en forêt se procurer le matériel brut nécessaire à la fabrication des remèdes, aujourd’hui ils se fournissent en majeure partie au marché. Néanmoins, les deux principes à la base de la fabrication des remèdes sont demeurés les mêmes : le premier est le principe de l’opposition chaud/froid selon lequel le traitement doit être de nature opposée à celle de la maladie, du patient et de la saison dans laquelle la maladie se manifeste. Ainsi, si la maladie dont le patient souffre est une maladie froide, si le patient est de constitution froide ou si la maladie se manifeste dans la saison froide, le remède choisi pour le traitement sera de nature chaude ; et inversement, si la maladie est chaude, la constitution du patient est chaude ou la maladie se manifeste lors de la saison chaude, alors le traitement choisi sera de nature froide. Le second principe postule que « le semblable soigne le semblable », dans le sens d’une analogie (de forme et/ou couleur) entre la maladie et le remède utilisé pour la soigner. À titre d’exemple, U Htun Kaing, maître en médecine locale de Geiktaw, emploie un remède composé d’une variété de champignon (hmo) pour soigner un type particulier de cancer appelé « champignon » (hmo) en raison de la forme que peut prendre l’affection. Ce principe, commun à plusieurs médecines aussi bien occidentales qu’orientales, est connu en Occident sous le nom de théorie des signatures. Si tous les maîtres du pays suivent ces principes, la grande variété des sols induit cependant des remèdes propres à chaque région. La plupart de ces maîtres prennent par ailleurs en compte l’horoscope de la personne dans la composition de leurs remèdes et, souvent, les consacrent par des formules bouddhiques afin d’en accroître le pouvoir.

19Ces remèdes traditionnels sont de plus en plus concurrencés par les médicaments industriels distribués sur le marché, apparus suite à la modernisation de la médecine locale et qui sont utilisés aussi bien par les maîtres que par les patients dans leur pratique d’automédication. Ces remèdes sont de deux types : tout d’abord, les poudres vendues par les magasins spécialisés autorisés par le gouvernement. Ces magasins sont organisés à deux niveaux. Dans le centre de Yangon se trouvent les magasins principaux, appelés hsay taik, généralement tenus par des familles d’origine indienne ou bangladeshie qui s’occupent de collecter les matières premières, de les réduire en poudre et de les combiner. Certains le font selon un manuel standard fourni par l’Association de médecine locale gouvernementale alors que d’autres se réfèrent aux manuels transmis de génération en génération dans leur propre famille. Le matériel provient principalement des forêts et des régions maritimes du pays mais aussi, et surtout depuis une époque récente, de pays étrangers, comme l’Inde, le Pakistan, l’Indonésie et Singapour, ce qui montre le caractère international que cette médecine est en train d’acquérir. De plus, un peu partout dans le pays, certains magasins secondaires (parahsay sain) se fournissent auprès de ces magasins principaux. L’autorisation d’ouvrir ce type de magasin n’est donnée qu’à des personnes ayant suivi une formation en médecine locale, soit à l’université, soit dans un service public. En raison de l’organisation en réseau des magasins dans tout le pays, de leur réglementation et de l’usage répandu du manuel gouvernemental, les particularités régionales de cette médecine s’atténuent. Elles sont dissoutes dans une structure qui les dépasse et qui a désormais l’apparence d’une médecine nationale.

20Les remèdes du second type sont les remèdes pré-confectionnés, produits par des laboratoires publics et privés. Il s’agit notamment de baumes analgésiques, de poudres pour la digestion, de sirops pour la toux, de baumes pour les problèmes cutanés, de remèdes à inhaler pour les troubles respiratoires, de pilules pour régulariser les menstruations ou pour atténuer l’hypertension artérielle. Le département de médecine locale possède deux laboratoires produisant vingt-et-un remèdes sous forme de poudre distribués par les services publics, ainsi que douze remèdes sous forme de tablettes, à visée plus commerciale. La matière première provient d’une part des hsay taik de Yangon d’autre part des huit jardins de plantes médicinales qui ont été créés principalement à Mandalay, à Yangon et à Naypyidaw. Parmi les laboratoires privés, FAME Pharmaceuticals est certainement le plus célèbre. Cette compagnie produit des remèdes végétaux et organiques destinés à toutes sortes de maladies, des abrasions de la peau à la malaria, la tuberculose ou le cancer. Les produits FAME, comme d’autres issus d’industries privées, sont destinés aussi bien au marché local qu’au marché étranger, ce qui contribue à donner à la médecine birmane une dimension globale.

  • 7 Le plus souvent conseillés par des astrologues, les noms des magasins expriment des notions reliées (...)

21La production et la mise sur le marché de tous ces produits nécessitent une licence. Les compagnies doivent faire contrôler leurs produits par l’association de médecine locale qui effectue des tests dans ses laboratoires pour s’assurer que les produits sont d’origine naturelle, dépourvus de substances chimiques ou toxiques et qui vérifie que les procédures de production respectent les standards de la Good Manufacturing Practice (GMP) établis par l’OMS. Une fois qu’un produit a obtenu la licence, il se voit attribuer un numéro d’enregistrement. Néanmoins, mes informateurs affirment que les contrôles sont rarement effectués de façon systématique. De ce fait, certains producteurs ne se soucient pas de maintenir l’équipement en bon état ni de réaliser les différentes phases de production avec le soin nécessaire. Ainsi, souvent, la qualité des produits se dégrade dans le temps. Une fois ces produits fabriqués, ils sont vendus à des magasins spécialisés dans la vente en gros qui se trouvent à Yangon et à Mandalay. C’est auprès d’eux que s’approvisionnent les principaux magasins du pays vendant des remèdes locaux, qu’ils soient spécialisés dans ces remèdes (parahsay sain) ou qu’ils vendent les deux types de remèdes. Ces derniers sont de deux types : magasins de médicaments (hsay sain) et pharmacies. La principale différence entre pharmacie et magasin de médicaments est que la première appartient à un pharmacien alors que le second peut être ouvert par toute personne qui a suivi une formation dans le domaine sanitaire. À Thandwe, il existe sept magasins autorisés par le gouvernement7 mais il n’y a pas de pharmacies. Celles-ci sont concentrées à Yangon et Mandalay où l’offre en termes de services médicaux est beaucoup plus importante. De plus, dans les villages se trouvent des magasins non autorisés qui vendent des médicaments en même temps que d’autres biens de première nécessité. Ils se fournissent auprès de magasins plus importants et les revendent à un prix plus élevé.

22La commercialisation des produits médicaux a par ailleurs occasionné la présence sur le marché local de remèdes étrangers, principalement chinois (tayok taing-yin hsay, « remèdes locaux chinois »). Ces produits sont importés et vendus sans aucune autorisation et ne sont pas enregistrés. Ils sont vendus par des magasins spécialisés dont la plupart se trouvent dans le quartier chinois de Yangon. De plus, on les trouve à Mandalay et dans les zones frontalières avec la Chine. Ils sont absents du marché de Thandwe.

Perception et usage des remèdes locaux

23Tous les remèdes de la médecine locale sont appréciés de la plupart des villageois. Le caractère naturel et inoffensif est le premier atout à être mis en avant même si certains admettent que ces produits génèrent parfois des effets indésirables tels rougeurs ou démangeaisons. Dans ce cas, l’on considère que la personne est allergique à ce remède et qu’il s’agit d’une incompatibilité (ma te bu), et non d’un effet secondaire, en général associé aux remèdes de la médecine occidentale. Il faut néanmoins souligner que certaines personnes estiment que les remèdes locaux peuvent aussi être dangereux si on dépasse la dose ou si on les prend trop longtemps. Ainsi, un jeune homme de Geiktaw, employé d’hôtel, raconte qu’il existe un proverbe sur la médecine locale qu’il paraphrase comme suit :

24« Quand on prend un remède local, il faut en prendre une dose le matin et une dose le soir pendant quatre jours; mais si en pensant guérir plus vite on prend tout le même jour, on meurt ».

25Un autre avantage lié au caractère naturel de ces remèdes souligné par tous mes informateurs est le fait qu’ils agissent en profondeur sur la cause première de la maladie et que, par conséquent, ils l’éliminent complètement. Il est dit qu’ils « coupent (phyat) la racine (myet) de la maladie ». Ils diffèrent en cela des remèdes occidentaux qui sont réputés agir de façon superficielle et ne permettre qu’une disparition temporaire des symptômes. En revanche, toujours en raison de leur caractère naturel, ils agissent de façon très lente, à la différence des produits occidentaux dont le caractère chimique garantit, selon mes informateurs, une action immédiate. Cette différence dans la perception du mode d’action explique que les remèdes locaux sont largement appréciés pour le soin des maladies chroniques alors que les produits occidentaux sont préférés en cas de symptômes aigus. Un aspect des remèdes locaux qui déplaît aux usagers et qui est encore une fois lié à leur caractère naturel est que, bien souvent, leur ingestion implique l’évitement de la consommation de certaines nourritures, elles aussi, d’origine naturelle. Puisque constitués par la même matière, remèdes et nourriture sont considérés équivalents ; leur combinaison doit être gérée avec une extrême attention afin d’éviter toute interaction néfaste.

26Le caractère local des remèdes est lui aussi particulièrement apprécié et parfois mis en avant dans les discours. Non seulement il renforce ce sentiment de familiarité et l’idée de non dangerosité, mais il suggère également que ces produits conviendraient particulièrement bien au peuple birman. Un paysan de Lintha âgé de 46 ans explique que « les plantes, les animaux et les minéraux qui composent ces remèdes ont poussé sur le sol birman et relèvent donc de la même nature que les humains nés en terre birmane » ; U Htun Kaing, spécialiste en médecine locale de Geiktaw affirme que « les règles de composition et de prescription qui leur sont associées ont été conçues pour les individus birmans dont la constitution diffère de celle des étrangers ».

27Même si tous ces produits « taing-yin hsay » sont généralement plébiscités pour leur caractère naturel, l’appréciation des différentes formes varie considérablement d’un individu à l’autre. De nombreuses personnes préfèrent les poudres ; elles en aiment l’odeur et la saveur et les consomment telles quelles ou mélangées à l’eau chaude comme s’il s’agissait d’aliments. De plus, à l’instar d’un paysan de Lintha âgé de 40 ans, elles les estiment « plus puissantes que les comprimés car fraîches et dépourvues de la colle utilisée pour créer [ces derniers] ». D’autres, en revanche, comme une commerçante de Myabyin âgée de 34 ans, préfèrent les comprimés en ce qu’ils sont justement « plus faciles à ingérer » et ont l’avantage de « contenir la dose correcte de substance médicamenteuse », mais aussi car « ils sont modernes et scientifiques car produits par des technologies et instruments scientifiques et présentées et emballées comme les médicaments occidentaux ». En acquérant la forme galénique, l’emballage et la modalité de fabrication propres aux produits occidentaux, les produits locaux s’habillent de science et de modernité et gagnent ainsi en légitimité et fiabilité tout en préservant leur essence traditionnelle inscrite dans leurs composantes. Et c’est justement dans ce couplage que réside la clé de leur succès (Van der Geest et Whyte, 1989).

28Étant utilisés aussi bien pour les petites affections communes que pour des problèmes chroniques, les remèdes locaux sont un élément omniprésent dans la plupart des foyers arakanais comme birmans. Néanmoins, il arrive qu’on s’en trouve dépourvu et que l’on ait besoin de s’en procurer. Lorsque les personnes souhaitent acheter des poudres et/ou si elles souhaitent avoir l’avis d’un expert, elles se rendent en général dans un magasin spécialisé du marché (parahsay sain). Les produits industriels sont achetés de préférence dans les magasins avec licence de Thandwe plutôt qu’au village car, comme le dit un villageois de Lintha de 55 ans, « au village on les vend plus cher ». En revanche, le fait que les remèdes vendus dans les magasins villageois soient souvent périmés ne semble inquiéter personne. La plupart des habitants considère que, gardés longtemps, ces remèdes peuvent perdre de leur efficacité mais ne deviennent jamais dangereux. Mes informateurs font appel aux magasins du village uniquement lorsqu’ils ont besoin, de manière urgente, d’un remède dont ils ne disposent pas à la maison.

Les remèdes de la médecine occidentale

29Le second type de remèdes devenu largement populaire en automédication et vendu aussi bien dans les pharmacies que dans les magasins de médicaments légaux et illégaux relève de la médecine occidentale.

30Aujourd’hui, la plupart des produits occidentaux présents sur le marché local sont d’origine étrangère. Ils viennent d’Inde, du Bangladesh, de Thaïlande, de Chine, de Corée du sud et des Philippines mais aussi des pays européens et des États-Unis. Ces produits sont importés par des entreprises spécialisées et vendus aux principaux magasins de médicaments du pays (ceux de Yangon et Mandalay). À côté de ces produits étrangers, on trouve des produits locaux fabriqués par une compagnie étatique et portant le sigle MPF (Myanmar Pharmaceutical Factory). Il s’agit notamment d’analgésiques et d’antipyrétiques originellement créés à l’époque coloniale par une industrie birmane à partir d’une formule anglaise. Ces produits sont distribués dans les centres de santé publique et livrés aux principaux magasins. À côté des produits MPF, les étals proposent un nombre restreint d’autres médicaments birmans, produits par des industries privées et distribués aux magasins. À partir des principaux magasins de Yangon et de Mandalay, ces différents types de produits sont distribués aux magasins de médicaments, aux pharmacies et aux services privés présents dans tout le pays. Dans le cas de Thandwe, ces services se réduisent à l’hôpital, les cabinets privés éparpillés dans la région et les sept magasins de médicaments autorisés situés en ville. Les magasins sans licence se trouvant dans les villages, eux, se fournissent auprès de ces derniers mais se limitent toutefois à acheter analgésiques et antipyrétiques pouvant être vendus sans ordonnance et ce, en quantité limitée. Si en principe les vendeurs gardent ces produits dans les boîtes originales, il arrive souvent que, une fois les boîtes vidées, ils les réutilisent pour y stocker d’autres médicaments similaires ce qui rend donc caduques les dates de péremption imprimées. De fait, les produits vendus sont bien souvent périmés.

31Une licence est requise pour la production ou la mise sur le marché de tout médicament. Celle-ci leur est attribuée suite à des contrôles effectués en laboratoire par la FDA, visant à en évaluer la qualité et l’éventuelle toxicité. Ce système de contrôle n’est pourtant pas, là non plus, sans failles. Il arrive notamment que des éléments dangereux absents lors des premiers contrôles soient par la suite introduits dans le produit. De plus, d’après mes informateurs, aussi bien des compagnies autorisées que des laboratoires non autorisés, le plus souvent situés dans les zones frontalières avec la Thaïlande et la Chine, produisent des contrefaçons – médicaments sans effet ou à effet atténué – et les vendent ensuite sur le marché. Enfin, des importations illégales des pays voisins, surtout d’Inde, du Bangladesh et de la Chine, abondent. Les taxes de douane étant écartées, ces médicaments sont vendus moins chers que les médicaments légaux. La corruptibilité des autorités et officiers locaux facilite ce trafic.

32Une autre catégorie de produits arrive sur le marché de l’automédication par le biais de circuits informels et illicites : il s’agit de certains médicaments et autres produits importés par les ONG. Ces produits n’ont pas à passer par les différents contrôles. Or bien que les ONG distribuent gratuitement ces produits dans le cadre de leurs projets, il arrive que des membres du personnel se les approprient et les mettent sur le marché. À titre d’exemple, des vendeurs de médicaments à Thandwe m’ont montré des boîtes de pilules contraceptives originairement destinées à des communautés vivant au nord de l’État.

33Enfin, de nombreuses irrégularités peuvent être observées au niveau de la vente : non seulement de nombreux magasins vendent sans licence, mais les pharmacies et magasins officiels vendent souvent librement des médicaments, comme les antibiotiques et les antipaludéens, qui selon les lois en vigueur ne devraient être accessibles que sur ordonnance médicale.

Représentation et usage des remèdes de la médecine occidentale

34Par opposition aux médicaments locaux, les médicaments occidentaux se distinguent par leur caractère chimique (datu), dans le sens de « artificiel » ou de « résultant d’importantes transformations de la matière » et, en principe, par leur origine étrangère, reflétée dans leur nom : ingaleik hsay, « remèdes anglais ». La double nature, étrangère et chimique, de ces produits affecte la manière dont chacun se les représente. Le caractère chimique de ces produits est perçu comme mystérieux et incompréhensible, ce qui suscite un sentiment d’étrangeté, accru par le fait que les notices des médicaments et les ordonnances sont rédigées en anglais. À cette distance sociale et culturelle s’ajoute la crainte liée aux effets secondaires souvent engendrés par ces produits (cf. Van der Geest et Reynolds White, 2003). Toutes les personnes interrogées sont d’accord pour dire qu’en raison de leur dangerosité, ces médicaments sont à prendre avec modération et sur une courte période. Une femme de Geiktaw, âgée de 28 ans, employée dans un hôtel affirme : « Si on en prend trop, on risque d’avoir un choc, de devenir aveugle ou fou ; si on en prend trop longtemps, ils détruisent l’estomac ». Les sentiments d’étrangeté et de crainte inspirés par ces produits font qu’ils sont rarement conservés à la maison. Ils sont achetés en cas de besoin et rapidement consommés. Une dernière caractéristique négative de ces produits est leur coût élevé : au moins dix fois plus chers que les locaux. Pour autant, la nature chimique et étrangère des produits, rappelée par leur forme galénique et les inscriptions en anglais sur le conditionnement, est gage de scientificité et de modernité, et donc d’efficacité et de respectabilité, la preuve ultime de cette efficacité étant la rapidité avec laquelle ces remèdes apaisent les symptômes, aspect de loin le plus apprécié et le plus souvent mis en avant.

  • 8 Voir aussi Reynolds Whyte (1992 : 178-182) pour l’Ouganda.

35La plupart des villageois achètent ces médicaments dans les magasins sans licence situés dans les villages. La raison principale est qu’ils ne veulent pas dépenser du temps et de l’argent pour se rendre en ville. Ils choisissent le magasin le plus proche pour une question de proximité, mais aussi de familiarité avec le vendeur. Ces villageois affirment qu’il n’y a pas de danger à acheter au village, car il s’agit de produits non dangereux, dont ils connaissent le mode de consommation et que, le cas échéant, ils peuvent le demander au vendeur. D’autres, en revanche, les achètent uniquement à Thandwe car ils estiment qu’il y a des risques à les acheter dans les magasins villageois. Ils affirment préférer ceux de Thandwe car il s’agit de magasins spécialisés, dotés d’une licence de vente et dont les propriétaires savent expliquer le mode d’administration et le dosage. Cela dit, mes enquêtes attestent que les clients demandent rarement conseil sur un produit ou sur la posologie et que les vendeurs donnent rarement spontanément des indications. Ceci n’est pas dû uniquement au contexte commercial mais aussi à des facteurs socioculturels : les clients ne demandent rien aussi car ils n’osent pas demander – ils ont peur de montrer leur ignorance. Les vendeurs, quant à eux, ne donnent pas d’indication de peur d’offenser la personne en mettant en doute son savoir mais aussi parce qu’ils veulent respecter son indépendance, sa liberté de choix, explique une commerçante de Lintha8. Ce manque d’échange n’est apparemment pas un problème avec les remèdes locaux car il ne concerne que les remèdes confectionnés qui sont vendus dans leur emballage d’origine, avec explication en birman. En revanche, il peut devenir problématique avec certains produits occidentaux. Le plus souvent, ces remèdes sont vendus à l’unité (le nombre varie selon les possibilités de paiement du client), sans notice et sans boîte – où figurent le numéro d’enregistrement et la date d’expiration. Même si la notice est fournie, les explications étant en anglais, la plupart des villageois ne peuvent les lire. Les conséquences sont, parfois, particulièrement graves. L’infirmière du dispensaire de Myabyin raconte qu’un homme leur a amené son enfant dans un état grave probablement lié à un surdosage en paracétamol ; le père ignorait qu’il y avait une dose limite à respecter.

Choix entre les deux types de remèdes (local et occidental)

  • 9 Des conceptions similaires liées à la question de l’incompatibilité sont attestées dans d’autres pa (...)

36Si, en général, les choix que les personnes opèrent entre différents recours thérapeutiques sont largement influencés par le statut socio-économique, le niveau d’éducation et l’âge, les choix opérés en automédication entre remèdes locaux et occidentaux ne semblent pas particulièrement liés à ces facteurs. Les raisons qui poussent certains individus à recourir de façon exclusive à l’un ou l’autre remède sont en réalité de tout autre nature. Certaines personnes ne recourent qu’aux remèdes de la médecine occidentale puisqu’elles voient en ceux-là des symboles de la modernité à laquelle elles se sentent appartenir ou à laquelle elles aspirent. D’autres, par contre, redoutent les produits occidentaux et n’utilisent que la médecine locale. C’est le cas d’une femme de Lintha de 37 ans, couturière, qui ne consomme jamais de remèdes biomédicaux, craignant un effet néfaste du fait de leur caractère chimique ; elle ne consomme que des produits locaux qu’elle perçoit comme naturels et donc totalement inoffensifs. Certains affirment aussi n'être pas « compatibles » (ma te bu) avec l’un ou l’autre type de remède9, signifiant par là que les remèdes leur causent des effets secondaires ou qu’ils sont inefficaces. En dehors de ces cas, la plupart font appel aux deux types de produits pour des problèmes différents ou pour le même problème mais de gravité différente. Ces choix reposent sur des représentations bien ancrées et communément partagées selon lesquelles ces médecines sont liées entre elles par des rapports de complémentarité, de concurrence et d’incompatibilité.

37Les deux types de remèdes sont perçus comme concurrents pour un certain nombre de maladies, certaines étant considérées comme plus facilement soignables par l’une ou l’autre médecine. La pharmacopée occidentale est préférée pour les symptômes aigus tels que les maux de tête ou la diarrhée puisqu’elle agit de façon immédiate. Les remèdes indigènes sont en revanche jugés particulièrement efficaces pour soigner les problèmes chroniques tels que l’hypertension artérielle ou en cas de douleurs articulaires, de troubles digestifs, de problèmes de peau, de constipation. Pour d’autres symptômes, tels que la « faiblesse », le rhume, la toux et le mal de ventre, la préférence varie selon les individus. Les deux types de remèdes peuvent être préconisés pour ces symptômes : s’ils ne disparaissent pas avec l’un, on essaie avec l’autre.

38D’autres maladies ne peuvent toutefois être soignées que par l’un ou l’autre type de remède et celles dont le soin est l’apanage de la médecine occidentale impliquent nécessairement le recours à des spécialistes. La plupart de mes informateurs affirment que le VIH, la tuberculose et les maladies virales ne sont soignables que par la médecine occidentale : « ces maladies se dévéloppement très rapidement ; la médecine occidentale peut les soigner car elle agit rapidement alors que la médecine locale, elle, agit trop lentement ». La médecine locale est plutôt recommandée pour soigner les maladies du vent, lay yawga, comme les paralysies et les maladies du sang, thway yawga (irrégularités menstruelles et troubles de la ménopause), en somme, toute maladie faisant intervenir directement la conception traditionnelle de la maladie en termes de déséquilibre des éléments et des humeurs.

39Enfin, il ne faut pas mélanger les deux types de médicaments de façon simultanée, car un tel mélange pourrait être nuisible et provoquer des effets secondaires. Néanmoins, toutes les personnes interrogées sur ce sujet s’accordent à dire que si l’on attend une ou deux heures entre les deux absorptions, il n’y a aucun problème. Lin Lin Moe, femme de 48 ans résidant à Lintha, souffre de troubles qu’elle attribue à la ménopause : elle a souvent une baisse de pression artérielle et des troubles du sommeil. Lorsqu’elle a des crises, elle recourt à sa sœur infirmière qui lui fait une injection et lui donne des remèdes occidentaux pour la pression artérielle et du thakyayaykhin, un remède local, pour le sommeil. Elle précise que ces deux types de remèdes sont incompatibles, ainsi, elle les ingère à quelques heures de distance. Je fais l’hypothèse que du point de vue arakanais, cette incompatibilité entre remèdes dérive d’une incompatibilité entre les éléments qui les composent. De fait, bien qu’un produit soit naturel et l’autre chimique, les deux sont constitués d’éléments et les éléments sont liés par des rapports de compatibilité/incompatibilité. D’ailleurs, le mode de fonctionnement des remèdes occidentaux est souvent interprété comme celui des remèdes locaux, c’est-à-dire en termes de rééquilibrage de la balance corporelle entre chaud et froid. Mélanger deux remèdes qui ont les mêmes effets et qui sont donc probablement chauds ou froids, risque de produire un effet trop violent.

Automédication ou recours aux professionnels ?

40Les différentes sortes de remèdes sont appréciées pour leurs vertus propres. Cependant, de nombreuses raisons sociales et structurelles expliquent le fait que l’automédication est souvent choisie à la place ou avant le recours aux spécialistes, ou encore qu’elle représente la seule option possible. Décrivons brièvement les services existants dans la région avant d’examiner les raisons qui rendent problématique leur utilisation.

  • 10 Font exception les régions périphériques habitées par les populations qui sont en conflit avec le g (...)

41En Birmanie, les infrastructures publiques sont organisées selon une hiérarchie pyramidale reflétant la structure administrative et territoriale du pays10. Elles vont de l’hôpital d’État à l’hôpital régional, jusqu’aux centres ruraux de santé principaux qui contrôlent à leur tour un certain nombre de petits centres. Si l’organisation des services de médecine locale suit la même tendance pyramidale, ces services n’ont pas encore atteint l’ampleur des structures sanitaires biomédicales. Le secteur privé est représenté principalement par les cabinets ouverts par des médecins et des infirmières qui travaillent également dans le secteur public, et essaient de cette façon de compenser au maigre salaire reçu dans cet autre secteur. De plus, les principales villes de Birmanie centrale, et notamment Yangon et Mandalay, disposent aussi de polycliniques et d'hôpitaux biomédicaux. Dernière composante du secteur sont les organisations communautaires ou religieuses ainsi que les ONG nationales et internationales dont la distribution reste encore largement limitée à Yangon, Mandalay et à leurs alentours.

42Dans la région de Thandwe, l’institution biomédicale publique principale est l’hôpital de la ville. À un niveau inférieur, on trouve les dispensaires principaux qui contrôlent à leur tour des dispensaires secondaires. Pour les villages qui nous intéressent, le centre principal est à Lintha. À côté de ces services publics, il existe dans la région plusieurs cabinets privés. Dans la ville de Thandwe, exercent surtout des généralistes, mais également deux pédiatres, un chirurgien, un orthopédiste, un anesthésiste, un dentiste, une gynécologue ; à Geiktaw, trois médecins généralistes. Enfin, relevant également du domaine privé, le dispensaire de Myabyin fondé par l’ONG Association Médicale France Asie (AMFA). En ce qui concerne la médecine locale, à Thandwe se trouve un dispensaire public régional et trois cabinets privés auxquels se rajoutent, aussi bien en ville que dans les villages environnants, la multitude de spécialistes plus traditionnels dont une minorité seulement a été intégrée dans le système officiel par l’attribution de certificats.

43Malgré l'existence de ces services, le recours à ces derniers rencontre plusieurs obstacles. Tout d’abord, le coût. Dans les services publics, un panneau annonce que « le patient peut contribuer au coût du traitement » suggérant que la personne est libre de payer ou non. Or dans les centres, une donation est bienvenue sinon explicitement demandée ; à l’hôpital, le paiement est obligatoire, la condition sine qua non du traitement. Une première raison du coût des soins réside dans la pénurie de services sanitaires, médicaments et matériel gratuits fournis par le gouvernement, l’UNICEF et d’autres organismes caritatifs : ils sont largement insuffisants pour couvrir les besoins de la population. De plus, plusieurs informateurs affirment que le personnel médical s’approprie ce matériel tantôt pour son usage personnel tantôt pour le revendre. Ainsi, les services sont obligés d’acheter du matériel supplémentaire dans les magasins de la ville et de le revendre à un prix plus élevé. Les patients doivent payer de leur poche la quasi-totalité des frais de santé puisque la contribution du gouvernement est minime, et que le système de sécurité sociale mis en place par le ministère du travail (basé sur une triple contribution, 2.5% de l’employeur, 1.5% de l’employé et un pourcentage du gouvernement sous forme de capital d’investissement) n’est pas appliqué.

44Un autre important défaut des services publics est le manque de personnel qualifié et d’équipement. Même l’hôpital, le service le mieux équipé de la région ne peut réaliser que des tests élémentaires et des opérations mineures. Pour l’analyse des tissus, les échographies ainsi que les opérations et traitements complexes, les patients sont adressés à Yangon. Cependant, la plupart d’entre eux ne peut pas s’y rendre en raison des frais de transport et de logement. D’autres aspects qui entravent le recours à ces services sont la discrimination entre riches et pauvres, l’absentéisme et la nonchalance du personnel (Coderey, 2011 : 381-384). Autant de facteurs qui renforcent la méfiance envers le gouvernement dont ces services dépendent et qui sont perçus comme une farce, éparpillés dans tout le pays dans un souci de légitimation, mais « vides » à l’intérieur.

45Les services privés sont mieux gérés, mieux fournis en médicaments et les patients sont mieux pris en charge, mais ils ne disposent pas des instruments permettant de porter des diagnostics approfondis ou de réaliser des interventions majeures. Par ailleurs ils sont fréquemment chers. Enfin, la plupart des spécialistes du secteur privé sont soupçonnés d’être des « mangeurs d’argent », qui emploient toutes sortes de stratégies afin d’extorquer de l’argent aux patients. Le dispensaire de l’AMFA a l’avantage d’être gratuit, mais cette gratuité induit une fréquentation très importante et il faut souvent attendre des heures une consultation.

46Recourir à des spécialistes suppose le franchissement d’un obstacle supplémentaire : le fort écart social et culturel que les villageois ressentent avec les médecins. Deux raisons à cela : d'une part, leur statut élevé ; d'autre part, leur fréquent manque de considération pour l'implication dans la maladie de facteurs tels que l’influence planétaire et les agressions maléfiques — qui en revanche font sens pour les patients.

47Enfin, les spécialistes de la médecine locale institutionnelle représentent des figures peu familières et hybrides, à la frontière entre la médecine locale et occidentale, forts de leur savoir théorique mais dépourvus de l’expérience pratique qui constitue la richesse des maîtres plus traditionnels. On est également en droit de se demander jusqu’à quel point la difficulté à les accepter n’est pas liée à l’uniformisation qu’ils représentent et aux significations politiques auxquelles ce processus renvoie. En effet, je suggère que l’institutionnalisation et la modernisation de la médecine locale répondent au besoin du gouvernement de contrôler, d’unifier et de « birmaniser » le pays dans sa construction nationale. Un processus similaire est en œuvre avec le bouddhisme, notamment via la purification des « superstitions » et la construction d’édifices religieux (en style birman) sur l’ensemble du territoire (Houtman, 1999 ; de Mersan, 2005). Un phénomène analogue a été attesté aussi au Kazakhstan où le gouvenrement a promu la valorisation de la médecine locale en tant qu’outil de « construction nationale » (nation-bulding) (Penkala-Gawęcka, 2013).

48En ce qui concerne les spécialistes de la médecine locale non formés dans les instituts étatiques, ils deviennent de plus en plus rares. Cela est dû tout d’abord à l’impact de la politique gouvernementale qui les pousse à s’institutionnaliser. Par ailleurs, leur nombre diminue aussi en raison de la concurrence des autres professionnels et surtout des conceptions modernes qui éloignent les nouvelles générations de ce type de formation.

Conclusion

49La pluralité médicamenteuse et les modalités par lesquelles les individus se l’approprient tiennent tout autant à l’histoire sociale, politique et économique du pays qu’aux caractéristiques de la société arakanaise contemporaine et à sa place dans le monde globalisé. Les moments historiques où ces produits sont apparus et les facteurs socio-politiques et économiques qui en déterminent la production, la circulation et l’accessibilité donnent en effet à ces remèdes un sens particulier, rendu visible par la façon dont les individus les pensent, les choisissent, les combinent, les refusent. Le produit local est vu comme naturel, familier, non dangereux, alors que le produit étranger est perçu aussi bien comme gage d’efficacité et de modernité que comme mystérieux, dangereux et suscitant la méfiance. Étrangeté et suspicion sont accrues lorsque le produit est distribué par des services publics dépendants du gouvernement et plus généralement par des professionnels avec lesquels un écart social et culturel est ressenti. En revanche, l’automédication permet aux individus de s’approprier ces produits, de se familiariser avec eux : ils les achètent facilement, les consomment, et les utilisent en combinaison avec les remèdes locaux. Ces représentations des médicaments locaux et étrangers sont aussi des représentations des identités de soi et de l’Autre (entendu comme colon, birman, gouvernement, étranger) et du rapport dialectique entre les deux. L’Autre est une entité dangereuse qui menace sa propre identité, sa spécificité, sa nature, et dont l’existence amène à renforcer la valorisation de la tradition et du familier. À cet égard, il est significatif que les deux types de médicaments soient perçus comme incompatibles.

50Si l’histoire sociopolitique des remèdes se combine à leur matérialité pour influencer les représentations que les individus ont de ces produits et la façon dont ils les utilisent, elle explique aussi le rôle fondamental qu’ils jouent dans les pratiques de santé des villageois Arakanais, à côté du recours aux spécialistes. Si l’automédication ne représente parfois que le premier recours – plus simple et plus économique avant de faire éventuellement appel à un spécialiste –, elle constitue aussi souvent le principal voire le seul remède. Cela tient largement au fait que l’accès aux services est largement entravé par des défaillances et obstacles sociaux, culturels et économiques en grande partie déterminés par les politiques de gouvernance sanitaire. Les remèdes étant censés porter intrinsèquement le pouvoir de soigner, ils permettent à quiconque a accès à eux de jouir de ce pouvoir (Van der Geest et Reynolds Whyte, 1989). L’automédication permet ainsi, dans une certaine mesure, de compenser les faiblesses des services sanitaires, mais également de s’affranchir du gouvernement dont ces services émanent et dépendent.

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Notes

1 J’utilise ici les expressions « médecine locale » et « médecine occidentale » du fait du contenu des expressions vernaculaires taing-yin hsay pyinnya, le « savoir relatif aux remèdes du pays » et ingaleik hsay pyinnya, le « savoir relatif aux remèdes anglais ». L’adjectif anglais tient au fait que cette médecine a été introduite par les Britanniques. Je garde ces appellations puisque l’opposition entre local et occidental est très importante pour les arakanais et les birmans, dans le domaine des médicaments et au-delà.

2 Selon le principe de l’evidence-based medicine, parfois traduit en français par « médecine des preuves » ou « médecine factuelle », seules les pratiques dont l’efficacité a été attestée par des essais cliniques systématiques peuvent être considérées valides.

3 Bien d’autres pays du Sud ont connu un processus de transformation de leur médecine similaire à celui attesté en Birmanie (cf. Leslie, 1989; Guénel, 1996, pour le Vietnam ; Adams, 2002, et Pordié, 2008, pour la médecine tibétaine ; Dozon, 1987, pour le Bénin).

4 Les militaires, quant à eux, ont à disposition des services spécifiques, gratuits et hautement équipés (Skidmore, 2008 ).

5 Ces enquêtes ont été effectuées grâce au support financier de l’Institut de Recherche sur le Sud-Est Asiatique (IRASIA) et du Centre Asie du Sud-Est (CASE) ainsi que des bourses postdoctorales du Fonds National Suisse (2013) et de la National University of Singapore (2014).

6 Mi Mi Khaing (1984) est à ma connaissance la seule auteure qui traite des hsaymido dont elle donne une liste très riche.

7 Le plus souvent conseillés par des astrologues, les noms des magasins expriment des notions reliées au soin et à la santé (par exemple Kyanmabase: « bonne santé à vous »). Ils sont pour cela censés favoriser l’efficacité des produits et donc, finalement, les économies du vendeur.

8 Voir aussi Reynolds Whyte (1992 : 178-182) pour l’Ouganda.

9 Des conceptions similaires liées à la question de l’incompatibilité sont attestées dans d’autres pays du sud mais aussi en Occident. Voir Nichter et Nordstrom (1989), Whyte et al (2002) et Baxerres (2010).

10 Font exception les régions périphériques habitées par les populations qui sont en conflit avec le gouvernement birman central. Dans ces lieux ces structures sont souvent absentes.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Céline Coderey, « Kyanmabase, « Bonne santé à vous ! ». Logiques et pratiques d’automédication en Arakan (Birmanie) », Anthropologie & Santé [En ligne], 9 | 2014, mis en ligne le 23 juin 2016, consulté le 25 mai 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/1552 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.1552

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Auteur

Céline Coderey

Boursière postdoctorale, Asia Research Institute, National University of Singapore, Bukit Timah Campus, 469A Tower Block, #09-15, Bukit Timah Road, Singapore 259770 ; ariceli@nus.edu.sg

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