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Dossier - Autour du virus Ebola
Histoire récente d'Ebola

Le virus Ebola : un révélateur d’inégalités biomédicales et une intervention internationale hétérogène

Ebola: Inequalities in Biomedical Capacity and International Response
Donna A. Patterson
Traduction de Loïc Lerme

Résumés

L’épidémie d’Ebola qui a frappé l’Afrique de l’Ouest en 2014 diffère considérablement des précédentes épidémies par son ampleur et la rapidité de sa progression. L’article adopte une approche historique et ethnographique du contexte de sa survenue. À bien des égards, l’épidémie a été sans précédent mais le Sénégal et le Nigeria ont été capables, grâce à des services de santé publique plus performants, de réagir plus rapidement et plus efficacement que les pays foyers de l’épidémie : le Liberia, la Sierra Leone et la Guinée. L’article analyse la source des disparités relevées au niveau des infrastructures biomédicales et des réponses politiques et sociales à la menace virale, et propose des recommandations pour l’avenir.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 J’utilise le terme historique « Zaïre » pour renvoyer à la République démocratique du Congo, puisqu (...)

1Dans les années 1990, peu de temps avant le début de mes voyages en Afrique de l’Ouest, j’ai commencé à m’intéresser au virus Ebola. À cette époque, les cas humains d’Ebola étaient cantonnés principalement au Zaïre1, avec quelques cas sporadiques au Soudan. Des infections animales étaient signalées ailleurs, comme aux Philippines où, en 1989, le virus Ebola avait été identifié chez des primates après l’envoi de prélèvements dans un laboratoire à Reston en Virginie. Le taux de mortalité pour ce virus varie de 25 à 90 % mais se situe généralement entre 60 et 90 %.

  • 2 PRESTON, R. 1994. The Hot Zone: A Terrifying True Story. New York, Random House. PETERSON, W. Outbr (...)

2Au milieu des années 1990, l’infection a commencé à s’étendre à l’Afrique centrale, tandis que de plus en plus de laboratoires dans d’autres régions africaines et en Europe se mettaient à identifier le virus. Au même moment, la culture populaire commença à exploiter le thème de l’Ebola, avec ou sans le nom, à travers des films et une littérature appelés « dystopiques », c’est-à-dire mettant en scène des utopies qui s’avèrent cauchemardesques. Ce courant a débuté avec le film Outbreak (Alerte ! en français) et le livre Hot Zone, et s’est poursuivi par le film Contagion en 20112. Malgré la fascination incontestable de la culture pop pour Ebola, la maladie est restée confinée à un petit nombre de pays en Afrique centrale et en Afrique de l’Est, la majorité des épidémies et des infections étant située au Zaïre. Aucun rapport ne suggérait qu’Ebola affecterait un grand nombre de cas en dehors de la région des Grands Lacs en Afrique. Ces représentations « dystopiques » du virus, avec des scènes spectaculaires stimulant la paranoïa du spectateur, allaient influer sur les prestations médicales de l’Occident au début de l’épidémie et sur la réception de son expansion par une partie de l’opinion publique et des politiques sanitaires.

3L’épidémie de 2014 en Afrique de l’Ouest diffère considérablement des autres épidémies à la fois par son étendue et sa progression. En tant que spécialiste des politiques sanitaires à l’échelle mondiale et malgré mes recherches sur le virus Ebola, je n’aurais jamais imaginé qu’en 2014, le virus se répandrait en Afrique de l’Ouest à un tel rythme. Le virus Ebola avait été détecté chez certains mammifères en Afrique de l’Ouest, mais cela n’avait jamais donné lieu auparavant à une épidémie. À bien des égards, cette épidémie est sans précédent, en particulier par sa rapidité et la constance des modes de contamination, sa survenue dans des milieux de forte densité de population, et son émergence dans la sous-région d’Afrique de l’Ouest. Une des raisons qui font d’elle une maladie différente des autres est aussi que le réservoir n’est pas encore identifié avec certitude. Malgré les nombreuses études menées sur le sujet, il n’existe à ce jour aucune prophylaxie et aucun traitement véritablement complet. Enfin, le taux de mortalité est plus élevé que celui de la plupart des infections recensées.

4En outre, les infrastructures médicales et les ressources humaines dans les trois pays les plus durement touchés – la Guinée, le Liberia et la Sierra Leone − ne furent pas en mesure de se mobiliser efficacement contre ce qui allait se transformer en une épidémie de la sous-région et une véritable pandémie. Le Sénégal et le Nigeria furent capables de réagir plus rapidement et plus efficacement que les trois pays constituant l’épicentre : le Liberia, la Sierra Leone et la Guinée. Dans cet article, je montre que le Liberia, la Sierra Leone et la Guinée souffrirent d’un concours de circonstances structurelles et économiques affectant leur capacité de répondre efficacement à la propagation du virus. En revanche, le Sénégal et le Nigeria bénéficièrent d’une meilleure campagne de sensibilisation et mirent en œuvre rapidement des mesures qui permirent d’endiguer Ebola.

Brève rétrospective et revue de la documentation

5Le virus Ebola a été découvert pour la première fois dans un village situé près de la rivière Ebola au Zaïre en 1976. Les agents de santé nationaux et internationaux se mobilisèrent rapidement mais prirent bientôt conscience qu’ils avaient affaire à un phénomène inconnu jusqu’alors. De plus, le taux de mortalité était exceptionnellement élevé. La plupart des villageois et des agents de santé qui approchèrent les personnes infectées contractèrent le virus à leur tour. L’un des premiers chercheurs sur les lieux, du nom de Peter Piot, décrit sa première vision du virus Ebola en ces termes :

  • 3 Interview par Yon Bredo, Der Spiegel, 26 septembre 2014.

Notre première réflexion a été : ‘mais bon Dieu, qu’est ce que c’est ?’. Le virus que nous avions mis tant de temps à chercher était très gros, très long et avait l’allure d’un ver. Il ne rappelait pas celui de la fièvre jaune. Il ressemblait plutôt au très dangereux virus Marburg3.

  • 4 Bien que le virus ait été identifié en 1976, certaines preuves laissent penser que des cas existaie (...)

6Les souvenirs de Piot sont semblables à ceux de bien d’autres médecins et chercheurs qui ont assisté à la première épidémie d’Ebola. Pendant qu’ils étaient encore en train d’identifier le virus, les infirmières et le reste du personnel médical qui prenaient soin des malades dans des régions isolées contractèrent la maladie. Suite à l’augmentation du nombre d’agents médicaux infectés, ils furent emmenés à Kinshasa pour y être traités. Au cours de la première épidémie survenue au Zaïre en 1976, dans la majorité des cas, le taux de mortalité s’éleva de fait à 88 %4, parce que les médecins ne savaient que faire face à ce nouveau virus, et ne savaient même pas comment se transmettait la maladie. L’épidémie se déclara dans des zones et des villages très éloignés, et reçut le nom d’un fleuve. Le premier cas d’Ebola fut identifié dans un hôpital tenu par des missionnaires, à Yambuku, au Zaïre. Yambuku est situé dans une zone forestière éloignée, à faible densité de population. Une fois que les laboratoires eurent confirmé qu’il s’agissait d’une maladie inconnue, ils lui donnèrent le nom d’un fleuve du Zaïre : Ebola. Ils se refusaient à stigmatiser un endroit particulier et jetèrent leur dévolu sur le nom d’une rivière toute proche. Au cours de cette première épidémie, 318 personnes furent infectées dont 280 moururent.

7Entre 1976 et 2013, le virus Ebola sévit à nouveau au Zaïre, au Soudan, au Gabon, dans la République du Congo et en Ouganda, tous pays situés en dehors de l’Afrique de l’Ouest. Un seul cas d’infection humaine à Ebola fut enregistré, c’était un cas unique de transmission d’un primate à l’homme, d’un virus Ebola de type « Tai Forest » (Côte d’Ivoire) (Baize et al., 2014). Avant 2014, l’une des plus célèbres épidémies d’Ebola eut lieu à Kikwit, au Zaïre, en 1995, où 317 personnes furent infectées et 245 moururent. Elle survint au moment où l’Occident se désolidarisait du dirigeant zaïrois Mobutu et où le pays traversait de grandes turbulences économiques et politiques (Muyembe et al., 1999 ). De plus, Mobutu choisit d’isoler Kikwit et de le couper du reste du pays dans le but d’éliminer l’infection. Le cas de Kikwit montre à quel point la pratique de la quarantaine à grande échelle peut être à double tranchant. Certes, il est théoriquement possible d’endiguer rapidement la transmission du virus, mais cette mesure peut aussi augmenter la mortalité si les vivres et les soins ne peuvent atteindre la zone touchée. Plus important encore, Kikwit, tout comme de nombreux autres sites de l’infection par le passé, est situé dans une zone relativement éloignée, ce qui réduisit les risques de propagation du virus. Les épidémies antérieures à 2014, qui survinrent dans des zones éloignées, comptèrent un nombre relativement peu élevé d’infections et peu de cas dans les centres urbains. Au plus fort des précédentes épidémies, le nombre de personne contaminées se situait entre 300 et 400. Le nombre des victimes n’a jamais atteint le millier de cas et aucune épidémie n’a traversé les frontières, comme en 2014.

8La majeure partie de la littérature sur Ebola s’est centrée sur les origines de la maladie et de potentiels vaccins, ainsi que sur les hypothèses concernant les modes de transmission et les vecteurs (Griffiths et al., 2014; WHO, 1976; Heyman et al., 1980; Sureau, 1989). Les chercheurs des laboratoires occidentaux de haute sécurité et le personnel médical présent au Zaïre et en Ouganda lors des épidémies précédentes ont produit la plus grande partie de la documentation sur le virus. Lors de l’épidémie de 2014, le corps médical du Liberia et de la Sierra Leone et les visiteurs de la région commencèrent à tenir une chronique de la maladie (Baize et al., 2014 ; Griffiths et al., 2014).

9Les spécialistes des sciences humaines et sociales, en particulier les anthropologues, qui ont étudié l’impact du virus sur les communautés et les organismes de santé, devraient poursuivre leur contribution au fonds documentaire naissant sur le cas de l’Afrique de l’Ouest. Certains ont déjà commencé à publier sur le sujet (Abramowitz et al., 2014 ; Moran et al., 2014). Étant donné le caractère tout récent de l’épidémie et le silence qui frappe l’Ebola, il est absolument nécessaire que scientifiques, spécialistes des sciences humaines et sociales et historiens continuent d’étudier le phénomène. Ma contribution s’appuie sur des rapports officiels concernant Ebola, les connaissances que j’ai accumulées sur le sujet depuis 22 ans, des reportages réalisés en 2014, des entretiens avec des professionnels de santé et des chercheurs spécialistes d’Ebola, des récits de témoins oculaires et des photographies en provenance du Liberia, de la Guinée, de la Sierra Leone et du Sénégal. Cet article présente mon analyse des conséquences de l’épidémie de 2014 et des différentes mesures prises pour faire face à la maladie émergente.

Divergences en matière de soins et de réactions face à Ebola en 2014

10La situation des établissements de santé publique sur le continent africain varie d’un pays à l’autre et d’un endroit à l’autre à l’intérieur d’un même pays. Les pays à revenu moyen et élevé tendent généralement à posséder de meilleures infrastructures. La Sierra Leone, le Liberia et la Guinée appartiennent tous à la catégorie des pays à faible revenu. Pour des raisons historiques, la Guinée a toujours souffert du sous-développement de ses infrastructures sanitaires qui se résument à quelques cliniques et hôpitaux. L’hôpital le plus important, Donka, est connu pour sa pénurie de personnel et de matériel qui remonte à des décennies avant l’épidémie d’Ebola. Par exemple, entre 2000 et 2009, la Sierra Leone et le Liberia comptaient moins de 0,5 médecin pour 10 000 habitants, et la Guinée 1 pour 10 000. En 2013, ce rapport était resté le même pour la Guinée, et il était descendu à 0,2 pour 10 000 pour la Sierra Leone. Aucune statistique concernant le Liberia n’est disponible pour cette période (WHO, 2013).

11La Sierra Leone et le Liberia disposaient d’une infrastructure plus solide, avec un plus grand nombre d’établissements et une meilleure couverture en zones urbaines et rurales, avant les conflits survenus dans ces deux pays. En fait, la guerre s’est terminée il y a un peu plus de dix ans au Liberia et il y a presque 20 ans en Sierra Leone, ce qui ne leur a pas laissé assez de temps pour remettre les infrastructures en état (Petit et al., 2013 ; Kruk et al., 2010). Avant l’épidémie d’Ebola de 2014, la présidente du Liberia, Ellen Johnson Sirleaf, rencontra des obstacles à la restauration et à l’extension des infrastructures et des services sociaux de base et se heurta périodiquement à des difficultés au moment de payer les fonctionnaires. Compte tenu de l’urgence d’assurer les besoins de base, la reconstruction des infrastructures de santé n’apparaissait pas comme une priorité dans l’immédiat. Cependant, avant la survenue de l’épidémie, le Liberia investissait un plus grand pourcentage de son budget que les autres pays de la région dans ses infrastructures de santé. Entre 2009 et 2013, sous l’administration Sirleaf, le Liberia dépensa entre 9,4 et 16,4 % de son budget dans le domaine de la santé, afin de renforcer les installations sanitaires existantes (WHO, 2013). L’épidémie porta un coup sévère à la récupération d’après guerre. Le Liberia a aussi les plus grandes infrastructures sanitaires de la sous-région. Il dispose d’importantes structures hospitalières, même si elles manquent de personnel et de matériel, dans les villes comme dans les campagnes. Dans la période précédant l’épidémie d’Ebola, la moyenne des lits disponibles était de 0,7 pour 1000 habitants (Boslaugh, 2013). Cet effectif est insuffisant par rapport aux besoins quotidiens et l’a été a fortiori lors de la crise sanitaire. L’hôpital public JFK et l’hôpital privé ELWA, tenu par des missionnaires, se sont avérés des éléments clés dans la lutte contre l’Ebola. De même, en Sierra Leone, certains des plus grands hôpitaux de Freetown, dont Connaught et l’hôpital public de Kenema ont pris une part active à la riposte à l’épidémie.

12En Sierra Leone, les résultats cliniques, avant que l’épidémie d’Ebola ne se déclare, mettaient en exergue de multiples inégalités (Boslaugh, 2013). En 2012, l’espérance de vie en Sierra Leone était de 56,5 ans. D’après les chiffres de 2010 et de 2006, la Sierra Leone disposait de 1,26 établissement médical pour 100 000 habitants et de 0,4 lit pour 1000. Ce dernier chiffre est l’un des plus bas au monde (Boslaugh, 2013).

2014 : un malheureux concours de circonstances

  • 5 De même, lors de l’apparition d’Ebola au Zaïre en 1976, le personnel médical le confondit avec le v (...)

13Au printemps 2014, Ebola a été pris par erreur pour le virus Marburg ou le virus de la fièvre de Lassa5. Cette méprise n’a rien d’étonnant puisque les trois maladies hémorragiques sont dues aux filovirus. Les premiers symptômes de l’infection par le virus Marburg (MARV) apparaissent généralement au bout de 5 à 9 jours tandis que le délai est de 8 à 12 jours pour celle du virus Ebola. Ce n’est qu’au mois de mars que les professionnels de santé et les autorités gouvernementales prirent conscience qu’ils n’avaient pas affaire à une fièvre hémorragique endémique. Dès qu’ils s’en rendirent compte, ils alertèrent Médecins Sans Frontières qui intervenait dans la région, dans le cadre d’un projet de lutte contre le paludisme (Baize et al., 2014). Le virus se manifesta d’abord aux environs de Guéckédou, en Guinée, à proximité des frontières avec la Sierra Leone, le Liberia et la Côte d’Ivoire. Au début de mai 2014, il y avait déjà 82 cas confirmés en Guinée et au Liberia, et plusieurs cas encore non confirmés dans la région du fleuve Mano. Les médias furent peu intéressés par le phénomène, surtout aux États-Unis, et de façon générale la couverture médiatique en Occident s’avéra médiocre. Il y eut peu de reportages sur le sujet et quand les médias l’abordaient, ils ne savaient pas grand-chose sur Ebola, les enjeux locaux et la région. Beaucoup d’informations erronées circulèrent au cours des premiers mois. En Afrique de l’Ouest, les gens savaient déjà que l’épidémie s’étendait au delà de la Guinée, alors que ce point n’était pas relayé par les médias occidentaux. Les meilleures sources d’information étaient les ministères de la santé africains et quelques médias locaux. Seules des agences de média indépendantes de l’Afrique de l’Ouest ou d’autres régions africaines et une minorité d’agences européennes s’intéressèrent rapidement à cette crise de santé publique.

14Les inégalités en matière de santé et les contraintes pesant sur l’accès aux soins en Guinée, en Sierra Leone et au Liberia, ont contrecarré les premiers efforts pour endiguer la diffusion d’Ebola. Ces pays connaissaient déjà de sérieuses entraves dans l’accès aux soins et n’étaient pas prêts à faire face à une épidémie de cette ampleur. Malgré l’aide internationale, les professionnels de santé publique semblèrent mener un combat perdu d’avance, pendant plusieurs mois. Dans cette difficile bataille, de même que lors des épidémies antérieures d’Ebola, les professionnels de santé d’Afrique de l’Ouest, comme Julie Livingston l’a noté pour le Botswana, « ont adapté les connaissances et les pratiques de la biomédecine » pour se défendre contre cette nouvelle réalité (Livingston, 2012 : 6). Ils essayèrent d’utiliser les outils à leur disposition pour riposter mais commirent un certain nombre d’erreurs au départ – ce qui entraîna une augmentation du taux d’infection tant parmi le personnel médical qu’au sein de la population. La qualité des soins donnés aux patients finit par s’améliorer, et le traitement du matériel médical infecté et des déchets biologiques réduisit les taux de transmission. Mais initialement, dans la plupart des cas, les établissements ne disposaient pas du matériel ou du personnel adaptés, ce qui contribua aux pics d’infection au cours de l’été 2014.

15À l’instar des médias qui mirent des mois pour couvrir les événements, les institutions de santé manquèrent d’ardeur. Les principales organisations sanitaires comme l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et les CDC (Centers for Diseases Control) répondirent timidement quand il s’agit de fournir des moyens humains et financiers pour combattre la crise croissante. Quand elles intervinrent enfin au printemps, ce fut surtout sous forme de conseils, très peu en termes de ressources humaines et financières. De fait, les effets conjoints des retards de diagnostic, du manque d’intérêt de la communauté internationale et des faibles effectifs du personnel médical se combinèrent à la densité urbaine et à la porosité des frontières dans la sous-région, créant les conditions parfaites de l’extension rapide et continue d’Ebola. Les autorités de santé et les gouvernements réagirent tant bien que mal à la menace avec leurs ressources limitées, ce qui accrut la vitesse de propagation du virus dans les trois pays. En juin, le nombre de personnes contaminées et de morts avait déjà dépassé celui des épidémies précédentes. La propagation à des zones densément peuplées urbaines et périurbaines, à Monrovia au Liberia, Freetown en Sierra Leone et Conakry en Guinée, contribua également à cette ascension fulgurante. Le virus ne s’était jamais implanté autant dans des centres urbains auparavant. Dès le mois d’avril, il devint évident pour moi que, au vu de ce concours de circonstances, il serait très difficile d’endiguer Ebola. Cependant, il était inimaginable que le nombre de cas puisse atteindre le niveau qui fut enregistré en été et en automne. Dès le printemps, je fus convaincue qu’Ebola passerait les frontières des trois pays pour envahir la sous-région, voire le continent africain.

16En août 2014, j’ai souligné la nécessité, pour les pays à l’intérieur comme à l’extérieur de la région, de « reconnaître l’existence du virus et de réagir sans délai afin de bloquer la progression de l’épidémie » et d’agir « en accord avec les cultures concernées » (Patterson, 2014). Il était inquiétant de voir qu’après tant de mois, les foyers existants se développaient toujours et que de nouveaux foyers apparaissaient constamment, une première dans l’histoire du virus Ebola. Les taux élevés de contamination, leur caractère urbain, la mobilité de la population et la porosité des frontières, sont autant de facteurs qui contribuèrent à la propagation de l’épidémie.

  • 6 On trouve les meilleurs hôpitaux et les meilleures cliniques à Dakar. Parmi eux, l’Institut Pasteur (...)

17Au cours de l’été, cette extension apporta Ebola dans des pays tels que le Nigeria et le Sénégal, qui furent capables de la contenir de façon beaucoup plus efficace que le Liberia, la Sierra Leone et la Guinée. Dès le début du mois d’août, environ 1 975 personnes avaient été infectées et plus de 1 000 étaient mortes. Au même moment, de nouveaux foyers d’Ebola se déclaraient en République Démocratique du Congo (RDC). Le Sénégal et le Nigeria savaient que le virus Ebola existait et que l’épidémie pouvait s’étendre en Afrique de l’Ouest, ce qui leur donnait une longueur d’avance, et, point encore plus crucial, leurs autorités gouvernementales et leur personnel médical déployèrent de grands efforts pour empêcher Ebola d’entrer dans leur territoire et de s’y propager. Ils disposaient aussi de systèmes de santé de plus grande envergure, malgré des inégalités persistantes. Le Nigeria possédait un personnel médical plus nombreux, davantage de filières de formation et d’infrastructures sanitaires que les pays les plus durement touchés, mais il avait aussi une population plus nombreuse et, de ce fait, un rapport soignants-soignés qui restait peu élevé. Jouissant d’une des économies les plus solides du continent et en tant que pays émergent à moyen revenu, le Nigéria a la possibilité, avec une bonne gestion, d’investir dans la création d’établissements sanitaires et dans la formation. De son côté, le Sénégal peut compter sur des infrastructures de santé incluant des guérisseurs traditionnels organisés ou non, des établissements publics de niveau entre moyen et bon, et un secteur de soins privé avec cliniques, médecins et pharmaciens. L’accès aux médicaments et au matériel biomédical y est généralisé, surtout dans les zones urbaines et périurbaines ; l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est très répandue et les interventions sous cœlioscopie sont accessibles en différents endroits6. Ces équipements sont plus difficiles à trouver dans de nombreux secteurs sanitaires africains et n’offrent un haut niveau de soins et de chirurgie qu’à ceux qui en ont les moyens.

Un centre de traitement en Guinée. Photographie reproduite avec l’autorisation de Diaka Camara

Personnel médical à Monrovia, au Liberia. Photographie reproduite avec l’autorisation de Jarsea Burphy

Clients se lavant les mains avant d’entrer dans une banque de Monrovia, au Liberia. Photographie reproduite avec l’autorisation de Jarsea Burphy

Réactions locales et internationales

18Entre le printemps et la fin de l’été, la communauté internationale réagit très lentement pour venir en aide aux trois pays les plus durement touchés. Le Liberia, la Sierra Leone et la Guinée avaient besoin de plus de ressources humaines et financières pour contenir le virus. Le monde occidental ne conçoit souvent l’Afrique qu’à travers le filtre de ses fantasmes. Ainsi, beaucoup de hauts fonctionnaires étrangers et d’ONG s’occupant de santé mondiale ne saisirent pas clairement les répercussions d’une épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest. Tammy Michele Washington, une avocate travaillant au Liberia en 2014, partagea ses impressions sur le terrain :

[La] réaction tarda à venir. Les premiers cas furent découverts en février et mars 2014, mais le gouvernement du Liberia ne prit aucune mesure avant juillet/août 2014. La réaction de la communauté internationale tarda [également] et celle-ci ne possédait pas la logistique nécessaire. La collaboration entre la communauté internationale et le gouvernement libérien mit du temps à se mettre en place et ne fut effective que vers la fin du mois de septembre (correspondance personnelle avec l’auteur).

19Les premiers à réagir furent des professionnels du corps médical africain du Liberia, de Sierra Leone et de Guinée, ainsi que certaines ONG opérant déjà sur place comme Médecins Sans Frontières, The Last Mile et Wellbody Alliance. Néanmoins, certaines organisations d’envergure telles que l’OMS et les CDC se montrèrent lentes à réagir dans les débuts. L’OMS fut particulièrement montrée du doigt pour son manque de réaction à l’épidémie d’Ebola de 2014, et cela d’autant plus qu’elle est considérée comme chef de file dans de telles circonstances. En outre, au vu de son rôle dans la santé mondiale, l’OMS avait plus vocation que les CDC à réagir – et avec efficacité – à cette épidémie montante (MSF, 2015 ; WHO, 2015). Quant aux CDC, ils devaient prendre en considération les répercussions mondiales de l’épidémie depuis son apparition et la menace qu’elle faisait peser au-delà de la sous-région et du continent africain. Lorsque le nombre de cas commença à s’élever au cours de l’été, les trois pays principalement touchés souffraient toujours d’un manque de ressources et de matériel médical. Plusieurs vols et livraisons à destination de la région furent interrompus alors que nombre de grandes compagnies quittaient les pays. Ce qui contribua à la propagation d’Ebola puisque les intervenants ne disposaient pas de la totalité des fournitures et des ressources humaines dont ils avaient besoin.

  • 7 De façon ironique, cette envolée virale coïncida avec la période du voyage de Thomas Duncan et la c (...)

20À l’automne, les choses finirent par se mettre en place grâce à l’arrivée de vols humanitaires avec, à leur bord, du matériel et du personnel médical7. De plus, dès novembre, la coordination fut rationalisée, de sorte que personnel et matériel purent atteindre les zones qui en avaient le plus besoin. Cette aide prit la forme de médecins et d’infirmier(e)s en provenance d’Éthiopie, des États-Unis et de Grande Bretagne tandis que des donations conséquentes et du matériel furent envoyés par de nombreux gouvernements et philanthropes d’Europe, d’Amérique du nord et d’Afrique subsaharienne. En outre, des institutions régionales comme l’Union africaine et l’Union européenne s’engagèrent à fournir leur appui. Si ce niveau de soutien avait été atteint au printemps, il est probable que l’épidémie aurait pu être contenue et enrayée en six mois. Ce sont le retard, la convergence de facteurs régionaux et le manque de ressources locales, qui ont fait que le nombre de cas a atteint un niveau historique. En mai 2015, si Ebola était toujours présent en Guinée et en Sierra Leone, le Liberia fut déclaré exempt d’infection pour la première fois. Au cours de l’été, le nombre de nouveaux cas d’Ebola était insignifiant dans les trois pays et il y avait bon espoir que les cas persistants allaient bientôt se résorber. Au mois d’octobre 2015, il n’y avait plus de cas d’Ebola au Liberia et en Sierra Leone. La Guinée ne comptait plus que 6 cas de personnes contaminées.

La réponse à Ebola au Nigeria et au Sénégal

21Ebola entra au Nigeria le 20 juillet 2014, dans le corps de Patrick Sawyer. Sawyer, un Américano-Libérien, avait pris l’avion pour Lagos au Nigeria. Il venait de s’occuper d’un proche parent qui avait succombé au virus Ebola et, bien que se sentant malade, n’avait pas retardé son déplacement. Il dit aux agents libériens à l’aéroport qu’il n’était entré en contact avec aucune personne souffrant d’Ebola et fut autorisé à voyager. Les prises de vue à l’aéroport le montrent un peu désorienté dans l’aéroport libérien, néanmoins il eut sa correspondance au Togo et parvint à sa destination finale, Lagos. Presque immédiatement, les agents de l’aéroport remarquèrent son comportement bizarre et son aspect maladif. Il fut isolé et conduit dans un hôpital en ville où il subit un test de dépistage pour Ebola. Agressif envers le personnel à l’aéroport et à l’hôpital, il essaya de s’enfuir. Par désespoir ou pure hostilité, il répandit intentionnellement des fluides corporels sur les membres du personnel hospitalier pris au dépourvu, en urinant profusément. Il contamina ainsi des membres du personnel médical, et de nombreux infirmiers et médecins qui avaient été en contact avec lui moururent et contaminèrent à leur tour des membres de leur famille. Une fois que les autorités nigérianes comprirent qu’elles avaient affaire à un cas actif d’Ebola, elles passèrent à l’action. Elles mirent en quarantaine les membres du personnel médical qui avaient eu des contacts avec Patrick Sawyer, ainsi que leurs familles. Elles commencèrent à rechercher les personnes entrées en contact avec les personnes mises en quarantaine et intensifièrent les campagnes de désensibilisation. Par coïncidence, une grande partie des médecins du secteur public était en grève à ce moment-là, si bien qu’il y avait un manque de personnel. Il y eut aussi quelques erreurs dans la recherche des sujets-contacts. Une infirmière et son mari quittèrent la quarantaine, alors qu’elle était contagieuse pour Ebola, et le couple voyagea à une centaine de kilomètres du site d’infection. Lorsque les autorités furent averties, elles retrouvèrent le couple et le ramenèrent à Lagos. En dépit de difficultés initiales, le Nigeria, assisté par des membres du personnel de l’OMS et des CDC, réussit rapidement à contenir Ebola avec un bilan de 20 décès et 8 cas d’infection. Lagos compte environ 20 millions d’habitants et le Nigeria est le pays le plus peuplé du continent africain. Si Ebola s’était propagé rapidement, le résultat aurait pu être désastreux à l’échelle du pays, de la région et du continent.

22Le 29 août, un jeune homme d’une vingtaine d’années en période d’incubation après avoir été contaminé en Guinée se rendit à Dakar au Sénégal. Peu de temps après avoir gagné le foyer de ses parents dans un quartier de Dakar, il commença à se sentir mal. Il fut d’abord traité une semaine dans un poste de santé. Deux jours après avoir été finalement admis à l’hôpital, les médecins décidèrent de le dépister pour Ebola et il s’avéra qu’il était porteur du virus. Il fut alors pris en charge à ce titre et son cas fut notifié à la ministre de la santé, Awa Coll Marie Seck, infectiologue de renommée internationale, dont le ministère actualisa le plan de riposte, rédigé depuis le printemps dans le cadre du Règlement sanitaire international.

  • 8 « Communiqué N° 7 sur la fièvre à virus Ebola », Ministère de la santé et de l’action sociale du Sé (...)
  • 9 J’ai passé deux semaines au Sénégal en avril 2015 alors que les autorités continuaient d’interroger (...)
  • 10 Sur les événements au Sénégal, consulter le site de l'Agence de Presse Sénégalaise contenant notamm (...)

23La partie la plus stratégique de ce plan consista à retracer les « contacts » du malade de façon rapide et exhaustive. Les agents du ministère de la santé, avec le support d’experts de l’OMS, La Croix-Rouge Sénégalaise, l’Institut Pasteur, MSF, et les CDC, retracèrent son parcours depuis la frontière guinéenne et identifièrent les sujets contacts. Ils recherchèrent et mirent en quarantaine les 74 personnes avec lesquelles il était rentré en contact : 40 agents de santé dont 5 médecins et 34 membres de sa famille8. Des agents de suivi des contacts rendirent visite à ces personnes, deux fois par jour − en cas de déclaration du virus, il aurait été possible de réagir très rapidement − pendant trois semaines. Le personnel médical pouvait ainsi réduire les chances de transmission, surveiller aisément les individus et éviter qu’un cas similaire à celui de l’infirmière nigériane ne se produise. De surcroît, le Sénégal qui avait fermé transitoirement sa frontière avec la Guinée instaura un contrôle de la température de tous les passagers arrivant au Sénégal par voie aérienne et terrestre9. Autrement dit, le Sénégal suivit la même procédure que le Nigeria mais avec des efforts redoublés. En conséquence de quoi le Sénégal soigna le malade et le raccompagna en Guinée, et le virus ne se transmit à personne en territoire sénégalais10. Ce fut le seul cas d’Ebola à atteindre le Sénégal, si bien qu’Ebola fut déclaré éliminé à la mi-octobre. Le Sénégal répondit avec précision et connut plus de succès que certains pays occidentaux touchés par le virus, y compris l’Espagne et les États-Unis. Le Nigeria et le Sénégal réagirent tous les deux en ayant recours à leurs fonds d’urgence, à leur matériel et à leur personnel, pour endiguer rapidement la diffusion d’Ebola. Les méthodes utilisées en l’espèce devraient être étudiées et servir d’exemple lors des prochaines vagues d’Ebola. Le Nigeria et le Sénégal ont montré au monde entier comment contenir rapidement Ebola dans les zones urbaines, en faisant preuve de vigilance et grâce à des structures de soins encore en cours de développement mais décentes.

L’avenir d’Ebola

24Malheureusement, le renforcement des systèmes de santé africains a souvent été, dans le passé, enclenché par des crises sanitaires. Que ce soit à l’ère coloniale ou postcoloniale, les services de santé ont été renforcés suite à des épidémies régionales et à des pandémies (Patterson, 2015). Les gouvernements locaux devraient profiter de cette opportunité pour réduire le risque d’épidémies futures, en formant du nouveau personnel et en motivant le personnel médical en place. En outre, certains centres de traitement d’Ebola aujourd’hui vides devraient être reconvertis en services de santé publique tandis que d’autres devraient conserver leurs activités en prévision de futures épidémies. Il est également impératif que les professionnels de santé locaux et internationaux, les hauts fonctionnaires, les ONG, les chercheurs et les compagnies pharmaceutiques maintiennent leur engagement de réduire la probabilité que la situation que nous avons connue se reproduise un jour. Un certain nombre de mesures supplémentaires doivent être rationalisées, appliquées dans la région et, dans certains cas, reproduites à l’extérieur. Ebola revient souvent sur les lieux où il a sévi auparavant ; il est donc très probable qu’il resurgira dans la sous-région. Il a aussi une propension à s’étendre à d’autres pays, par transmission de l’animal à l’homme. Des études attestent sa présence chez des animaux sur l’ensemble du continent africain, du Sénégal à l’Ethiopie, dans une grande partie de l’Afrique centrale, et susceptible d’arriver, dans l’avenir, en Afrique de l’Est et à Madagascar (Pigott et. al., 2014). Pour prévenir et contrer effectivement de futures épidémies et pandémies d’Ebola, des mesures de traitement efficaces, un personnel de santé qualifié et de solides systèmes de santé sont nécessaires.

25Du fait du caractère endémique d’Ebola et du nombre de cas sans précédent associé avec cette épidémie d’Afrique de l’Ouest, il est impératif que la recherche et la mise au point des traitements médicaux s’améliorent. D’une part, il faut débloquer des fonds et former du personnel pour développer sérums et vaccins contre le virus Ebola, d’autre part, des essais cliniques devraient être réalisés de façon éthique et des traitements mis en place et poursuivis. De plus, les systèmes de santé dans les trois pays les plus touchés, comme dans la plus grande partie du continent, devraient être aussi améliorés. Tout comme aux Etats-Unis, il existe de grandes inégalités entre les zones rurales et urbaines et les quartiers riches et pauvres. Bien que le Sénégal et le Nigeria aient de bien meilleurs systèmes de santé que les trois autres pays, il y a encore des disparités dans la couverture médicale de ces pays. Il est important d’avoir des systèmes de santé solides, au cas où Ebola ou toute autre épidémie referait surface dans le futur. Les maladies se propagent souvent à partir des centres urbains principaux, par voie d’eau, d’air et de terre. Comme les populations sont de plus en plus mobiles, il est très probable que nous assisterons non seulement à de nouvelles épidémies d’Ebola mais aussi à l’émergence d’autres pathologies, en particulier d’affections respiratoires. Les Etats africains, les ONG, les donateurs étrangers et les citoyens devraient coopérer dans le but de perfectionner les services de santé.

26L’Afrique souffre d’une fuite de son personnel médical qui migre du Sud vers le Nord, en particulier en direction de la Grande-Bretagne, des États-Unis et de l’Australie. L’une des stratégies pour interrompre cette fuite des cerveaux pourrait consister à inciter ce personnel à retourner au pays par des salaires plus élevés et une meilleure sécurité de l’emploi, ajoutés à une réduction des inégalités sanitaires et à une amélioration des systèmes de santé. Il faudrait également renforcer les systèmes de santé publics existants et combler les manques de personnel médical en formant davantage d’agents de santé communautaire, de médecins et d’infirmier(ère)s. Lors d’un entretien, Ophelia Dahl, ancienne directrice générale de Partners in Health, précisa à quel point le rôle des survivants d’Ebola est crucial dans la lutte contre le virus en Sierra Leone et au Liberia. Il serait utile de s’appuyer davantage sur les survivants qui bénéficient d’une immunité contre Ebola, afin qu’ils apportent leur soutien et leur aide lors d’éventuelles épidémies futures, pendant que de nouvelles équipes médicales seraient formées en parallèle.

Conclusion

27Finalement, la victoire contre de futures épidémies d’Ebola se résume à des interventions médicales performantes, un savoir-faire culturel, des ressources en hommes et en capitaux et des mesures mises en place pour coordonner une réponse collective rapide et efficace. Le monde fonctionne en réseau et la sécurité sanitaire mondiale n’admet pas d’exception. L’Afrique ne vit pas isolée dans une bulle et devrait être intégrée aux politiques de santé publique mondiale. Ebola a mis près de 40 ans pour faire irruption et se propager au delà des frontières, et cette irruption ne devrait jamais se reproduire. Les trois premières décennies de la lutte contre le virus nous ont appris qu’Ebola peut être contenu rapidement, si tous les facteurs sont réunis. Grâce à une ferme opposition à tout retour de flamme, la sous-région d’Afrique de l’Ouest devrait être totalement débarrassée d’Ebola avant la fin de 2015. Le Sénégal et le Nigeria ont parfaitement illustré la manière de gérer Ebola, une fois le virus sorti de ses sites originaux d’infection. Les efforts combinés des représentants des gouvernements locaux et des équipes médicales, auxquels il convient d’ajouter un certain soutien international, sont un exemple précieux de réponse au virus Ebola.

Traduit de l’anglais (États-Unis) par Loïc Lerme (Université d'Indiana Bloomington, USA, llerme@indiana.edu)

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Bibliographie

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Notes

1 J’utilise le terme historique « Zaïre » pour renvoyer à la République démocratique du Congo, puisqu’elle était connue sous ce nom entre 1971 et 1997. Une partie des épidémies les plus importantes se déroula au cours de ces années.

2 PRESTON, R. 1994. The Hot Zone: A Terrifying True Story. New York, Random House. PETERSON, W. Outbreak. 1995. Warner Bros (film). SODERBERGH, S. Contagion. 2011. Warners Bros (film).

3 Interview par Yon Bredo, Der Spiegel, 26 septembre 2014.

4 Bien que le virus ait été identifié en 1976, certaines preuves laissent penser que des cas existaient déjà en 1972 et une étude de 2014 affirme que l’Ebola existait probablement dans la nature bien avant cela. J’ai calculé le taux de mortalité en me basant sur le nombre de décès et de personnes infectées (Heyman et al., 1980).

5 De même, lors de l’apparition d’Ebola au Zaïre en 1976, le personnel médical le confondit avec le virus Marburg.

6 On trouve les meilleurs hôpitaux et les meilleures cliniques à Dakar. Parmi eux, l’Institut Pasteur, la Clinique de la Madeleine, l'Hôpital Principal, la Clinique du Cap et surtout le service de maladies infectieuses du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Fann, qui est le service de référence national pour Ebola, comptent parmi les établissements les plus modernes.

7 De façon ironique, cette envolée virale coïncida avec la période du voyage de Thomas Duncan et la contamination consécutive de deux infirmiers du Texas aux États-Unis. D’une certaine manière, c’est le fait que Duncan ait pu apporter le virus Ebola en Amérique qui fit de l’épidémie en Afrique de l’Ouest une priorité.

8 « Communiqué N° 7 sur la fièvre à virus Ebola », Ministère de la santé et de l’action sociale du Sénégal, 18 septembre 2014.

9 J’ai passé deux semaines au Sénégal en avril 2015 alors que les autorités continuaient d’interroger les passagers d’avion, en provenance du continent africain ou non, arrivant dans le pays.

10 Sur les événements au Sénégal, consulter le site de l'Agence de Presse Sénégalaise contenant notamment les communiqués ministériels: http://www.aps.sn.

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Table des illustrations

Légende Un centre de traitement en Guinée. Photographie reproduite avec l’autorisation de Diaka Camara
URL http://anthropologiesante.revues.org/docannexe/image/1914/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 272k
Légende Personnel médical à Monrovia, au Liberia. Photographie reproduite avec l’autorisation de Jarsea Burphy
URL http://anthropologiesante.revues.org/docannexe/image/1914/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 72k
Légende Clients se lavant les mains avant d’entrer dans une banque de Monrovia, au Liberia. Photographie reproduite avec l’autorisation de Jarsea Burphy
URL http://anthropologiesante.revues.org/docannexe/image/1914/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 347k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Donna A. Patterson, « Le virus Ebola : un révélateur d’inégalités biomédicales et une intervention internationale hétérogène », Anthropologie & Santé [En ligne], 11 | 2015, mis en ligne le 11 décembre 2015, consulté le 26 août 2016. URL : http://anthropologiesante.revues.org/1914 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.1914

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Auteur

Donna A. Patterson

Historienne, Delaware State University, Dover, DE 19901-2277, USA
patterson@newamerica.org

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