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Dossier - Autour du virus Ebola

L’anthropologie au défi de l’Ebola

Anthropology and the challenge of Ebola
Anne Marie Moulin

Résumés

Phénomène sans précédent, les anthropologues ont été immédiatement associés à la mobilisation internationale lors de la survenue de l’épidémie de 2014 due au virus Ebola. Jusque-là cantonnée à des régions reculées de l’Afrique centrale, elle s’est étendue en Afrique de l’Ouest, y compris dans des zones urbaines, et a fait souffler la crainte d’une pandémie. La rupture semblait être consommée avec le passé de lutte contre les grandes épidémies, marqué par une certaine violence structurelle, la panique des populations et la circulation de rumeurs hostiles aux interventions médicales. Ce numéro spécial d’Anthropologie & Santé présente un historique récent de l’épidémie, aborde les rapports entre science et fiction, et rapporte plusieurs observations de terrain, dans les pays de l’épicentre et aux alentours. L’anthropologie montre les tensions subsistant néanmoins entre éthique et science, même sous leur forme la plus contemporaine, et sa capacité à résoudre les contradictions tout en tenant compte des avancées de l’une et de l’autre. Le numéro se conclut sur l’inscription d’une épidémie singulière dans une série d’événements et la contribution de l’anthropologie, au-delà de son apport dans l’urgence, à la preparedness ou à l’effort de rationalisation dans la durée.

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Texte intégral

1L’épidémie d’Ebola a débuté en Guinée en décembre 2013, a été officiellement reconnue le 22 mars 2014, et, à ce jour, en novembre 2015 semble pratiquement terminée (Barroux, 2014 ; Losson, 2015). L’idée que la catastrophe qu’elle a représentée aurait pu être évitée donne tout son relief à ce numéro d’Anthropologie & Santé, un numéro « précieux » pour reprendre le mot de Donna Patterson (ce numéro), par l’enseignement à tirer des diverses expériences rapportées.

2Anthropologie & Santé a pris un risque en choisissant en novembre 2014 pour le présent numéro un objet singulier, marqué du sceau de l’actualité : l’épidémie d’Ebola. Certes, il y a longtemps que l’anthropologie s’est déplacée de ses cibles traditionnelles pour s’intéresser à une gamme étendue de lieux et de choses : l’anthropologie de la santé traite de maladies, d’hôpitaux, de laboratoires (Fainzang, 1989 ; Pouchelle, 2003 ; Houdart, 2007 ; Perrey, 2012) et même de virus (Keck, 2010). Mais on pouvait, en novembre 2014, hésiter sur le choix d’une méthodologie adaptée aux incertitudes de la situation. Novembre 2014 représentait un tournant de l’épidémie et de sa gestion internationale, dans la crainte d’une pandémie. Novembre 2015, date de la parution de ce numéro, coïncide avec l’inscription de l’épidémie, en voie d’achèvement, dans une séquence : on attend « the next pandemic » (Moon et al., 2015).

3L’anthropologie de l’épidémie d’Ebola associe plusieurs modalités de récit : Ebola comme fiction (Keck, ce numéro), Ebola comme réalités, Ebola comme ce qui aurait pu ne pas arriver si la modernité avait été à la hauteur de ses exigences éthiques et scientifiques. En quoi l’épidémie de 2014 est-elle à la fois semblable et différente d’épisodes analogues, dus à Ebola ou à d’autres microbes ? Quelle part de vérité détient l’anthropologie par rapport aux autres sciences ? Les auteurs rassemblés dans ce numéro manifestent un engagement inédit de la discipline au côté des autres sciences, dans l’analyse épidémiologique et la résolution des crises sanitaires, au nom de la part de vérité qu’elle détient.

4L’appel à contributions avait explicitement sollicité des articles d’anthropologie historique, représentés par l’article de Donna Patterson (ce numéro). Rédigées avant même que le fléau ait pris fin, la majorité des contributions à ce numéro (Fribault, Faye, Le Marcis) sont autant de véritables carnets de terrain, élaborés dans l‘épicentre de la Guinée, le pays le plus durement touché. Celles qui portent sur les répercussions de l’épidémie dans des pays au voisinage immédiat comme le Burkina (Rosendal Østergaard, ce numéro) et le Bénin (Sambiéni, Danko et Ridde, ce numéro), restés indemnes d’Ebola, confirment que l’épidémie a constitué une onde de choc de proche en proche sur les sociétés d’Afrique de l’Ouest et jettent les jalons d’une histoire comparée. Elles nourrissent la réflexion sur l’anticipation (preparedness) imposée à tous les pays de la sous-région par la survenue d’Ebola sur un terrain nouveau en Afrique, en termes d’organisation sanitaire et de communication entre les différents acteurs de santé et avec le public. Suivant la prédiction de Frédéric Keck, la mise en récit de l’épidémie d’Ebola devrait ainsi « s’intégrer dans les techniques de gestion sanitaire et participer à leur efficacité » (ce numéro).

Une révolution en anthropologie

5Ce numéro prend acte d’un véritable “coming out” de l’anthropologie au sein des équipes médicales. Certes, il est arrivé dans le passé qu’elle ait été sollicitée pour évaluer par exemple l’impact des nouvelles technologies, et, en ce qui concerne Ebola, certains anthropologues intervenus très tôt dans la région (Formenty et al., 2003), avaient une longueur d’avance (Epelboin, 2009). Ils avaient travaillé sur les bouffées précédentes d’Ebola, restées confinées à des zones rurales, en particulier dans l’ex-Zaïre. Ils avaient insisté, devant les preuves de la transmission par les humeurs du corps infecté et par les contacts avec les cadavres, sur la nécessité d’associer les populations à des formes sécurisées des soins aux malades et de l’accompagnement aux mourants et aux morts (Epelboin, 2014). Mais de façon générale, « les premiers anthropologues appelés sur le terrain, il y a quelques années, étaient plus des traducteurs culturels venus faire de la médiation » (Taverne, cité par Barroux, 2015) que des acteurs à part entière et exprimaient des “réticences”, voire des “résistances”, devant le risque d’être instrumentalisés et aussi d’encourir les critiques – dans l’incapacité où ils se trouvaient de déployer dans le temps et l’espace leurs propres dispositifs de recherche dans des conditions optimales.

6Ce numéro prend donc acte d’un événement à la fois épidémiologique, l’extension de l’épidémie d’Ebola pour la première fois en Afrique de l’Ouest, mais aussi sociologique et épistémologique. Pour la première fois en effet, les sciences sociales ont été explicitement appelées à la rescousse dès que l’épidémie a été sérieusement prise en considération, c’est-à-dire dès septembre 2014. Donna Patterson rappelle dans sa contribution qu’elle a préconisé immédiatement une intensification de l’aide internationale dans des formes “culturellement acceptables” (Patterson, ce numéro).

7Les anthropologues ont été recrutés avec l’espoir que, devant une épidémie se développant rapidement, marquée par des incertitudes sur la transmission et le réservoir de la maladie et par l’absence de traitement moderne et de vaccin, ils seraient à même de suggérer des pistes et d’éviter les réactions dues aux ignorances ou aux maladresses des acteurs de l’urgence sanitaire (Calain & Poncin, 2015). Ils ont été associés aux premières équipes. L’enrôlement des sciences sociales dans les trois pays de l’épicentre, Guinée, Sierra Leone et Libéria, était sans précédent et s’est maintenu au cours des mois qui ont suivi. Peu de temps auparavant, et sans lien direct avec Ebola, une équipe d’anthropologues avait lancé un brûlot dans le journal médical The Lancet (Napier et al., 2014). Non contents de souligner l’importance des déterminants sociaux de la santé soulignée par l’OMS (WHO, 2008), ils arguaient avec force que l’indifférence aux particularités culturelles des populations est l’un des principaux obstacles au déploiement de la santé “globale” ou planétaire et à l’accès aux soins pour tous, objectif fixé pour le prochain millénaire

8Avec l’épidémie d’Ebola de 2014, l’anthropologue sort de sa posture ordinaire. Normalement voué à un long terrain, possédant une fine connaissance de la langue et des mœurs locales, il s’était montré jusque-là fidèle à un impératif de discrétion et même un devoir d’abstention dans la société où il évoluait : révolutionnaire dans son pays d’origine, il admettait être conservateur sur son terrain, obsédé par le fait qu’il constituait par sa seule présence un modificateur de son objet. Michel Perrin, qui vient de disparaître, anthropologue des Guajiros du Venezuela entre 1969 et 1985, avait livré ses doutes à propos de son magnétophone qui, longtemps avant l’ordinateur et le téléphone portable, représentait au fond de sa poche un artéfact perturbateur jetant un doute sur l’authenticité du document enregistré (Perrin, 1978). Ce raisonnement rappelait le principe d’indétermination de Heisenberg (Chevalley, 1998) – le photon du microscope, en rendant visible l'électron, modifie irrémédiablement sa trajectoire –, appliqué aux sciences sociales. Ces scrupules ne pouvaient qu’être réactivés lors de la participation à des interventions sanitaires intrusives relevant d’une forme de violence exercée par la biomédecine (Wilkinson & Leach, 2014), dont Michel Foucault s’est fait l’interprète extraordinairement influent (Foucault, 2004). Comment la population pourrait-elle différencier, parmi les « cosmonautes » revêtus de leurs tenues protectrices, le visage de l’anthropologue, chargé au sein de l’équipe de veiller à un certain respect des normes locales et de recueillir les vœux et les doléances des communautés et des familles (Le Marcis, ce numéro) ?

9Les anthropologues se présentent dans ce numéro dans une posture exceptionnelle, au rebours de l’ethnographie traditionnelle, à la fois par la brièveté du temps d’observation et le caractère géographiquement limité du terrain, déterminé par des raisons exogènes aux chercheurs. Autre trait inhabituel, les pays ont été souvent pris en charge par des équipes d’origines nationales différentes, reflétant l’histoire de chacun d’entre eux. Les anciens colonisateurs sont intervenus dans leur “zone d’influence” : les Britanniques en Sierra Leone et les Français en Guinée – malgré leur longue absence dans ce pays, suite à la sortie mémorable de Sékou Touré de la Communauté proposée par le général de Gaulle en 1958. Les Américains, liés historiquement à la création du Liberia en 1821, y ont été très présents, aux côtés d’autres nationalités. Les équipes ont travaillé au début dans un isolement relatif, faute d’un organe de coordination.

Histoire des épidémies. Ebola raconté par Thucydide

10La peste représente le fléau par excellence au cours de l’Histoire avec ses quatre pandémies, la dernière débutant en 1894 (Biraben, 1976 ; Panzac, 1985). La « peste d’Athènes » est survenue en 430 avant Jésus-Christ, mais personne n’est en état de dire s’il s’agissait bien de la bactérie identifiée par Alexandre Yersin en 1894. L’historien grec Thucydide, contemporain de l’épidémie, la rapporte en ces termes :

Quand la maladie se déclara à Athènes… nulle part on ne se rappelait pareil fléau et des victimes si nombreuses. Les médecins étaient impuissants, car ils ignoraient au début la nature de la maladie ; de plus, en contact plus étroit avec les malades, ils étaient plus particulièrement atteints. Toute science humaine était inefficace ; en vain on multipliait les supplications dans les temples ; en vain on avait recours aux oracles ou à de semblables pratiques ; tout était inutile ; finalement on y renonça, vaincu par le fléau. […]

Ce qui était le plus terrible, c’était le découragement qui s’emparait de chacun aux premières attaques : immédiatement les malades perdaient tout espoir et, loin de résister, s’abandonnaient entièrement. Ils se contaminaient en se soignant réciproquement et mouraient comme des troupeaux. C’est ce qui fit le plus de victimes. Ceux qui par crainte évitaient tout contact avec les malades périssaient dans l’abandon : plusieurs maisons se vidèrent ainsi faute de secours. Ceux qui approchaient les malades périssaient également, surtout ceux qui se piquaient de courage : mus par le sentiment de l’honneur, ils négligeaient toute précaution, allaient soigner leurs amis ; car, à la fin, les gens de la maison eux-mêmes se lassaient, vaincus par l’excès du mal, d’entendre les gémissements des moribonds. Ceux qui avaient échappé à la maladie se montraient les plus compatissants pour les mourants et les malades, car connaissant déjà le mal, ils étaient en sécurité. En effet les rechutes n’étaient pas mortelles.

La violence du mal était telle qu’on ne savait plus que devenir et que l’on perdait tout respect de ce qui est divin et respectable. Toutes les coutumes auparavant en vigueur pour les sépultures furent bouleversées. On inhumait comme on pouvait. Beaucoup avaient recours à d’inconvenantes sépultures, aussi bien manquait-on des objets nécessaires, depuis qu’on avait perdu tant de monde. Les uns déposaient leurs morts sur des bûchers qui ne leur appartenaient pas, devançant ceux qui les avaient construits et y mettaient le feu ; d’autres sur un bûcher déjà allumé, jetaient leurs morts par-dessus les autres cadavres et s’enfuyaient… » (Thucydide, II, LII, 1966, tome I : 129-130, c’est moi qui souligne)

  • 1 Une partie des médecins se refusait à adhérer à la théorie de la contagion et insistait sur le resp (...)
  • 2 Walter Cannon s’est penché en 1942 sur la physiologie de la « mort vaudou » Tout en la situant chez (...)

11Ce que décrit Thucydide, c’est ce que le rapport du Lancet sur Ebola appelle le « chaos » (Moon et al., 2015). L’épidémie inspire la terreur. La peur est si prégnante que des médecins pensaient, au 19ème siècle, qu’elle tenait un rôle essentiel dans la contagion1, accréditant l’efficacité de la sorcellerie, qui joue sur le registre des émotions2.

12Pendant des siècles, la seule façon de s’opposer à la contagion dont la nature exacte restait inconnue a été de limiter les contacts entre individus malades et individus sains. Quand un navire quittait un port en Méditerranée, il était visité par un agent sanitaire qui délivrait une patente « nette » autorisant la circulation, ou « brute » (mauvaise). Le navire porteur de cette dernière s’exposait à un débarquement forcé suivi de « quarantaine ». À partir du 16ème siècle, un chapelet de lazarets a encerclé la Méditerranée (Panzac, 1986). L’initiative en reviendrait, semble-t-il, à Venise, puissance maritime par excellence et spécialisée dans le commerce avec l’Orient. Ce délai de la quarantaine permettait un « jugement » de la contagion : la « crise » qui caractérise l’évolution de la maladie dans la médecine hippocratique se produit dans l’intervalle, l’individu meurt ou guérit et, dans ce cas, n’est plus réputé dangereux.

13Les quarantaines se déroulaient dans des lieux isolés, loin des villes, entourés de murs ou d’une nature hostile interdisant toute évasion. Elles étaient doublement maudites : on pouvait y mourir de faim, si on ne disposait pas de ressources permettant de se procurer des vivres (Chiffoleau, 2005, 2007). Elles étaient aussi un lieu de contamination pour les résidents forcés qui avaient de grandes chances de contracter une maladie contagieuse s'ils en étaient initialement exempts. Il est vrai qu’on pouvait aussi s’évader ou corrompre un officiel, d’où une discussion récurrente sur l’efficacité des quarantaines.

  • 3 Denis Malvy, communication au retour de Conakry, Colloque L’éradication des maladies infectieuses, (...)

14Au 19ème siècle, la mortalité reconnue au sein même du personnel de santé n’était pas faite pour inspirer la confiance dans les hôpitaux. Il arrivait que les médecins soient tués à la suite de rumeurs – accusation des « semeurs de peste » (Baehrel, 1952) en France et de choléra en Russie (Engelstein, 1986). En Guinée forestière, la population a réagi violemment en massacrant une équipe d’intervention pour des raisons analogues. Peur et panique des populations se ressemblent : qu’on se rappelle le célèbre adage par temps de peste : « Cito, longe et tarde » – traduit par l’écrivaine-historienne Fred Vargas : « Pars vite et reviens tard ! » (Vargas, 2001) – ; à cet égard, l’analogie est frappante avec les tentatives d’évasion des malades décrites par les équipes et la course-poursuite d’un adolescent essayant d’atteindre la gare routière de Conakry pour rentrer au village3.

15Comment comprendre la place d’Ebola 2014 dans l’histoire des épidémies ? Le développement de la théorie infectieuse des maladies, avec le lancement de vaccins préventifs, du temps de Louis Pasteur, a permis à celui-ci de prophétiser, dès 1882, la disparition des grands fléaux, même si, dans un paragraphe moins souvent cité, tout en évoquant la disparition de la peste, de la tuberculose et de la rage (pour le moment toujours hors de portée), il prédisait aussi l’apparition de nouveaux fléaux. Prophétie reprise par Charles Nicolle dans le Destin des maladies infectieuses : « Il en naîtra de nouvelles ; il en disparaîtra lentement quelques-unes. » (Nicolle, 1933 : 194).

16Avec l’annonce en 1979 de la fin de la variole, l’OMS a récolté le fruit de siècles d’une « longue traque » (Darmon, 1985 ; Fenner et al., 1988) de la maladie. L’organisation s’embarquait alors dans une série de programmes d’éradication systématique des grandes endémies : poliomyélite, tuberculose, pian, paludisme (Moulin, 2004). Mais auparavant, en 1976, dans la forêt du Zaïre, un nouveau virus avait fait son apparition, auquel, pour éviter tout opprobre jeté sur un village ou une région, on avait donné le nom d’un affluent du fleuve Zaïre. Confiné dans une zone peu peuplée et rapidement entourée d’un cordon sanitaire par le président Mobutu, le virus n’avait pas entraîné la panique d’une potentielle pandémie, non plus que ses bouffées ultérieures, également cantonnées à des zones retirées au Soudan, au Zaïre devenu RDC et au Congo.

  • 4 La propriété des données et du matériel biologique recueillis demeure à ce jour source de controver (...)

17L’épidémie du Sida, due à un virus identifié en 1983 sans traitement connu, a ouvert une nouvelle ère pour les maladies infectieuses. Leur « émergence », terme proposé par le virologiste Stephen Morse (Morse, 1993), portait un coup sévère à l’optimisme qui animait jusqu’alors les politiques de santé publique. L’OMS infléchissait sa marche triomphale et rétrogradait vers des stratégies d’élimination puis de contrôle, pour finalement préconiser des systèmes de surveillance, assurant la collecte et le stockage des données et des agents pathogènes4 dans un monde « globalisé ».

18Les réactions à l’épidémie d’Ebola décrites dans les articles de ce numéro reprennent le récit connu de Thucydide, illustrant aussi bien l’abandon des malades par leurs proches que le refus de ces derniers de les abandonner à leur destin, même au risque de succomber à la contagion.

19Mais Ebola s’inscrit aussi dans la modernité et l’espoir placé dans la biomédecine. Certes ces vingt dernières années ont été marquées par la reconnaissance de la diversité du monde microbien et ses capacités de mutation et d’adaptation (Andremont & Tibon-Cornillot, 2007), obligeant, comme dans le cas de la grippe, à actualiser chaque année le vaccin. Mais les rapports entre les organismes humains et le monde microbien s’avèrent loin d’être marqués par une division absolue entre ennemis. La découverte du microbiote (des microbiotes) à l’intérieur du corps et de sa participation à de nombreuses fonctions physiologiques a notamment joué un grand rôle dans ce changement relatif de perspective (Sansonetti, 2008).

Discontinuité. Une épidémie de la modernité

20La majorité des articles se situent plus ou moins explicitement dans un présent en rupture avec ce passé épidémique dramatique, où l’individu était sacrifié au bien public, et utilisent la terminologie nouvelle adoptée par les organisations sanitaires, en décalage avec le vocabulaire d’autrefois.

  • 5 Les directives des CDC prévoient des nuances. Voir Centers for Disease Control and Prevention, 2014 (...)

21Ce vocabulaire est plus convivial, tendant à être « user-friendly ». Lutte est remplacé par riposte (nom officiel du plan national contre Ebola en Guinée), quarantaine par isolement (non sans quelques flottements sémantiques5), résistances par réticences, etc. Les costumes ridiculisés du 17ème siècle ont été remplacés par les équipements sécurisés, les parfums par les solutions alcoolisées. L’évitement des pestiférés par les médecins restant dans la rue pour parlementer avec eux (Herring, 1603 : 50) a fait place au « social distancing ». Les malades présumés sont acheminés vers des structures appelées centres de traitement d’Ebola (CTE).

22Les sujets contacts qui ne présentent aucun symptôme sont reclus à domicile, c’est « l’isolement communautaire ». L’assignation à résidence était autrefois une mesure politique. L’écrivain antifasciste Carlo Levi a décrit son exil en Calabre dans Le Christ s’est arrêté à Eboli (Levi, 1945), titre aujourd’hui chargé d’une assonance entre Eboli et Ebola. Le repérage des « décès communautaires » s’avère une méthode pour évaluer la dissimulation des malades par les familles (Allen & Lacson, 2014) : ils donnent lieu à des enterrements hâtifs tenus secrets, dans la cour de la maison ou sur une plage éloignée, qui passeraient la plupart du temps inaperçus si des dénonciations n’intervenaient pas.

  • 6 Pour une approche intéressante des problèmes de traduction à propos d’Ebola, voir Sea, 2015.

23Le terme de stigmatisation, couramment employé dans les protocoles d’interviews des anciens malades et de leur entourage, reflète une préoccupation morale nouvelle. Le mot stigmate, dont la notion de stigmatisation est tirée, résulte lui-même d’une capture de sens due au sociologue Erving Goffman (1963). Il vient du vocabulaire religieux, les stigmates, qui désignent la reproduction miraculeuse dans les mains et les pieds du dévot des blessures du Christ lors de sa Crucifixion. Le terme de stigmatisation a-t-il été simplement transcrit dans les langues vernaculaires ? Où a-t-il fait l’objet d’essais de traduction véritable dans le franco et l’anglo-africain au cours de ces dernières années6 ?

Carnets de route ou analyse des pratiques7

  • 7 La posture exceptionnelle d’implication des anthropologues (voir plus haut), nous a conduits à crée (...)

24Le corpus principal du numéro est consacré à une analyse des pratiques autour d’Ebola, réalisée à chaud en situation. Une telle analyse a été proposée par la socio-anthropologie de Pierre Bourdieu (Bourdieu, 1972). Elle renvoyait dos à dos le structuralisme et la phénoménologie, considérés comme imposant un carcan théorique à l’observation des sociétés. Par opposition, l’immersion dans les pratiques, sans théorie formulée a priori, permet selon Bourdieu, de dégager leur logique immanente, logique fluctuante et éclatée, résultant à la fois de l’incorporation des traditions (habitus) et du choix inconscient de stratégies fait par l’individu. « L’ethnographie des pratiques » a fait aussi des émules dans le monde anglo-saxon (Abramowitz & Panter-Brick, 2015).

25Les contributions de Mathieu Fribault et Sylvain Faye décrivent l’oscillation entre deux pôles, la dénégation de l’épidémie et sa surestimation globale, entre « Rien n’est Ebola » et « Tout est Ebola ».

26- Rien n’est Ebola. La dénégation populaire de l’épidémie met en cause une invention de l’Etat ou une manipulation de l’étranger (Abramowitz et al., 2015). Ebola serait une fiction inventée par des gouvernements corrompus ou par des occidentaux s’emparant de la matière vivante de l’Afrique : sang, organes et virus. La dénégation s’accompagne d’un refus des structures hospitalières et de l’évasion des sujets contacts ou de la dissimulation des malades. Elle témoigne d’une crise chronique de confiance à l’égard de l’Etat.

27- Tout est Ebola. La panique ambiante amplifie les soupçons et désorganise le système de santé incapable de faire front et de trier les cas.

28Toutes ces réactions, plutôt que survivances de croyances ancestrales et attitudes archaïques invétérées, soumises à une réflexion « symétrique » entre soignants et soignés (Faye, ce numéro), peuvent être interprétées comme des réponses rationnelles, une fois replacées dans leur contexte.

  • 8 En France, sur les 800 suspects d’Ebola importés, aucun cas d’Ebola n’a été retrouvé, mais en revan (...)

29Rien n’est Ebola. Où réside en effet la preuve de l’épidémie à son début, quand le test supposé établir la réalité de la maladie et du virus n’est pas toujours disponible et son résultat pas toujours communiqué dans les jours qui suivent l’hospitalisation forcée ? Le Tout Ebola confond tous les diagnostics de fièvres et diarrhées8, et conduit indistinctement tous les malades dans les CTE, au risque de les contaminer. Cette confusion se fait au détriment des maladies ordinaires négligées : diabète, hypertension... Ce sont surtout les femmes enceintes qui en font les frais en se voyant refusées dans les services surchargés (ces morts sont à ajouter au bilan d’Ebola). La concentration des moyens sur la prise en charge d’Ebola a certainement eu un impact sur la mortalité due à d’autres maladies, bien que non chiffré à ce jour.

30Faye (ce numéro), Fribault (ce numéro) et Le Marcis (ce numéro), à propos des pratiques observées sur le terrain en Guinée, montrent dans tous les cas qu’il ne s’agit pas de croyances archaïques ou de représentations aberrantes, mais bien de réponses – qu’on peut dire rationnelles dans ce contexte – à une situation d’urgence vitale interprétée au vu des expériences passées et présentes.

  • 9 La peur de la tuberculose multirésistante aux antibiotiques pourrait provoquer des retournements d’ (...)

31Rappelons que l’hôpital, avant d’être célébré comme le temple du progrès médical, a longtemps été considéré en Europe comme un « mouroir » et, comme tel, a inspiré des peurs durables à son voisinage dans les rues dites « épidémiques » (Hardy, 1993). Il a fallu la lente démonstration qu’il donnait accès à des innovations thérapeutiques et plus tard l’instauration (en France) de la Sécurité Sociale, pour que cette peur diminue9. Après la deuxième guerre mondiale, aux Etats-Unis, les familles s’efforçaient de dérober leurs enfants atteints de poliomyélite aux patrouilles sanitaires venant les transporter de force dans les services spécialisés (Oshinsky, 2007).

32Redouter les centres de traitement et renâcler à l’hospitalisation forcée paraît assez raisonnable dans les capitales d’Afrique de l’Ouest. Les hôpitaux ont mauvaise réputation : manque de personnel, faible motivation des soignants payés irrégulièrement, pénurie chronique de médicaments et de matériel, mauvaise communication avec les malades concourent à rendre la médecine « inhospitalière » (Jaffré & Olivier de Sardan, 2003).

33Mais « l’isolement communautaire » imposé aux « sujets-contacts » répugne également aux intéressés, avec ce qu’il signifie de difficultés : impossibilité de travailler, pas de nourriture en l’absence d’une aide de l’état ou des municipalités, d’où la fréquence de l’évasion du domicile et des perdus de vue. Alice Desclaux et Khoudia Sow (ce numéro) ont consacré leur article à cette dernière pratique et aux négociations à propos des normes médicales entre sujets contact et équipiers de la Croix-Rouge sénégalaise chargés de leur inspection biquotidienne.

34Mathieu Fribault (ce numéro) et Frédéric Le Marcis (ce numéro) ont porté leur attention à une mesure particulièrement mal vécue : « l’enterrement sécurisé », moment de confrontation et éventuellement de conciliation des normes médicales et des normes culturelles.

Anthropologie de l’enterrement sécurisé. Les rituels de la mort, un « idiome commun » ?

35Alain Epelboin avait attiré l’attention dès les premières épidémies d’Ebola sur le problème posé par les funérailles traditionnelles, le danger de contamination qu’elles représentent et la nécessité d’inventer une scénographie de substitution, acceptable pour les familles (Epelboin, 2003). Le Libéria s’est distingué à cet égard par une décision radicale de sa présidente : celle, compte tenu de la contagiosité du cadavre, de recourir à l’incinération. La mesure, très impopulaire malgré le soutien de certaines autorités religieuses, a été rapportée en décembre 2014. La population a rejeté quasi unanimement la crémation, baptisée « crimination » dans l’anglais libérien, pour marquer la réprobation à l’égard d’une coutume étrangère aux mœurs et à la religion locales, en particulier l’islam (mais le christianisme n’est pas non plus en sa faveur) (Esquerre, 2011). Les anthropologues au Libéria ont décrit des « resistancies » (Kutalek, 2015) (encore un néologisme) ou résistances à la petite semaine, se manifestant par des enterrements à la sauvette, retrouvés en faisant le bilan des « décès communautaires » ou cas d’Ebola dissimulés aux autorités.

36En Guinée, la population a réagi à l’innovation de l’enterrement dit sécurisé. La description véhémente de Frédéric Le Marcis (ce numéro) rappelle les croquemorts qui, lors de la peste de Marseille en 1720, arrachaient les cadavres aux familles pour les entasser dans des tombereaux, masqués comme le bourreau, moins pour éviter la contagion que pour cacher leur visage.

37Pour faire comprendre le désarroi et la colère des populations d’Afrique de l’Ouest, les anthropologues rappellent le rôle de « l’ancestralisation » dont dépend la transition douce de la vie à la mort et qui apaise les relations entre les morts et les survivants (Cros, à paraître). L’Afrique, ou plutôt cette région du continent, apparaît comme une scène où les morts exercent un pouvoir considérable après leur disparition, au point que bien des gens préfèrent s’exposer à une contamination par Ebola plutôt que déclencher la colère de ceux qui ne sont pas passés au rang d’ancêtres, c’est-à-dire qui n’ont pas été honorés comme il faut. Les rituels de la mort sont donc supposés résoudre les conflits potentiels entre les morts et les vivants, susceptibles de troubler l’ordre social (Thomas, 1975, 2013).

« Ceux qui sont morts ne sont jamais partis.
Ils sont dans l’ombre qui s’éclaire
Et dans l’ombre qui s’épaissit…
Les morts ne sont pas morts. » (Diop, 1961 173-175)

38Dans d’autres cultures, à Bali par exemple, on secoue le cercueil pour faire perdre le sens de l’orientation au mort, afin qu’il ne revienne pas tourmenter les vivants (Napier, 1986). Il y a de toute évidence une convergence universelle vers la ritualisation d’un moment de passage, permettant l’articulation incontournable des vivants et des morts (Moulin, 1995) et la répugnance à l’escamotage du cérémonial. Selon certains anthropologues, l’enterrement en Afrique de l’Ouest se transforme d’ailleurs, ces dernières années, sous l’influence notamment de l’urbanisation (Tohouinji, 2015).

39En Afrique de l’Ouest, il ne s’agit pas seulement de l’enterrement. La veille auprès du mourant est réputée fournir l’occasion d’incorporer sa force vitale, au moment de son contact privilégié avec les puissances de l’au-delà. Il en était de même dans la Grèce antique. Arétée de Cappadoce décrit la même occasion pour les assistants de recueillir un message du monde invisible, « quand le brouillard voile les yeux (des mourants), quand ils commencent à aborder aux rives du Styx » (Pigeaud, 2006 : 32). L’obole placée entre les dents du mort par les siens lui permet de payer le passeur Charon, afin de traverser le Styx, la rivière des Enfers dont l’eau procure l’oubli du passé. Le thème du devoir d’enterrement honorable est un topos de la littérature occidentale :

« Puis je oublier Hector privé de funérailles
Et trainé sans honneurs autour de nos murailles ? » (Racine, Andromaque)

« C’est moi qui l’ensevelirai, même si la cité l’interdit.. » (Euripide, Antigone).

« Nous devrions pourtant lui porter quelques fleurs
Les morts, les pauvres morts ont de grandes douleurs. » (Baudelaire, La servante au grand cœur)

40Au 19ème siècle, les hygiénistes occidentaux dénoncent la circulation en Orient des cadavres que leurs familles veulent enterrer dans les lieux de pèlerinage chiites en Irak. Les voyageurs dénoncent les lugubres caravanes cheminant dans le désert, de cadavres suintants dans les tapis de feutre. En Afrique de l’Ouest, les équipes ont été confrontées au transport clandestin des cadavres par taxi jusqu’au village où ils seront enterrés.

41On disait la mort escamotée dans l’Europe contemporaine, à en croire Philippe Ariès (1975). Mais le temps de la mort reste pour tous un temps transitionnel, temps de deuil pour les vivants mais aussi d’apaisement à l’égard d’une vengeance potentielle. Toutes les cultures ont conçu un rituel pour faire la part des morts qui survit dans la mémoire des vivants, et inaugurer une coexistence pacifiée. Les rituels funéraires reposent tous sur la notion d’un devoir à rendre aux morts, et d’un équilibre naturel, social et cosmique à maintenir. Les anthropologues d’Ebola témoignent du traumatisme infligé par une transgression des usages, qui est facilitée par l’opposition de classes (Le Marcis, ce numéro) et réactive le souvenir de persécutions dans les campagnes, au nom de l’idéologie de la « démystification », du temps de Sékou Touré (Fribault, ce numéro).

42La proposition des enterrements sécurisés, comme celle de l’humanisation des centres de traitement, amène l’anthropologue, dans le temps serré et dramatique où des décisions sont à prendre, à invoquer la spécificité des terrains africains, et aussi à rappeler la proximité des autres cultures (d’où l’utilité en retour d’un regard africaniste [Fainzang, 1989] sur les conflits autour de la maladie et de la mort en Occident). D’autre part, la Guinée, la Sierra Leone et le Libéria ne représentent pas des entités monolithiques : les zones frontalières, où l’épidémie s’est étendue, ont des spécificités que les enquêtes en collaboration avec les habitants locaux permet d’esquisser.

43Pour les anthropologues s’exprimant ici, il n’est donc pas question de dénoncer tout uniment les croyances et les superstitions « socialement nuisibles », mais de comprendre les résistances et les réticences pour ce qu’elles sont, c’est-à-dire des réactions aux difficultés quotidiennes et au passé traumatisant. Pour l’historienne des sciences que je suis, le refus des anthropologues de réduire les pratiques populaires à des croyances et à une incapacité de réponse rationnelle renvoie à ce que nous savons de la construction de la vérité scientifique, elle aussi loin d’être monolithique et rationnelle de part en part. Symétriquement, comme le dit Sylvain Faye (ce numéro), il faut aussi prendre en considération les incertitudes de la science et de la technique, en particulier la difficulté de donner des consignes absolues, inscrites dans le marbre, d’une science qui maîtriserait tous les détails d’une causalité et d’une mise en événement complexe.

44L’anthropologie, tout comme l’histoire des sciences, fait parler les gagnants et les perdants, les petits et les grands, et finalement les choses, les objets ou les vivants non humains, les animaux qui nous côtoient, les microbes qui nous enterreront peut-être et poursuivent leur évolution sur un rythme accéléré. La rencontre d’une anthropologie des épidémies dues à des virus émergents avec les Science Studies est ainsi essentielle pour comprendre comment la communication est le talon d’Achille de la modernité. La communication doit donner lieu à un discours à la fois vrai et vraisemblable, c’est-à-dire un discours que la population puisse vérifier. C’est ainsi que le mot d’ordre concernant l’évitement de la consommation de viande de brousse, figurant de manière insistante dans les premiers messages et relevé par tous les interlocuteurs (Omidian et al., 2014 : 5-6), a suscité l’incrédulité chez ceux pour qui la viande de brousse est un apport nutritif indispensable (Seytre, 2015), sans parler des encouragements à la dénonciation des chasseurs, dans un milieu où ils jouissent d’un grand prestige (Bahuchet, 1993). Or les chasseurs n’ont pas fait partie en tant que tels des principales victimes, à la différence des professionnels de santé : c’est la transmission humaine directe, qu’on peut presque qualifier ici de nosocomiale, qui a été en première ligne.

45La science invoquée ne donne pas toutes les justifications qu’on attend d’elle. Par exemple, en contraste avec d’autres épidémies (SRAS, grippe), la contagiosité du virus Ebola coïnciderait avec les premiers symptômes permettant un tri rapide des malades et une prise de décision simultanée. Mais les symptômes qui figurent dans l’algorithme proposé par les organisations sanitaires manquent de spécificité. La définition clinique des cas n’est d’ailleurs pas la même pour l’OMS et les CDC et aurait une sensibilité différente (Hsu et al., 2015). En fait, le choix des signes retenus dépend de la priorité que l’on se donne : tout dépend si l’on veut ou non dépister le plus de cas positifs possibles, au risque d’englober des sujets indemnes, ce choix dépendant de l’ampleur de l’épidémie et des ressources locales. Des controverses sur la nécessité absolue des équipements sécurisés pour les membres des équipes ont également eu lieu entre les différentes organisations, malaisément tranchées par la science. Enfin, le délai de « l’isolement communautaire » dépend de la définition de la période de contagiosité, fixée à 21 jours. Au-delà de ce délai, la personne contact est déclarée indemne d’infection. Quant aux malades infectés, après leur guérison ils sont considérés comme immunisés. Mais la question continue à se poser, pour les biologistes, de la survie à long terme du virus dans le sperme ou les sécrétions vaginales des survivants, et dans leurs humeurs oculaires, alors que les communautés manifestent une certaine défiance à leur égard, source de « stigmatisation ». Il subsiste aussi des incertitudes sur le passage du virus de son réservoir, les chauves-souris, aux grands singes. Comme l’écrit Frédéric Keck (ce numéro), il reste à « explorer les dimensions réelles et imaginaires » des « transformations qui se produisent entre espaces sauvages et domestiques ».

46La communication est à tous égards cruciale pour établir une relation de confiance à tous les niveaux. Elle suppose une bonne articulation entre les scientifiques et les acteurs de terrain, qui ne peut que s’établir par approximations successives, de façon à réaliser la meilleure coadaptation entre ce qui est connu et ce qui est dit, entre ce qui est dit et ce qui est compris, pour réduire les méprises et les malentendus, tout en laissant aux interlocuteurs la possibilité de réévaluer au cours du temps leurs convictions et leurs comportements.

Singularité d’Ebola. L’anthropologie dans l’urgence ?

47Pour décréter le passé aboli, la modernité dispose d’un atout, une double référence à la science biomédicale et à l’éthique, supposées renouvelées radicalement depuis les temps anciens. Mais avec l’épidémie d’Ebola de 2014-2015, l’anthropologie met en scène précisément la tension entre la science et l’éthique, liée à l’empiètement sur les libertés individuelles de la dramaturgie héroïque inspirée par les directives des épidémiologistes.

48En ce qui concerne l’éthique, la gestion en urgence des crises sanitaires doit respecter les principes de Syracuse, édictés par l’ONU en 1985, détaillant les critères de la suspension des droits et des garanties civiques en cas d’urgence, notamment de santé publique (article 25) (UN, 1985). Cette déclaration n’a pas empêché qu’en 1994, lors de l’épidémie de peste de Surat en Inde, une affection qui guérit avec les antibiotiques, la panique des pays nantis et le blocus des populations et des marchandises ont illustré ce que la journaliste Laurie Garrett a appelé « la faillite de la Santé globale » (Garrett, 2000).

49En 2014, face à l’absence de vaccin et de traitement, pour Ebola, la science a reposé la question de court-circuiter les habituels délais de validation des études cliniques et des protocoles. En août 2014, l’OMS a accepté le principe du recours à « un traitement ou prophylaxie d’interventions qui n’ont pas encore fait leurs preuves et dont l’efficacité et les effets indésirables sont encore inconnus » (WHO, 2014a). L’acronyme « MEURI » (Monitored Emergency Use of Unregistered Experimental Interventions) a servi pour l’essai du ZMapp (associant trois anticorps monoclonaux à un antiviral). On se souvient que, dans le passé, les sérums de convalescents de typhus en particulier avaient été systématiquement expérimentés pendant les deux guerres mondiales (Moulin, 2013 : 144).

50L’anthropologie est amenée à aider à résoudre des problèmes en urgence comme celui de l’attitude à tenir vis à vis d’une femme morte enceinte : dangerosité de l’extraction du fœtus mort contre impératif culturel de séparer la mère et l’enfant (Anoko, 2014). Elle est aussi confrontée à un défi : rendre compte de son apport et de celui des sciences sociales dans le bref intervalle de temps dont elle a disposé. Compte tenu de sa mobilisation sans précédent, elle témoigne ici de façon exemplaire de sa contribution et de la déontologie improvisée.

51Les médecins, de tous temps, ont été confrontés à la moindre rationalité des diagnostics d’urgence. C’est pour cela qu’ils se sont préoccupés d’établir des algorithmes qui économisent le temps et le raisonnement avant de développer une spécialisation secondaire, la médecine d’urgence ou la médecine des catastrophes. L’anthropologie est confrontée actuellement à une situation analogue. Cependant, il lui est loisible aussi, entre les périodes épidémiques, de participer à la « ruse de la raison » que constitue la preparedness (WHO, 2014b) qui combine en fait trois modalités pratiques de la temporalité : « prédiction, prévention, précaution » (Moulin, 2007).

  • 10 Modeste Deffo, communication personnelle.

52Les plans de preparedness contre la grippe aviaire, adoptés par la plupart des nations au moment des craintes de pandémie, en 2009, consistent dans des scénarios organisant la réponse à l’épidémie de façon anticipée, afin notamment de préserver et économiser la vie de ceux qui sont considérés comme indispensables au fonctionnement de la société. En font partie, au même titre que les professionnels de la santé, des techniciens indispensables dans les sociétés modernes : pompiers, éboueurs, pompes funèbres, responsables de l’approvisionnement et des communications, de l’eau, de l’électricité, de l’information, etc. Il s’agit d’éviter la contamination tout en préservant les échanges (Gilbert & Raphaël, 2012) et là, nous retrouvons le nœud anthropologique de la science et de l’éthique. A ces techniciens supportant l’édifice social, il faut associer d’autres catégories rarement évoquées, comme les tradipraticiens qui, toujours rituellement convoqués depuis Alma Ata en 1978 à la bonne marche de la santé publique, restent néanmoins en marge du système de santé. Ils ont payé un lourd tribut non reconnu à l’épidémie, pour la même raison que les agents sanitaires10, parce que les populations ont eu recours à eux dans leur détresse.

Conclusion : réintégration de l’anthropologie dans la durée

53Ce numéro examine une situation épidémique dans laquelle les anthropologues ont joué un rôle de premier plan. Cela veut-il dire que cette collaboration a apporté tous les résultats attendus ? Des divergences prévisibles sont apparues au sein des équipes sur les programmes d’intervention, la définition et la mise en œuvre des protocoles, et la conciliation entre ce qui est épidémiologiquement jugé nécessaire et culturellement acceptable (Desclaux & Sow, ce numéro). Il y a eu, et il y aura encore des interrogations sur les responsabilités et la marge de manœuvre des anthropologues enrôlés dans les interventions sur le terrain. Le récit de leur expérience révèle que leur discipline héberge elle aussi des pratiques différentes, y compris, comme aurait dit Pierre Bourdieu, des pratiques théoriques. Ils se sont avérés plus qu’opérationnels en faisant remplacer par exemple les « body-bags » de couleur noire par des sacs blancs, plus conformes à la symbolique des couleurs en islam (Moulin, 2001). Le travail n’est pas terminé, l’épidémie s’inscrit désormais dans un temps programmé, où l’anthropologie fera elle-même son propre bilan, sans se contenter de celui fait par les autres, et portera son regard sur les difficultés rencontrées et les possibilités d’interventions au cœur des réalités affrontées, au-delà de la dénonciation récurrente de la faiblesse des « systèmes de santé » (certains disent, pourquoi pas, « systèmes pour la santé ») en Afrique de l’Ouest.

54La cohorte des survivants d’Ebola fait l’objet d’un vaste programme de recherches « PostEbogui » ou la vie après Ebola, qui étudiera non seulement leurs caractéristiques biologiques – vérifiant notamment si les humeurs du corps continuent à héberger le virus – mais aussi leurs caractéristiques sociales : ont-ils été réintégrés dans leurs familles et ont-ils repris leurs occupations, ou font-ils l’objet d’une stigmatisation durable ? Ils occupent une place décisive à cet égard dans la preparedness de demain.

  • 11 « We survived Ebola and are no longer harmful to the society. Please accept us. We are the key to k (...)

« Nous avons survécu à Ebola et ne sommes plus nuisibles pour la société. S’il-vous-plaît, accueillez-nous. Nous sommes la clef qui permettra de bouter Ebola hors du Libéria. » (Kutalek, 2015) 11

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Bibliographie

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Notes

1 Une partie des médecins se refusait à adhérer à la théorie de la contagion et insistait sur le respect des principes d’hygiène et la maitrise de soi comme la meilleure façon d’éviter la peste. Cf A.B. Clot, 1840, De la peste observée en Egypte. Recherches et considérations sur cette maladie, Masson, Paris. Sur les fortes émotions déclenchant la peste, voir Suzanne Voilquin, 1866, Souvenirs d’une fille du peuple ou la Saint-simonienne en Egypte, Paris, F. Sauzet éditeur [réédition Maspéro, Paris, 1978].

2 Walter Cannon s’est penché en 1942 sur la physiologie de la « mort vaudou » Tout en la situant chez les peuples « primitifs gouvernés par leurs émotions », il reconnaissait que les mêmes mécanismes étaient présents chez les peuples ayant atteint selon lui « un haut niveau de civilisation » (Cannon, 1942 : 181).

3 Denis Malvy, communication au retour de Conakry, Colloque L’éradication des maladies infectieuses, Institut Pasteur, Paris, 27 mars 2015.

4 La propriété des données et du matériel biologique recueillis demeure à ce jour source de controverses. Sur les débats à propos du SRAS avec la Chine, voir Abraham, 2005.

5 Les directives des CDC prévoient des nuances. Voir Centers for Disease Control and Prevention, 2014. Interim U.S. Guidance for Monitoring and Movement of Persons with Potential Ebola Virus Exposure. December 24, http://www.cdc.gov/vhf/ebola/exposure/monitoring-and-movement-of-persons-with-exposure.html.

6 Pour une approche intéressante des problèmes de traduction à propos d’Ebola, voir Sea, 2015.

7 La posture exceptionnelle d’implication des anthropologues (voir plus haut), nous a conduits à créer, pour ce numéro, une rubrique « Notes de terrain/notes de recherche » pour attirer l’attention sur le fait que nous assistons littéralement à une réflexion « en train de se faire ».

8 En France, sur les 800 suspects d’Ebola importés, aucun cas d’Ebola n’a été retrouvé, mais en revanche, de fréquents diagnostics de paludisme ont été signalés.

9 La peur de la tuberculose multirésistante aux antibiotiques pourrait provoquer des retournements d’opinion à l’égard des hôpitaux.

10 Modeste Deffo, communication personnelle.

11 « We survived Ebola and are no longer harmful to the society. Please accept us. We are the key to kick Ebola out of Liberia » (traduction de l’auteur).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Anne Marie Moulin, « L’anthropologie au défi de l’Ebola », Anthropologie & Santé [En ligne], 11 | 2015, mis en ligne le 30 novembre 2015, consulté le 29 août 2016. URL : http://anthropologiesante.revues.org/1954 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.1954

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Auteur

Anne Marie Moulin

Médecin et philosophe, SPHERE (UMR 7219), CNRS/Université Paris Diderot-Paris 7, anne.saintromain@gmail.com

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