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Hors thème

Les professionnels français de la santé mentale face à la culture de leurs patients d’origine étrangère

French mental health professionals faced with the foreign patients’ culture
François Sicot et Slimane Touhami

Résumés

La relation que les patients étrangers ou d’origine étrangère atteints de troubles mentaux ont à l'égard du système de soins diffère de celle qu'en a le reste de la population, la culture jouant un rôle dans ce phénomène. Une enquête menée sur trois territoires français auprès d’une cinquantaine de professionnels de la santé mentale interroge le rôle qu’ils prêtent à la culture dans la prise en charge de leurs patients étrangers ou d’origine étrangère. Ces professionnels apparaissent peu formés aux questions de la rencontre interculturelle, se méfient de la notion même de culture et, face aux incertitudes ou aux difficultés rencontrées, adoptent des pratiques diverses en fonction de leur expérience. Les discours sur la culture de ces patients sont essentiellement clivés sur des positions politiques, relatives à la place qu’il convient d’accorder aux étrangers en France.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 En disant cela, nous entendons laisser de côté, pour notre cadrage problématique, les recherches qu (...)
  • 2 La controverse porte sur les explications possibles d’une incidence plus grande de telle ou telle p (...)

1La France est un pays d’immigration ancienne et vivace, où la population étrangère ou d’origine étrangère est démographiquement importante (Beauchemin et al., 2012). Comme dans de nombreux autres pays, la santé mentale des migrants, des étrangers ou des nationaux d’origine étrangère interroge à plusieurs titres1. Si on laisse de côté la question controversée de l’étiologie des troubles mentaux2, la culture des personnes ou des groupes est cependant identifiée comme un facteur possible de développements de problèmes de santé. La culture peut en effet intervenir à différents niveaux pour influencer l’état de santé : en produisant des obstacles communicationnels entre les patients et les professionnels ; dans le rapport aux services de santé, l’utilisation qui en est faite et les attentes vis-à-vis d'eux ; les recours thérapeutiques et leurs modalités ou leur articulation ; l’adhésion à un système étiologique et/ou thérapeutique plus ou moins divergent de celui qui prévaut majoritairement dans les institutions et les politiques de santé ; dans le rapport que l’individu entretient à son corps et à sa subjectivité, ainsi qu'à la maladie ; dans l’expression de la plainte et la présentation des symptômes. Les différentes formes d’expression et d’expérience de la souffrance et du malheur constituent le sujet même d’une bonne partie de l’anthropologie médicale.

  • 3 On a amplement documenté l’existence de biais culturels dans la réalisation de diagnostics concerna (...)

2Une grande partie de la littérature sociologique et anthropologique rend compte de la diversité des manières d’expérimenter et de communiquer la souffrance selon les contextes, de la variété des idiomes de détresse et des modalités culturelles de recours à des aides, que ce soit pour les maladies mentales (Kleinman, 1980 ; Massé, 2008) ou pour les maladies dans leur ensemble (Augé & Herzlich, 1984 ; Good, 1998). Les croyances collectives, les représentations, les classifications et les manifestations du malheur et de la souffrance ont un nombre important d’effets sur les relations entre la psychiatrie et les patients réels ou potentiels. Ils sont susceptibles d’affecter l’établissement d’un diagnostic psychiatrique, en particulier lorsque la nosographie utilisée les ignore3. Ils ont des conséquences sur le déroulement du processus thérapeutique – ce qui, en termes médicaux, peut être qualifié de mauvaise adhésion au traitement (Cognet & Montgomery, 2007) –, et sur la manière dont les personnes se sentent affectées.

  • 4 Lorsque l’Autre est écrit avec une majuscule, il s'agit de l'Autre de la psychanalyse : l'ensemble (...)
  • 5 « La différence culturelle implique les origines personnelles et professionnelles du clinicien ains (...)

3Dans certaines perspectives comme celle de la psychiatrie transculturelle, la culture n’est pas attribuée à l’autre4, l’étranger : les professionnels ayant eux-mêmes un référentiel culturel, une sous-culture de groupe qui résulte à la fois de leur socialisation primaire et de leur formation professionnelle5. La psychiatrie est ainsi envisagée par l’anthropologie médicale comme une institution culturelle dans la mesure où elle repose sur une conception culturelle du fonctionnement de la psyché, de ce qu’est une personne (Kleinman, 1988).

La culture au risque du culturalisme

4Mais la place à attribuer à la culture dans l’état de santé (mentale) des populations ne fait pas seulement débat parce que, comme on vient de le rappeler, plusieurs processus sont en cause et complexes à démêler. L’explication culturelle des différences ethniques en matière de santé est vivement critiquée par de nombreux chercheurs en sciences sociales, qui la taxent d’ethnocentrisme, de racisme voilé, de vision réificatrice de l’altérité et réductrice, et l’accusent de détourner l’attention du racisme et de « blâmer les victimes ». Ces critiques vis-à-vis du rôle attribué à la culture dans l’état de santé des minorités ethniques, rapportées par le Comité d’experts sur les services de santé dans une société multiculturelle du Conseil de l’Europe (2011) attestent de ce que le culturalisme représente pour beaucoup un risque inhérent à la prise en compte de la culture dans l’explication des phénomènes comme dans la relation de soins.

  • 6 Dans le champ des études postcoloniales, le substantif minoritaire renvoie à la position subalterne (...)

5Le culturalisme consiste à réduire la condition du migrant ou du minoritaire6 à sa seule altérité culturelle, une assignation de l’autre à son origine qui devient le principal élément de repérage et d’explication de son comportement. A l’opposé, une autre conception de la culture consiste à en faire un ensemble de valeurs, manières de faire et de penser instable, dynamisé par l’histoire, la migration, les échanges et relativement partagé par un groupe. « Une culture n’est pas un donné mais un construit. La culture ne précède pas les individus, elle n’existe pas indépendamment d’eux » (Crenn et Kotobi, 2012 : 34).

6En France, des travaux sociologiques ont montré la présence d’un culturalisme pratique chez les professionnels de santé (Hommes et Migrations, 2000 ; Véga, 2001 ; Pourette, 2010 ; Nacu, 2011), ainsi que l’appréhension des patients d’origine étrangère sous l’angle de catégories ethniques ou racisantes (Sauvegrain, 2012). Un autre risque du culturalisme est d’aboutir à un traitement à part, potentiellement ségrégatif ou de moindre qualité, de ces patients (Carde, 2006). C’est d'ailleurs ce qui est classiquement objecté aux dispositifs s’inspirant de la discrimination positive ou prônant l’adaptation des systèmes de santé à la diversité.

  • 7 On trouve une analyse de ce qui se fait dans quelques structures ou associations en Ile-de-France d (...)

7Or en France, il existe une vraie préoccupation des professionnels pour cette question de la présence d’altérités culturelles dans les lieux de soins, comme peuvent en attester les nombreuses formations et ouvrages qui leur sont destinés sur l’interculturel. Les services de soins en santé mentale recourent à des associations7 de soutien aux migrants ou dits "de médiation (inter)culturelle" sans que l’on dispose d’une connaissance de l’ampleur de ces collaborations et de la diversité des conceptions de la culture qui y sont dispensées. En formation continue, les professionnels peuvent suivre les enseignements de quelques rares Diplômes Universitaires (DU) qui abordent la question de la diversité culturelle et mettent en relation migration/précarité/troubles mentaux selon des perspectives très hétérogènes. En revanche, les apports des formations initiales des infirmiers et des médecins en anthropologie ou concernant la notion de culture sont tout à fait marginaux et le contenu de ces enseignements diverge en fonction des ressources locales.

8Ces instances de formation se réfèrent à tout l’éventail des théories qui se réclament de l’ethnopsychiatrie, de l’ethnopsychanalyse, de l’interculturel, de la médiation (inter)culturelle, de l’anthropologie médicale clinique. Les catalogues des organismes de formation proposent des contenus sur les rituels de possession au Sénégal, les soins traditionnels au Maroc, « la conception africaine de la santé » ou « les systèmes de pensée et de croyance en Asie du Sud-Est », c’est-à-dire les traditions, les coutumes, les aspects les plus exotiques de la culture de l’immigré ou, à l’inverse, insistent sur les dynamiques de la recomposition culturelle en situation migratoire, l’importance de la relation de l’individu à la culture de son pays d’origine ou minorent la question de la culture au profit d’une présentation des conditions de vie et d’accueil ainsi que des droits des étrangers à l’accès aux soins.

9Les débats autour du culturalisme des soignants, dont la controverse autour de l’ethnopsychiatrie de Tobie Nathan a constitué en France une acmé (par exemple, Fassin, 2000a) ont laissé dans l’ombre ce que les professionnels de la santé mentale savaient ou faisaient de la culture de ces patients, la connaissance qu’ils pouvaient avoir des relations complexes entre culture et santé mentale. Privilégient-ils une définition plutôt qu’une autre de ce qu’il faut entendre pas culture ? Quelle est la place qu’ils lui attribuent dans la relation de soins auprès des patients étrangers ou d’origine étrangère à côté d’autres éléments tels que la situation sociale ? Quelles difficultés cette culture est-elle susceptible d’engendrer selon eux dans la relation ou le rapport au système de soins ?

  • 8 Il s’agit du quartier de la Villeneuve à Grenoble, de la Zone Urbaine Sensible (ZUS) de Reynerie-Be (...)
  • 9 De fait, ce sont des populations migrantes venues surtout des anciens pays colonisés, trajectoire q (...)

10Pour répondre à ces questions, nous avons enquêté entre juin 2011 et juillet 2012 sur des territoires n’étant pas réputés accueillir un dispositif spécifique pour les migrants ou les promoteurs d’une théorie ethnopsychiatrique, ce qui correspond de fait à la grande majorité des lieux d’exercice de la psychiatrie publique en France. Notre choix s’est porté sur trois quartiers d’habitat social8 afin d’être certains de trouver des professionnels confrontés régulièrement aux populations qui nous intéressaient9.

11Nous avons interrogé les professionnels qui nous ont été désignés ou qui sont apparus au cours de l’enquête comme les acteurs principaux de la prise en charge des problèmes de santé mentale et psychiatrique sur ces quartiers. Ceux-ci sont d’ailleurs très divers sur les trois terrains. Alors que, sur La Villeneuve, l’éloignement géographique des structures du secteur psychiatrique et la présence d’un important centre de santé donnent un rôle primordial au second, le secteur psychiatrique est quasiment le seul acteur des soins en santé mentale sur Reynerie. Quant à St Michel, l’histoire du quartier explique sans doute l’implantation et le rôle majeur du secteur associatif.

  • 10 Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé ont été créées pour favoriser l’accès aux soins des popu (...)

12Au total, nous avons interviewé, relevant des trois secteurs psychiatriques de rattachement : dix psychiatres, douze infirmiers, quatre psychologues, quatre assistantes sociales, trois cadres de santé. Les autres soignants rencontrés interviennent en libéral (deux médecins généralistes, trois psychiatres libéraux), dans une PASS psychiatrie10 (une psychologue, un psychiatre), dans une association (deux psychologues, un médecin généraliste) et dans un centre de santé (quatre médecins généralistes, un psychiatre, une psychologue).

  • 11 La réalisation des entretiens laissait la possibilité aux enquêtés de nier l’intérêt de la catégori (...)
  • 12 Il faut souligner que nous avons été particulièrement attentifs, au début des entretiens, à ne pas (...)

13Les entretiens semi-directifs, d’une heure en moyenne, portaient sur les thèmes suivants : les caractéristiques de l’offre de soins, sa pertinence pour les populations rencontrées, l’existence ou non d’une spécificité de ces populations, tant au niveau des pathologies que du recours au système de soins ou à des tradipraticiens. Une série de questions visait par ailleurs à savoir quelle définition de la culture avaient ces professionnels, si la culture de leurs patients leur posait des problèmes dans la relation de soins11, comment ils aménageaient ou non leurs pratiques avec ces patients, et s’ils rapportaient leurs pratiques à une théorie ethnopsychiatrique ou une autre à laquelle ils auraient pu se former. Enfin, des informations ont été recueillies sur leur parcours professionnel12.

  • 13 Nous n’avons pas cherché à distinguer les discours selon les professions, les postes occupés et les (...)
  • 14 On laisse de côté d’autres thèmes pourtant largement développés, en particulier les causes des trou (...)

14Pour cet article, l’analyse de contenu thématique et transversale13 avait pour objet de faire émerger les différentes définitions de la culture de ces soignants, qu’elles soient explicites (« pour moi, la culture c’est… ») ou repérables dans les discours sur les patients et la place qui était attribuée à cette culture dans la relation de soins14.

15La limite de la méthode est évidente : il s’agit de discours et non de l’observation de pratiques. Mais observer des relations de soins duelles en psychiatrie se serait avéré très compliqué et n’aurait pu se réaliser qu’avec un très un petit nombre de professionnels prêts à se livrer à l’exercice et donc sans doute peu représentatifs. Nous nous sommes toutefois efforcés dans les entretiens de faire raconter des situations de soins concrètes, en lien avec des patients précis.

Quelle est la pertinence d’une attention à la culture des patients étrangers ou d’origine étrangère ?

16Un consensus minimum se dégage des entretiens autour de deux postulats : d’une part, l’universalité des pathologies et du psychisme et, d’autre part, une variabilité dans la manifestation des pathologies selon les cultures. Au-delà, les professionnels sont partagés quant à la place précise qu’il convient d’attribuer à la culture des patients dans l’apparition des troubles et leurs manifestations comme dans la relation de soins.

  • 15 Dans son introduction au dossier sur la santé de la revue Hommes et Migrations (2000), Didier Fassi (...)

17Pour une importante minorité des personnes interviewées, l’origine ou l’appartenance culturelle du patient n’est un critère pertinent ni de différenciation ni de traitement spécifique15.

18Pour les uns, c’est le social – la précarité économique, les discriminations, l’accès aux droits – qui compte et la culture n’apporte rien d’important pour la compréhension des symptômes. La culture d’origine des patients est ici considérée comme secondaire par rapport aux conditions de migration, d’accueil, de vie.

19Pour d’autres, « nous avons tous une culture », que l’on soit habitant d’une petite commune rurale ou d’une grande ville, originaire de Normandie ou de Tlemcen. Il faut donc prendre en compte la culture dans le soin au sens de tout ce qui a pu participer à constituer le psychisme de l’individu et qui modifie l’expression symptomatique : le contexte social et économique dans lequel il vit ou dans lequel il a grandi, comme l’origine géographique. Ainsi cette psychiatre explique-t-elle :

« Le gars, si ses parents ont grandi à Marseille dans une cité pourrie, je vais tenir compte de ça. Si c’est des expats, il peut avoir grandi à New York en allant au lycée français de New York. Vous savez quand même dans l’Upper East Side, on fonctionne pas du tout comme ici. Mais je tiens compte de la même manière du fait que quelqu’un est né au Sénégal et du fait que quelqu’un est né à New York dans l’Upper East Side. Voilà. Et les Maghrébins, attendez, c’est pas pareil d’être du fin fond du sud du Maroc à Ouarzazate et de naître à Tunis. C’est pas pareil ».

20Les soignants bien implantés dans les quartiers ont considéré plus pertinent d’évoquer une « culture du quartier », faite d’héritages, de mixité sociale et culturelle et de valeurs développées dans l’entre soi, qu’il s’agissait de comprendre et de maîtriser. Exceptionnellement, des soignants évoquent la culture sociale, celle des groupes sociaux, des classes populaires et de la bourgeoisie. La question de la prise en compte de la culture du patient n’aurait ainsi pas à être réduite aux seuls patients étrangers ou d’origine étrangère. Pour autant, cette dernière position a des limites : c’est le patient qui a une culture, pas le soignant. Pour d’autres enfin, c’est la psychanalyse qui sert de référence théorique et permet de positionner l’Autre :

« Moi, je suis plutôt d’orientation analytique quand même. On est tous à l’écoute, dans une position : être à l’écoute de l’Autre dans sa singularité. La psychologie individuelle est d’emblée une psychologie sociale. C’est ce que disait Freud. C’est-à-dire que le sujet, il est pas isolé. Il est toujours pris dans un lien à l’Autre. Il est toujours parlé par l’Autre. Il vous parle toujours de l’Autre quand il vous rencontre. Donc la culture s’invite de cette façon-là, dans le discours du patient. C’est ça que je prends en compte » (Psychologue).

21Ici, les patients étrangers ou d’origine étrangère ne sont pas d’emblée distingués de tous les Autres du sujet. Cependant, dans nos entretiens, la référence à la définition de l’altérité que l’on trouverait dans le corpus théorique de la psychanalyse est très allusif, tout autant que la référence au complémentarisme de Georges Devereux (1972) qu’il semble nécessaire d’afficher aujourd’hui. Hormis l’idée que le migrant est un Autre parmi les Autres, les soignants ne s’inscrivent pas précisément – à quelques exceptions près – dans une des multiples manières de décliner l’ethnopsychanalyse.

22Une autre partie des professionnels se montre intéressée par une approche « culturelle » des patients étrangers ou d’origine étrangère. Ils insistent sur la nécessité, pour comprendre le patient et le soigner de manière adaptée, de connaître la manière dont la famille fonctionne, dont la maladie mentale est perçue et traitée, les recours thérapeutiques non conventionnels existants, ou les conceptions étiologiques. Ils se demandent ce qui est normal dans une culture donnée, tant au niveau de l’expression de la souffrance ou du symptôme que des relations sociales et familiales. Il est ainsi notable que le contenu de la culture n’est pas réduit aux croyances magico-religieuses mais inclut une curiosité pour les rapports sociaux.

23Ces soignants sont demandeurs et/ou ont bénéficié d’une formation sur l’interculturel ou la culture dans telle ou telle aire géographique du monde. Parmi ces professionnels, d’aucuns se disent en difficulté pour comprendre tel discours, symptôme ou pratique. Une expression revient ici de manière paradigmatique : « on ne sait plus trop ce qui fait la différence entre la pathologie et la culture ».

  • 16 Une de nos questions était la suivante : « Que pensez-vous de cette idée de Marie-Rose Moro selon q (...)

24Dans ce “groupe”, les incertitudes sont nombreuses et énoncées. Elles sont principalement de deux types. D’une part, les soignants ont des difficultés à identifier ce qui relève de la culture et ce qui relève de la pathologie. D’autre part, ils sont indécis quant à ce qu’il convient de faire de cette culture dans la pratique de soins : ils se demandent ce qu’il faut faire des explications endogènes du mal, en particulier de l’évocation d’une possession, d’un envoûtement. Si l’on se refuse à concevoir le psychisme comme de la culture intériorisée16, la culture n’est-elle pour autant qu’un coloriage, comme l’affirment certains : la surface qu’il convient de dépasser pour accéder à l’intime et à la « structure » ? Quand et où se situe la frontière entre le codage culturel et l’état délirant ?

« C'est bizarre les conversations psychotiques. Alors, quand en plus, il y a des problèmes culturels, on ne sait plus trop ce qui fait la différence entre la pathologie et la culture. Où est le problème. Parce que ça intrigue et ce n'est pas toujours facile. » (MG).

25Ces interrogations se cristallisent autour de deux types de situations. Dans les premières, les soignants se demandent jusqu’où les pratiques religieuses sont normales.

« Je pense à un patient d’origine maghrébine. Alors lui, il est né en Algérie mais bon, ça fait très longtemps qu’il est là. Des fois, il y a là le côté mystique qui prend le dessus. Il passe ses journées dans la religion. Il dit de sa maladie ‘de toute façon, ça fait partie de ma croyance. C’est Dieu qui me l’a donnée et puis, au contraire, comme ça, je fais un peu plus la prière’ – C’est des phases délirantes ? – Par moments…Ca ne l’est pas toujours. Dans tout ce qu'il dit, ça ne l’est pas toujours parce qu’il a quand même une réelle culture musulmane. Donc tout ce qu’il dit, ça n’est pas… On sent que c’est pas toujours délirant. Et c’est vraiment de la connaissance réelle du Coran par exemple. Qu’il connaît très bien » (Infirmier)

26Dans la seconde, on se demande si la référence à un envoûtement, à une attaque de possession relève du délire ou de la culture.

« Les gens qui accordent du crédit à toutes les choses autour de l’envoûtement, ça peut être aussi clinique de quelque chose, c'est pas complètement banal, donc moi je l’enregistre comme un signe clinique, et à la fois comme une pratique culturelle. Malgré tout, je pense que dans certains cas, ça peut être le reflet de pathologies plus graves (…). Le délire, ça doit être un diagnostic médical. Tous les patients qui adhèrent aux pratiques de chamanisme ou de désenvoûtement sont pas tous délirants. Mais il y en a une partie qui le sont ». (Psychiatre)

« Dans l’autre service, on était beaucoup dans l’équipe à se poser des questions, par exemple à quel moment chez les populations d’origine maghrébine, le djinn, qu’est-ce que ça représente ? A partir de quel moment on est dans la culture ou dans le délire ? » (Infirmier).

27Il est remarquable également que, fréquemment, l’intérêt pour la culture est bordé par une préoccupation quant à la place qu’elle doit prendre dans l’explication de la pathologie ou de ses manifestations :

« En fait, quand il y avait des choses incompréhensibles, des choses qui dépassaient notre entendement, si c’était des gens d’origine étrangère, il y avait de la part de tout le monde dans le service des tentatives d’explication du côté de la culture. A un moment donné, pour certains cas et pour certaines personnes, c’était comme si ces tentatives d’explication prenaient toute la place » (Psychiatre).

28Dans un certain nombre d’autres cas, l’intérêt pour la culture des patients étrangers ou d’origine étrangère n’a pas de rapport avec la clinique. Il renvoie uniquement à ce qui doit être su à propos de l’accueil des familles, des modes de vie et des manières de faire du patient, de ses préférences ou interdictions alimentaires, des conceptions des rapports de genre qui prévalent. La préoccupation porte sur l’accueil du patient dans le respect des droits et la reconnaissance de la diversité culturelle.

29Par ailleurs et sur un autre plan, il est possible de distinguer schématiquement, parmi les professionnels, les psychiatres des autres soignants ou intervenants. A la culture, en tant qu’elle constituerait un ensemble de manières de faire et de penser, de représentations et de valeurs partagées par un groupe, les psychiatres opposent majoritairement la primauté du rapport subjectif de l’individu à sa culture et à son histoire, la singularité. La culture « objective » importe moins que le rapport singulier à celle-ci. Cette mise à distance de la culture qui pourrait être partagée par un groupe résulte en partie de l’approche par définition individualisante que l’on retrouve aux fondements de la psychiatrie occidentale.

  • 17 Une psychiatre : « Moi, le dernier ethnopsychiatre que j’ai vu travaillait à Paris dans une consult (...)
  • 18 L’ethnopsychiatrie dans son ensemble, a fortiori les controverses et les « écoles » sont très peu c (...)

30La culture n’est pas appréhendée par les psychiatres en tant qu’elle pourrait renvoyer à des collectifs. Dans le prolongement, qu’ils considèrent la prise en compte de la culture de leurs patients comme importante, périphérique ou non pertinente, ces soignants expriment une méfiance assez généralisée vis-à-vis de la notion même de culture qui renverrait par définition à une clôture, une essence, la somme de traits immuables17. La notion de culture serait intrinsèquement essentialiste. Lorsque Tobie Nathan est cité18 et critiqué par des soignants, c’est d’ailleurs comme la figure repoussoir d’un auteur qui précisément, renvoyant le patient à sa culture, serait culturaliste et essentialiste.

La barrière de la langue et l’interprétariat

31La dimension de la culture la plus souvent citée, celle qui ne fait pas débat, est la langue. Si tous les patients étrangers ou d’origine étrangère ne parlent pas, loin s’en faut, une langue étrangère, la langue étrangère est ce qui distingue culturellement ces patients. Et lorsqu’on interroge les professionnels sur ce qui pourrait altérer la relation de soin, la barrière de la langue est unanimement évoquée.

  • 19 Le Comité interministériel à l'intégration du 10 avril 2003 relève le besoin de « développer l'inte (...)

32Depuis 2003, une incitation de l’État à développer l’interprétariat dans les établissements de soins a permis que se développe cette pratique19. Elle est de fait depuis peu de temps présente sur les trois secteurs de notre enquête, organisée par les hôpitaux qui lui consacrent un budget et mettent à la disposition des soignants les coordonnées d’interprètes professionnels. Auparavant, l'absence d’intérêt pour cette question avait pu conduire à des initiatives de recours informels de toutes sortes, voire à ce qu’un professionnel qualifie de « médecine vétérinaire », maltraitante, en raison même du désintérêt pour ce que le malade pouvait avoir à dire de sa maladie. Dans notre enquête, les interprètes sollicités ne sont pas formés à la relation de soins, encore moins à l’entretien psychologique ou psychiatrique.

33Le recours aux interprètes professionnels reste limité, du fait de la lourdeur de la démarche à entreprendre – l’entretien avec le patient doit être planifié et la demande effectuée plusieurs jours avant la rencontre –, de la faiblesse du budget alloué et de l’allongement de la durée de la consultation, dans un contexte où la psychiatrie tend à devenir une médecine de prescription. Seules les langues étrangères les plus courantes sont disponibles.

« La personne qui a été vue ce début de semaine qui est d’Arabie Saoudite, l’interprète il est marocain. Je sais pas si un Marocain peut traduire vraiment… Soit on voit les choses à la louche : on a un Arabe, on met un Arabe, on a un Chinois on met un Chinois, même si le patient il parle pas le mandarin… » (Psychiatre).

34C’est sans doute ce qui explique que les pratiques d’aides informelles perdurent largement. Plus précisément, on trouve toute une panoplie d’arrangements pratiques plus ou moins élaborés quant à leurs implications cliniques. Des professionnels évoquent les difficultés de communication liées à la langue tout en considérant la présence d’un interprète accessoire : « on arrive toujours à se comprendre à peu près » (Psychiatre). D’autres insistent sur l’attention au langage corporel, l’importance du regard, des gestes, du toucher dans la communication avec le malade :

« Vous n’êtes pas gêné par une traduction appauvrie, ça ne peut pas parasiter la relation ? C’est possible qu’il y ait une interférence, qu’il y ait une pauvreté clinique, de la symptomatologie. Mais en psychiatrie, c’est l’œil clinique qui compte. Il faut regarder le patient et il faut ressentir. Et quand je le touche, par exemple quand je lui serre la main, du moment qu’il me serre la main, je sais qu’il y a un degré de chaleur, un degré de force. Je peux évaluer si le patient est anhédonique, un manque d’envie, un manque d’élan vital, je le sens. Surtout avec les populations étrangères, ce n’est pas la parole qui compte. Pour eux, c’est plutôt les gestes » (Psychiatre).

35En cas d’absence d’un interprète, les arrangements sont de plusieurs sortes. Le plus courant consiste à puiser dans la liste des personnels de l’institution, soignant ou non, parlant la langue du malade, et volontaires pour aider ses collègues. Les malades peuvent aussi être orientés vers le soignant qui parle la même langue ou une langue proche :

« Tous les patients hispanophones, qui viennent d’Amérique latine, du Portugal, ils me les envoient. Et comme premier choix, s’il y a un patient qui ne parle pas français, ils me l’envoient » (Psychiatre originaire d’Amérique latine).

36On peut faire appel à un codétenu, un membre de la famille, de la communauté.

37Les soignants disent également expérimenter des situations : par exemple, faire appel à un membre de la famille ou de la communauté puis se rendre compte des effets pernicieux que cela produit, ou aménager l’espace d'une certaine manière :

« L’interprète, je l’avais mis en face en fait. Ils étaient trois : un couple plus l’interprète. A trois ici, puis moi, j’étais en face. En fait, ça cassait un peu la relation - Ils s’adressaient à l’interprète ? - Ben oui. Donc, en fait, ils se parlaient entre eux. J’étais en observatrice… Bon voilà, après, en faisant des erreurs, on finit par s’améliorer, enfin, j’espère [Rires] » (Infirmière)

38Si des professionnels se satisfont des traductions qu’ils réussissent à organiser, nombreux sont ceux qui conçoivent les risques ou perçoivent les limites de ces arrangements. La balance est faite entre la facilité du recours au profane présent et la lourdeur de la démarche bureaucratique à engager pour obtenir un interprète professionnel, dans le contexte sans cesse rappelé de la restriction des moyens budgétaires :

« Ça ne vous pose pas de problème que ce soit le mari qui traduise ? C'est vrai, pendant longtemps, je faisais l’entretien seul, maintenant je prends des raccourcis peut-être. Dans les pathologies lourdes, comme ça, de les voir ensemble, on a plus d’éléments. Si c'est pour voir seul quelqu'un qui ne parle pas, avec un interprète qui ne dit rien… Elle parle plus avec le mari » (Psychiatre).

39La question de la barrière de la langue et de l’interprétariat est intéressante à plusieurs titres pour comprendre le rôle que les professionnels attribuent à culture dans les soins. D’une part, comme pour d’autres dimensions qui peuvent poser problème ou comme face à des questionnements ou des incertitudes, les professionnels qui travaillent en institution sont seuls et doivent imaginer des solutions. Le collectif n’est pas une ressource pour travailler sur le problème dans ses dimensions cliniques, pour échanger sur l’état des connaissances, les bonnes pratiques. L’institution elle-même est peu préoccupée de la manière dont la qualité des soins est engagée par la question de la langue, limitant son action dans le sens du respect des droits.

  • 20 Entre autres, plusieurs articles dans les revues Psychothérapies, L’Autre, Nouvelle revue d'Ethnops (...)
  • 21 A l’exception d’un psychiatre formé à la « psychanalyse interculturelle ».

40Enfin, la culture pose plus de problèmes pratiques que de questions cliniques. Il s’agit avant tout de se comprendre un minimum. Il existe pourtant désormais une littérature relativement abondante sur l’interprétariat, y compris en langue française20, où sont étudiés et discutés un ensemble d’éléments qui n’ont pas été abordés dans nos entretiens21 : ce qui peut distinguer la traduction de l’interprétariat, l'aménagement du dispositif de soins, les phénomènes de transfert, la place de l’interprète comme médiateur culturel ou comme co-thérapeute, la manière dont la présence de l’interprète est vécue par le patient, les bénéficiaires du travail de l'interprète, etc.

Du politique dans le soin

  • 22 A propos de l’expertise, en Suisse, des plaintes somatoformes, un auteur relève « l’embarras de l’e (...)

41Les prises de position des soignants vis-à-vis de la place à attribuer à la culture dans les soins – la relation en face à face, ou l’organisation des soins dans le service, ou le système de soins français –, et la définition même de la culture dépendent en grande partie d’un positionnement politique. Il n’est pas possible de postuler que la compréhension du sens de la plainte par le soignant, lorsque le patient est d’origine immigrée, ne réside pas en partie dans sa dimension politique, dès lors que le contexte social et politique dans lequel est prise la relation de soin est celui d’une suspicion vis-à-vis d’immigrés réputés fraudeurs ou profiteurs du système d’assurance sociale et celui du rappel constant de la nécessité de combler le déficit de la sécurité sociale. Toute relation de soin s’inscrit dans un contexte politique qui en structure en partie le sens et le déroulement mais, s’agissant d’une population dont la légitimité de la présence en France ne cesse d’être discutée, son poids devient crucial22.

42Le caractère politique de la question de la prise en compte de la culture d’origine des patients est parfois perçu clairement par les soignants.

43Ainsi, lors d’une journée d’analyse en groupe sur les souffrances psycho-sociales organisée sur le quartier toulousain, les professionnels discutent pendant plus d’une heure des raisons de la souffrance d’une femme d’origine maghrébine vivant sur le quartier, « enfermée » par son mari. Lorsqu’un infirmier évoque une « culture maghrébine » qui pourrait expliquer le rapport de domination homme/femme et la souffrance qui en découle, il est violemment critiqué par d’autres professionnels qui considèrent que cette situation n’a rien à voir avec la culture, que l’isolement est fréquent sur le quartier ou que « beaucoup de femmes sont dans cette situation de violence conjugale et ce n’est pas circonscrit à cette culture ni à ce quartier ». Une professionnelle, elle-même d’origine maghrébine, qui connaît bien le cas discuté, intervient plus tard dans les échanges :

« elle a vécu en Algérie dans un milieu… - je sais qu’il ne faut pas utiliser le mot culturel -, dans un milieu fermé. Elle a grandi dans ce milieu, elle a dû subir certainement les ordres du père et de la mère, c’est pour elle une continuité. Donc ce n’est pas étonnant qu’elle ne réagisse pas ».

44Le risque politique d’une explication de la souffrance par la culture est finalement énoncé et fait consensus :

« C’est une approche dangereuse pour expliquer le machisme ou la violence. Ce que vit Mme X, on peut le retrouver partout, surtout quand il y a des contextes sociaux précaires ».

45La discussion se prolonge pour savoir ce que la culture d’origine du couple explique : le rapport de domination, le sentiment de fatalité de cette femme, la légitimité qu’auraient ou non les professionnels à privilégier par leur intervention un mode de vie contre un autre. Inéluctablement, la part respective de la culture d’origine, des conditions matérielles et sociales de vie sur le quartier – la relégation – est également débattue. 

46Dans l’enquête, plusieurs professionnels énoncent explicitement la dimension politique de leur positionnement. Il en va ainsi de ce psychiatre :

 « Je refuse de décréter que, parce qu’on vient d’Afrique Noire, on doit pas être traité de la même manière que parce qu’on vient de Bretagne. Vraiment. C’est un positionnement idéologique quoi (…). Parce qu’en plus, je pense que ça fait le lit de la stigmatisation, ça fait le lit du rejet et que – après, c’est politique – je pense que si on désigne des populations comme étant la destination et la cible d’aides spécifiques, de prises en charges spécifiques, on les stigmatise et je pense que le prix à payer est extrêmement cher ».

47Une autre modalité de ce positionnement consiste à dénoncer, sous différentes formes rhétoriques, ceux qui attribuent aux patients d’origine étrangère un exotisme, du folklore ou de la sauvagerie. Par exemple, un psychiatre nous laisse ainsi entendre son point de vue :

« Il y avait un Monsieur qui était boucher, qui avait tué sa femme et qui l’avait coupé en morceaux et il l’avait mis dans un mur, en morceaux. Comme c’était quelqu’un qui était d’origine d’Algérie, il y a eu des débats. Je me souviens qu’il y avait une personne dans le service qui avait dit : là-bas, ils font ça. Bon je suis pas sûr que là-bas ils font ça ! » [rires complices des quatre interlocuteurs présents] (Psychiatre).

48Nombre de soignants disent par ailleurs leur crainte de mal faire, de se tromper, de ne pas respecter l’autre avec ses différences, ainsi que leur rejet du culturalisme qui enfermerait le patient dans de pseudo-différences substantielles et immuables. L’attention aux modalités culturelles d’expression des troubles n’est pas seulement clinique, elle est aussi une préoccupation pour le respect du patient dans une singularité et une histoire qui font de lui un citoyen à part entière.

Universalismes et différentialisme pratique

49La place qui est faite à cette dimension du patient, dans l’accueil comme dans le soin, dépend en grande partie de la trajectoire biographique du professionnel, de sa propre origine, de son histoire. Un infirmier d’origine maghrébine dira l’empathie « naturelle » qu’il éprouve pour le patient de la même origine ; un psychiatre d’origine asiatique refusera de manière véhémente l’idée que l’on puisse renvoyer le patient asiatique – comme lui-même pourrait être réduit à cette histoire – à la culture Khmer ou à des rites de naissance d’une culture chinoise traditionnelle ; un médecin généraliste juif d’origine algérienne condamnera sans nuances les jeunes d’origine maghrébine du quartier et évoquera le traumatisme de sa mère obligée de quitter l’Algérie ; un psychiatre français de parents français citera son enfance en Afrique noire. Dans d’autres cas, c’est un engagement politique ou associatif pour la défense d’une place à donner aux migrants et à leurs héritiers qui est en adéquation avec une pratique de soins.

50Au-delà de ces trajectoires personnelles, il est possible de distinguer trois grands types de positionnements. L’universalisme des droits de l’homme est le plus largement partagé. Il postule l’égalité et l’unité de l’humanité en son psychisme. Il réfute l’idée que la transmission des valeurs, des manières de faire et de penser puissent nécessiter une prise en charge spécifique, sous peine d’une atteinte aux fondements de la République. Il est pleinement en accord avec la définition de l’universalisme qu’en donne le Haut Conseil à l’intégration : « Logique d’égalité et non logique de minorités (...). La France a toujours refusé de reconnaître des droits collectifs spécifiques à des groupes et à des minorités. C’est à chaque homme et à chaque femme qu’elle a reconnu la plénitude des droits lui permettant de prendre individuellement sa place dans la société française » (Laborde, 2002 : 119).

51Une seconde posture relève de l’universalisme dans sa version assimilationniste. La différence de l’autre n’a ni à se manifester, ni a fortiori à être revendiquée ni à être prise en compte. Le même traitement pour tous signifie ici un refus d’accepter la différence avec le patient d’origine étrangère, de reconnaître ses différences et les droits auxquels il pourrait prétendre suite à une reconnaissance de sa spécificité, de son histoire. Ici, le professionnel postule moins l’identité qu’il ne la revendique.

52Enfin, un différentialisme pratique est parfois exprimé. Il reconnaît la présence d’identités collectives et la nécessité pratique de sa prise en compte pour pallier les inégalités de fait, l’incompréhension ou les malentendus qui résultent de la distance culturelle. Il affirme non seulement l’existence d’une culture d’origine chez les migrants mais également sa primauté dans la prise en charge pour dépasser tous les obstacles liés à la différence culturelle et comprendre l’autre de manière immédiate. Il repose sur l’idée qu’on ne peut pénétrer la psyché du patient qu’à la condition de partager les mêmes références culturelles ou d’en posséder une connaissance solide. De fait, les professionnels concernés orientent le patient vers un partenaire de la même origine que lui.

53Dans le premier positionnement, la référence des soignants n’est plus le Sujet de la psychanalyse mais l’"homme" des droits de l’homme. D’où l’insistance chez ceux qui partagent cette position sur la condition faite au « sans papiers » en France : le « sans papiers » cumule de manière exacerbée les souffrances, voire les pathologies, que produisent le rejet ou la méfiance vis-à-vis des populations et les obstacles à l’accès aux droits les plus élémentaires.

54C’est également dans cette perspective que la place de la culture dans le système de soins français est abordée. Pour expliquer leur réticence à mettre en place des dispositifs spécifiques de prise en charge des patients étrangers ou d’origine étrangère au sein de l’hôpital, les professionnels défendent ainsi une conception universaliste du soin « ce qu’est un service de la fonction publique hospitalière » (DRH) et évoquent leur crainte d’un soin de seconde zone :

« Le problème de l’adaptation du cadre de soins, ça dépasse l’ethnopsy. C’est aussi la question d’avoir des soins spéciques aux SDF avec l’écueil que ça peut représenter. Avec des tutelles qui nous demandaient presque d’aller faire des piqûres derrière les buissons. Une sorte de soins de bas étage pour… Il y a cet écueil de cloisonner les choses et les personnes » (Psychiatre).

55Ce que les entretiens avec les soignants permettent ainsi de percevoir, c’est que le politique n’est pas seulement présent dans les politiques de santé publique (Dozon & Fassin, 2001) ni même dans les seules luttes symboliques pour définir l’espace de la santé (Fassin, 1996), ou dans le fait que « les systèmes de santé créés sur la base de conceptions de la citoyenneté et l’histoire particulière de la migration ont influencé dans chacun de ces pays à la fois l’orientation vers la psychiatrie culturelle et le développement des services de santé mentale » (Kirmayer, 2011 : 18). Les pratiques cliniques, thérapeutiques et d’accueil des professionnels sont inévitablement influencées par le contexte politique national dans lequel elles s’inscrivent et les catégories instituées de penser les résidents d’origine étrangère et leur place dans la Cité.

Conclusion

56L’enjeu du soin et de santé publique qui est discuté ici est bien celui de la place qu’il convient d’attribuer à la culture du patient – étranger ou d’origine étrangère mais pas uniquement – dans la relation de soins, à côté d’autres déterminants de l’état de santé. Plutôt que de définir a priori la place qu’il convient d’attribuer en santé mentale à la culture, ou de tenter de répondre à ce qu’il faut connaître de la culture du patient pour interpréter un « mal de dos » ou un « mal au cœur », le parti-pris a été d’enquêter sur ce que les professionnels de santé mentale disent de cette « culture » et de leurs pratiques vis-à-vis d’elle. Il resterait à observer des pratiques et à les analyser conjointement avec des soignants.

57D’après notre enquête, une petite minorité seulement des professionnels de santé mentale a reçu une formation sur les questions de la culture ou de l’interculturel et ceci d’abord dans le cadre d’une démarche personnelle. Peu connaissent les analyses ou les acquis de la littérature sur ces questions.

58La crainte d’adopter une approche culturaliste des patients étrangers ou d’origine étrangère, c’est-à-dire une vision de l’Autre réduit à un ensemble réifié de caractéristiques immuables propres à un groupe, est apparue très largement partagée. Pour autant, les affirmations sont nombreuses à propos de groupes désignés comme « Maghrébins » et « patients d’Afrique sub-saharienne ». Leur sont prêtées des caractéristiques sur l’expression des troubles, la « tolérance à la maladie », des manières de faire face à la maladie ou de recourir au système de soins conventionnel ou à des soins non conventionnels. Le paradoxe n’est qu’apparent : le savoir sur ces patients et leur culture est d’abord un savoir d’expérience, qui peut donner lieu à des généralisations sur un groupe ou une minorité culturelle. Les pratiques avec ces patients semblent reposer sur ce même savoir d’expérience, la fréquentation des populations et de rares échanges avec les pairs.

  • 23 Versus « l’expression discrète des troubles chez les patients asiatiques » également citée.
  • 24 Depuis au moins le fameux article de 1966 de I.K. Zola.

59Notre article laisse inexplorée la question complexe de savoir ce que recouvrent précisément les discours sur ces patients, hors la part de jugement qui est aisément discernable : les savoirs pratiques élaborés à partir de rencontres de soins, fruits sans doute de généralisations, ne nous apprennent-ils quelque chose que sur les soignants et leurs relations à ces patients ou également, partiellement, sur ces patients eux-mêmes ? La recherche en anthropologie n’a quasiment pas exploré en France, par exemple, la soi-disant « tolérance » de certaines minorités ethniques à la maladie mentale ou plus largement les différentes stratégies déployées pour faire face à la maladie d’un membre du groupe. Les mobilités thérapeutiques entre la France et le pays d’origine et les pratiques de pluralisme médical sont également méconnues. Que faut-il penser de la dramatisation de la plainte des patients issus du Maghreb23 parfois encore – pas toujours – évoquée sous le vocable de « syndrome méditerranéen » ? Le patient d’origine maghrébine serait a minima une figure exemplaire du mauvais patient (Sayad, 1981 ; Baubet et Moro, 2003) mais l’expression de la plainte est connue pour être culturellement modelée24.

60Les soignants sont pris dans des tensions que ne peut résoudre la référence à un savoir scientifique consensuel, partagé, enseigné à tous. Parler de tension, ce n’est pas revenir sur l’hétérogénéité des positions entre soignants selon leur formation et leur métier, leurs pratiques et leurs parcours. C’est dire que chacun d’eux est, à des degrés divers, porté vers des voies potentiellement antinomiques. Tension entre le rejet du culturalisme et l’affirmation de la primauté donnée au rapport du patient à sa culture ou l’observation de différences culturelles dans le rapport à la maladie ; tension entre la volonté de respecter l’autre avec ses différences, ses manières de vivre, ses traditions, son système familial, ses valeurs et l’affirmation de son attachement à l’universalisme républicain ; tension enfin relative à la place qu’il convient d’attribuer au social – les conditions de vie précaires, le statut juridique, l’accès aux droits – ou plutôt à la culture dans la présence ou la manifestation des troubles.

  • 25 « psychiatry itself as the product of a specific cultural history » (Kirmayer, 2000 : 438)

61Ces tensions et la dimension politique qu’elle révèle et qui les structure se retrouvent nécessairement chez les sociologues et les anthropologues lorsqu’ils étudient cette question. Indéniablement, comme le souligne Jocelyne Streiff-Fénart, « les politiques publiques et les pratiques instituées à l’égard des immigrés qui varient fortement d’un contexte national à un autre, produisent des catégories, des vocabulaires et des effets de sens qui influencent inévitablement les conceptualisations des chercheurs » (2006 : 857). En France, la seule évocation de la culture des migrants, des immigrés et a fortiori de leurs héritiers « apparaît comme une attaque directe contre les principes les plus centraux et les plus sacrés de la tradition politique française » (Caillé et Chanial, 2009 : 6). Au Québec, pays dans lequel des politiques multiculturelles sont depuis longtemps mises en œuvre, par contraste, les chercheurs évoquent tout à la fois, sans exclusive et en tentant de les articuler, la relation de soins comme relation culturelle25 et sociale, le rapport des professionnels à la culture de leurs patients, les conceptions culturelles du malheur et les représentations des recours, les conditions de vie et le statut politique des patients.

62Cet écart entre deux manières de construire la question de recherche est parfaitement illustré par cet extrait du compte rendu qu'a fait Raymond Massé de l’ouvrage dirigé par Jean-Pierre Dozon et Didier Fassin, Critique de la santé publique : « Les lecteurs assidus de l'imposante littérature produite par les critical medical anthropologists et des analystes des programmes de développement sanitaires internationaux trouveront dans cet ouvrage en français une excellente présentation des critiques classiques adressées aux abus et mauvais usages de la culture en santé publique. La porte doit toutefois demeurer ouverte pour une analyse constructive des bons usages de la culture en santé publique. Il est périlleux pour l'anthropologie de se cantonner dans la dénonciation du « culturalisme pratique ». Elle se doit d'alimenter la santé publique en analyses des modes d'interactions entre culture, économie et politique mais aussi en pistes d'intervention pour élaborer des programmes de prévention et de promotion de la santé qui soient sensibles à la représentation locale de la maladie sans tomber dans les ornières de l’essentialisme, de la réification des croyances ou du « culturalisme pratique » (Massé, 2002 : 147).

63Dans une société multiethnique comme l’est la société française, un enseignement conséquent sur la notion de culture, qui permette aux soignants tout à la fois d’éviter le culturalisme et la négation de la diversité culturelle, devrait être dispensé. Des espaces de réflexion de type analyse de la pratique permettraient également de ne pas laisser les professionnels élaborer des solutions individuelles pour répondre à leurs incertitudes ou à leurs difficultés.

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Notes

1 En disant cela, nous entendons laisser de côté, pour notre cadrage problématique, les recherches qui dans une perspective anthropologique portent sur la manière dont, "chez les autres", les troubles psychiques sont traités. Il est pour autant évident que des chercheurs travaillant sur les migrants, les étrangers ou les sous-groupes ethniques de leur pays nourrissent leurs analyses de l’anthropologie médicale.

2 La controverse porte sur les explications possibles d’une incidence plus grande de telle ou telle pathologie chez les migrants ou leurs héritiers. S’opposent la thèse de la migration sélective, les différentes étiologies possibles (traumatismes divers liés aux processus de migration et aux conditions d’installation) et le diagnostic différentiel porté par les professionnels.

3 On a amplement documenté l’existence de biais culturels dans la réalisation de diagnostics concernant les populations d’origine étrangère, particulièrement dans les travaux de la psychiatrie transculturelle (Kleinman, 1980 ; Kirmayer, 2000 ; Wintrob, 1996, Mezzich, 2005…). En France, voir Bokuetenge et al., 2007 ; Radjack et Baubet, 2012.

4 Lorsque l’Autre est écrit avec une majuscule, il s'agit de l'Autre de la psychanalyse : l'ensemble de ce qui est extérieur à soi. L'autre sans majuscule désigne, au sens le plus courant, celui qui est différent, l’altérité.

5 « La différence culturelle implique les origines personnelles et professionnelles du clinicien ainsi que le contexte social de la pratique, autant que l’ethnicité du patient. Une analyse de la différence culturelle en termes de pouvoir relatif, positions sociales et interactions entre les mondes du praticien et du patient est plus utile que les caricatures hautes en couleurs de l’héritage ethnique des patients » (Kirmayer, 2000 : 440. Traduction des auteurs).

6 Dans le champ des études postcoloniales, le substantif minoritaire renvoie à la position subalterne occupée par des individus en fonction d’attributs naturalisés.

7 On trouve une analyse de ce qui se fait dans quelques structures ou associations en Ile-de-France dans Sargent et Larchanché (2009).

8 Il s’agit du quartier de la Villeneuve à Grenoble, de la Zone Urbaine Sensible (ZUS) de Reynerie-Bellefontaine à Toulouse et de la ZUS  de St Michel à Bordeaux. Que l’on retienne le taux d’étrangers ou d’immigrés comme indicateurs, ces deux taux sont très supérieurs dans ces trois quartiers aux autres quartiers des villes dans lesquelles ils sont situés.

9 De fait, ce sont des populations migrantes venues surtout des anciens pays colonisés, trajectoire qui détermine largement les conditions de vie.

10 Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé ont été créées pour favoriser l’accès aux soins des populations les plus précaires. A la PASS psychiatrie de Toulouse, les personnes d’origine immigrée sont nombreuses. Des résidants du Quartier de Reynerie y consultent.

11 La réalisation des entretiens laissait la possibilité aux enquêtés de nier l’intérêt de la catégorie de "culture" et de mettre en avant les notions de "conditions de vie" ou de "discrimination", si les interlocuteurs jugeaient ces dernières notions plus pertinentes pour comprendre le rapport à la santé mentale et au système de soins de ces populations.

12 Il faut souligner que nous avons été particulièrement attentifs, au début des entretiens, à ne pas laisser supposer que, pour l’enquêteur, seul l’étranger ou l’immigré était porteur d’une « culture » puisqu’il s’agissait justement de savoir à qui et à quoi renvoyait cette notion chez les soignants.

13 Nous n’avons pas cherché à distinguer les discours selon les professions, les postes occupés et les lieux d’exercice. La problématique ne portait pas sur les professions et, à l’analyse, les discours ne sont pas apparus clivés sur ces critères. On verra dans la suite de l’article que c’est le positionnement politique qui structure le plus les divergences.

14 On laisse de côté d’autres thèmes pourtant largement développés, en particulier les causes des troubles psychiques de ces patients (traumatismes, exil, conditions de vie…), la pertinence de l’offre de soins pour les populations de ces quartiers de relégation sociale ou les troubles et les pathologies rencontrés.

15 Dans son introduction au dossier sur la santé de la revue Hommes et Migrations (2000), Didier Fassin évoque une « présomption de différence », une « construction de la différence en termes de culture dans les institutions médicales et sanitaires » (Fassin, 2000b : 9). Ce que nous avons constaté lors de notre enquête est donc sensiblement différent. Si, comme on le détaille infra, les prises de position sont plus complexes que l’assimilation de l’autre au différent ou à l’identique, il reste qu’on peut se demander si les professionnels n’ont pas sur ces questions des approches différentes selon qu’ils travaillent de manière régulière ou non avec des patients étrangers ou d’origine étrangère.

16 Une de nos questions était la suivante : « Que pensez-vous de cette idée de Marie-Rose Moro selon qui ‘ le psychisme c’est de la culture intériorisée’ » ?

17 Une psychiatre : « Moi, le dernier ethnopsychiatre que j’ai vu travaillait à Paris dans une consultation, un truc comme ça. Je sais plus. Ca m’a tellement énervée… Donc il m’expliquait alors plusieurs choses très intéressantes [ironique], par exemple saviez-vous que les Africains, lorsque leur femme est enceinte, reviennent régulièrement la ré-ensemencer pour pouvoir être sûr d’avoir un garçon ? Voilà, ça m’énerve beaucoup ce genre de choses mais vraiment, voilà. Donc, je pense qu’à un moment donné, voilà, les gens, quand ils sont dans un pays, ils sont aussi en mesure de tenir compte de la réalité du pays dans lequel ils ont décidé d’émigrer ».

18 L’ethnopsychiatrie dans son ensemble, a fortiori les controverses et les « écoles » sont très peu citées. Interrogés plus directement, la plupart des soignants déclarent leur méconnaissance de cette pratique et ses fondements théoriques.

19 Le Comité interministériel à l'intégration du 10 avril 2003 relève le besoin de « développer l'interprétariat afin de permettre un dialogue plus facile entre soignants et personnes étrangères dans les établissements de soins, les centres de santé, les services de la PMI et les associations intervenant dans le domaine de la santé des migrants ».

20 Entre autres, plusieurs articles dans les revues Psychothérapies, L’Autre, Nouvelle revue d'Ethnopsychiatrie. Dans une perspective anthropologique, voir Kotobi et al. (2013).

21 A l’exception d’un psychiatre formé à la « psychanalyse interculturelle ».

22 A propos de l’expertise, en Suisse, des plaintes somatoformes, un auteur relève « l’embarras de l’expert le mieux intentionné » et « le climat de soupçon » dans lequel sont pris les psychiatres : « comme par le passé, ces troubles éveillent le soupçon de revendications jugées excessives et d’un « déficit de volonté ». Aux experts revient alors la tâche d’éclairer les décideurs de la nature de ces catégories psychiatriques, ceci dans un contexte où, en Suisse, l’assainissement des finances de l’Assurance-invalidité est devenu ces dernières années un impératif politique. C’est dire les attentes qui pèsent sur les experts » (Ferreira, 2007 : 80).

23 Versus « l’expression discrète des troubles chez les patients asiatiques » également citée.

24 Depuis au moins le fameux article de 1966 de I.K. Zola.

25 « psychiatry itself as the product of a specific cultural history » (Kirmayer, 2000 : 438)

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Pour citer cet article

Référence électronique

François Sicot et Slimane Touhami, « Les professionnels français de la santé mentale face à la culture de leurs patients d’origine étrangère », Anthropologie & Santé [En ligne], 10 | 2015, mis en ligne le 27 mai 2015, consulté le 22 octobre 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/1725 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.1725

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Auteurs

François Sicot

Université Toulouse 2, LISST, 5 Allées A. Machado, 31058 Toulouse Cedex 09, France, sicot@univ-tlse2.fr

Slimane Touhami

Université Toulouse 2, LISST, 5 Allées A. Machado, 31058 Toulouse Cedex 09, France, stouhami73@yahoo.fr

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