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Dossier thématique

Tant qu’on a la santé… c’est pire !

L’amélioration paradoxale des conditions de vie de personnes sans-abri
As long as you're healthy... it's worse ! The paradox of improving life conditions of homeless people
Yann Benoist

Résumés

Le sens commun avance généralement que la maladie grave est le pire des malheurs. Pourtant, dans des situations d’extrême pauvreté, il est parfois préférable d’être en mauvaise santé car la maladie permet d’obtenir de nouvelles prestations sociales. En temps ordinaire, les plus pauvres n’ont pas accès à l’effectivité de leurs droits car celle-ci est soumise à des normes qu’ils ne sont matériellement pas en mesure de respecter. Or, le statut de malade dispense du respect de ces normes et permet donc d’accéder aux droits. Mais ces nouveaux droits disparaissent à la sortie du statut de malade. Le contrôle social qui préside à l’accès aux droits peut donc pousser les plus démunis à négliger leur santé jusqu’à se mettre en danger de mort.

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Texte intégral

Introduction

  • 1 Les baromètres d’opinion TNS Sofres 2013 montrent que la santé est la première préoccupation person (...)

1Le sens commun1 considère la maladie grave comme étant le pire des malheurs. Pourtant, les observations que j’ai réalisées montrent à quel point, dans certaines situations, la hiérarchie des malheurs peut être bouleversée : pour les personnes sans-domicile, il est quelquefois préférable d’être en mauvaise santé. La maladie leur permet d’accéder à des avantages et des droits dont ils étaient privés jusqu’alors. Dans certaines situations, ils peuvent bénéficier de l’allocation adulte handicapé (AAH) et obtenir de meilleures conditions d’hébergement. Enfin, les étrangers en situation irrégulière touchés par la maladie peuvent parfois se procurer un titre de séjour provisoire. En leur permettant d’accéder à certains droits sociaux et fondamentaux, la maladie améliore leur quotidien, l’effectivité de ces droits leur étant indispensable pour jouir de conditions de vie décentes. J’appelle amélioration paradoxale des conditions de vie ce processus inattendu où la maladie a des conséquences bénéfiques pour le malade.

2Les liens entre la santé et la pauvreté ne se limitent bien sûr pas à ce phénomène. Malgré des dispositifs telle que la CMU (Couverture Médicale Universelle), l’accès aux soins des plus pauvres demeure un problème (Benoist, 2009b ; Parizot, 2003). La plupart du temps, la maladie grave dégrade encore davantage les conditions de vie (Le Corroller-Soriano et al., 2008).

  • 2 Le terme SDF (Sans Domicile Fixe) désigne de façon générale, les personnes pauvres dépourvues de lo (...)

3Le processus d’amélioration paradoxale des conditions de vie n’a donc rien de systématique : il dépend de facteurs précis dont certains sont détaillés dans cet article. Mais il éclaire d’un jour nouveau la question de l’accès aux droits et à des conditions de vie décentes ainsi que celle de la prise en charge de la grande pauvreté. Mes enquêtes suggèrent qu’une partie des SDF2 n’ont pas, en temps normal, accès à des revenus suffisants pour être autonomes, c'est-à-dire subvenir eux-mêmes à leurs besoins, ni à l’effectivité des droits fondamentaux. Ces manques compliquent leurs conditions de vie (errance, impossibilité de travailler et donc de satisfaire à leurs besoins). Explicitement ou non, dans les situations observées, l’accès à ces droits a pour contrepartie le respect de certaines normes (projet de réinsertion, recherche d’emploi, sobriété, ou respect des règles d’hygiène). Or, même si dans les faits il ne s’agit pas d’un choix, ces personnes semblent avoir, au regard des normes dominantes, des comportements jugés déviants (ils ne travaillent pas, ils errent dans les rues, ils s’alcoolisent, etc. - Terrolle, 1995). Mais le statut de malade (Freidson, 1984) peut, dans une certaine mesure, dispenser du respect de ces normes. De fait, la survenue de la maladie rend parfois possible l’augmentation des revenus ou l’accès aux droits. Dans ce contexte, les personnes que j’ai rencontrées peuvent en arriver à élaborer des stratégies mortifères : la rémission entraînant la perte des avantages acquis, ils peuvent faire en sorte de “ne pas guérir”. Du fait du contrôle social qui conditionne l’accès aux droits, la crainte de perdre ces droits les pousse à adopter des comportements les mettant en danger de mort.

4Dans cet article, le phénomène d’amélioration paradoxale des conditions de vie est présenté à partir de l’exemple d’un SDF hébergé au CASH (Centre d’Accueil et de Soins Hospitaliers) de Nanterre, nourri tout au long du texte d’autres exemples. Dans un premier temps, les différents types d’amélioration paradoxale des conditions de vie, les conditions de leur déclenchement et leurs limites sont détaillées. La seconde partie consiste en une discussion des conséquences de ce phénomène sur la prise en charge des sans-abri. Enfin la question de l’effectivité des droits sociaux et fondamentaux est analysée à l’aune de ces réflexions.

Méthodes et population

5Les analyses présentées ici s’appuient sur trois recherches. Elles sont essentiellement issues d’observations participantes menées lors d’ethnographies dans la rue et dans divers CHU (centres d’hébergement d’urgence), CHRS (centre d’hébergement et de réinsertion sociale) et LHSS (Lit Halte Soins Santé).

6J’ai mené de 2005 à 2008 une enquête au CASH (Centre d’Accueil et de Soins Hospitaliers) de Nanterre qui accueille des SDF pour une nuit au CHAPSA (Centre d’Hébergement et d’Assistance aux Personnes Sans Abri) (Benoist, 2009a). La recherche portait sur la prise en charge de la santé des SDF. J’ai côtoyé plusieurs centaines de sans-abri qui fréquentaient la structure de manière régulière, occasionnelle ou exceptionnelle, et partagé la vie d’une partie d’entre eux, dans l’institution et dans la rue, en me présentant toujours comme ethnologue. Les informateurs m’ont accepté parmi eux et m’ont laissé, sans restriction, les observer dans leur quotidien ainsi que durant leurs parcours thérapeutiques. J’ai également côtoyé les soignants (Agent de Soins Hospitaliers, aide-soignant, infirmiers et médecins) et travailleurs sociaux (éducateurs spécialisés et assistantes sociales) de la structure. M’entretenant avec mes informateurs durant l’observation participante, je n’y ai pas mené d’entretien formel. Les observations ainsi que le contenu des discussions étaient retranscrits dans un journal de terrain.

7Cette recherche a été suivie d’une enquête d’un an sur le vécu du cancer par les sans-abri. Elle portait sur les interactions entre les sans-logis, les soignants et les assistantes sociales dans différentes institutions destinées aux SDF. J’y ai rencontré plusieurs dizaines de sans-abri à tous les stades de la prise en charge sanitaire et sociale.

8Enfin, s’ajoutent à ce corpus les données de vingt entretiens semi-directifs issus d’une troisième enquête plus large portant sur les conséquences sociales du cancer. Il s’agit de dix entretiens de personnes SDF touchées par le cancer et dix autres menés auprès de professionnels (2 assistantes sociales, 1 médecin et 7 infirmières). Le nombre d’entretiens choisis est certes peu élevé mais les analyses présentées ici ne sont pas le résultat de cette seule enquête et sont principalement issues des ethnographies.

9Les personnes dont il est question ici se caractérisent par la forme particulière de pauvreté qui les touche. On distingue trois approches pour mesurer la pauvreté (Paugam, 2005). L’approche « relative » évalue la situation par rapport à un seuil fixé arbitrairement à 60 % du revenu médian de la population. En France, une personne est pauvre lorsqu’elle perçoit moins de 977 euros par mois (14,3% de la population en 2013 - Boiron et al., 2015). L’approche « subjective » réfère à l’opinion des personnes sur leur propre situation. 12,4 % des ménages français sont concernés (Madior & Verger, 2005). L’approche par les « conditions de vie » repose sur des indices de déprivation, c'est-à-dire sur la quantité de besoins non satisfaits (Townsend et al., 1988). Cet indice concerne 9,8% des ménages français ; 23% des ménages français sont pauvres selon au moins un des indices et 6 % selon deux indices à la fois (Madior & Verger, 2005). Comme 1,3% de la population, les personnes rencontrées sont pauvres selon les trois approches à la fois (Madior & Verger, 2005)..

10Bien avant, Georg Simmel définissait comme pauvres les personnes entretenant une relation d’assistance avec la société (Simmel, 1907), cette analyse est reprise par Serge Paugam (Paugam, 2005). La sociologie interactionniste montre qu’en effet, ceux-là même qui apportent l’assistance désignent implicitement comme pauvres ceux qu’ils aident (Becker, 1985). Les personnes dont il est question dans cet article, sont en effet toutes concernées par la relation d’assistance : elles bénéficient de minimas sociaux.

  • 3 10e Rapport du haut comité pour le logement des personnes défavorisées, décembre 2004, http://www.h (...)
  • 4 10e Rapport du haut comité pour le logement des personnes défavorisées, décembre 2004, http://www.h (...)

11En outre, les personnes rencontrées sont toutes sans-abri. Elles ne disposent pas de logement, c'est-à-dire d’un espace « où les occupants ont un statut d’occupation […] avec garanties de maintien dans les lieux »3. La plupart d’entre elles ont recours à une des différentes formes d’hébergement. Défini par la Direction générale de l'urbanisme, de l'habitat et de la construction (DGUHC), un hébergement est un espace où « il n’y a aucun titre d’occupation » [et où] « les personnes hébergées n’ont pas droit au maintien dans les lieux »4.Les types d’hébergement auxquels elles recourent sont très variés (hébergement d’urgence à la nuitée, de stabilisation pour une durée indéterminée ou d’insertion pour une durée de plusieurs mois) et offrent des niveaux divers de confort. Enfin, certaines personnes rencontrées dorment dehors.

12De plus, toutes les personnes concernées sont en situation d’isolement familial. Eloignées de ces liens, elles ne peuvent espérer l’aide d’un proche. Une partie est en outre en situation irrégulière, ce qui complique encore la possibilité de se tisser un réseau social sur le territoire. Enfin, les personnes rencontrées ont toutes été prises en charge en Ile-de-France ; les analyses qui suivent sont strictement circonscrites à ces situations et n’ont pas vocation à être généralisées.

13Du fait des financements obtenus auprès d’organismes de lutte contre le cancer, les orientations de ces recherches m’ont conduit à m’intéresser particulièrement, mais pas uniquement, aux cas de cancer. De là, les analyses présentées valent pour toutes les maladies chroniques dont est touchée la population observée.

14Il convient enfin de préciser que le phénomène d’amélioration paradoxale des conditions de vie n’était l’objet initial d’aucune de ces recherches. Ce phénomène est apparu de façon transversale à chacune des enquêtes et s’est imposé comme objet de réflexion.

L’amélioration paradoxale des conditions de vie

Le cas de Monsieur Durant

15Monsieur Durant était un SDF quinquagénaire. Il percevait le RSA (revenu de solidarité active) et complétait ces revenus par la mendicité. Au début de son errance, il dormait dans les rues, puis, par crainte du froid et des violences, il eut recours, à regret, au CHAPSA (Centre d’Hébergement et d’aide aux Personnes Sans Abri). Suivant le règlement de la structure, il y dormait la nuit et passait ses journées à Paris. Il n’aimait guère cette existence. D’abord préoccupé par la quête d’argent, il ne s’est pas inquiété de ses douleurs à la gorge. Après plusieurs mois, sa santé s’aggravant, il consulta un médecin du CHAPSA qui diagnostiqua un cancer. Il accepta un placement au LHSS (Lits Halte Soins Santé) du CASH (Centre d’Accueil et de Soins Hospitaliers). Il appréciait cette structure. Les chambres étaient plus confortables qu’au CHAPSA et lui assuraient l’autonomie et la dignité qui lui manquaient ailleurs. De plus, il pouvait y demeurer en journée, ce qui lui évitait d’errer dans Paris. En outre, il y jouissait d’une grande popularité auprès du personnel et des usagers.

16Du fait de la maladie, il devint bénéficiaire de l’AAH (Allocation Adulte Handicapé), ce qui améliora ses revenus. Il acheta des vêtements, des livres et un jeu d’échecs. Les conditions de vie dont il jouissait désormais lui importaient plus que la guérison. La chimiothérapie fut efficace et son état s’améliora. Au bout de quelques mois, l’institution estima que rien ne justifiait plus le placement de Monsieur Durant aux LHSS. Ce dernier, qui espérait que sa situation d’hébergement se pérennise, s’inquiéta. Quitter les LHSS signifiait retourner au CHAPSA. Il affirma être toujours malade et devoir rester dans les lits infirmiers. Il cessa ensuite de se rendre à l’infirmerie, me confiant qu’il ne voyait pas l’intérêt de guérir si c’était pour retourner dans la rue. Ce comportement détériora ses relations avec les soignants qui le considéraient comme un profiteur. Face à l’insistance d’un travailleur social, la direction lui proposa un placement au CHRS LD (Centre d’Hébergement et de Réinsertion Social de Longue Durée), seule solution pour éviter le CHAPSA. Il accepta à regret, considérant que les conditions de vie au CHRS LD étaient à peine meilleures que celles du CHAPSA. La structure n’avait alors pas été rénovée et le niveau de confort y était bien moindre qu’aux LHSS. Il vécut très mal son transfert qu’il considérait comme un retour à la rue. Au bout de trois jours, il fut retrouvé mort dans son lit. Il s’était alcoolisé et avait consommé une boîte d’anxiolytiques, ce que ses proches interprétèrent comme un suicide.

L’accès aux droits sociaux et amélioration paradoxale des conditions de vie

17Les représentations sociales considèrent très majoritairement la maladie comme un événement néfaste (Laplantine, 1993). C’est un malheur, non seulement sur le plan de la santé, mais aussi sur le plan social. On sait que la survenue d’un cancer a souvent pour conséquence d’appauvrir les personnes vulnérables : 16% des patients estiment que leurs revenus ont ainsi diminué (Le Coroller-Soriano et al., 2008). Mais, comme le remarque François Laplantine, la maladie peut aussi être vécue comme un événement positif, qu’elle soit, par exemple, l’occasion d’une période de repos ou d’une élévation spirituelle (Laplantine, 1993). Claudine Herzlich a, par exemple, décrit la « maladie libératrice » comme un moyen d’échapper à ses obligations sociales (Herzlich, 1969). C’est un phénomène qui a déjà été bien décrit dans le contexte de la maladie mentale. Les psychanalystes appellent bénéfices secondaires les avantages que le patient peut tirer de sa maladie, tel que, par exemple, un regain de tendresse et d’attention de la part de l’entourage (Laplanche & Pontalis, 1967). Mais il semble que la question ait été assez peu traitée en anthropologie dans le cas précis de la grande pauvreté et des maladies graves.

18Or, comme le montre le cas de monsieur Durant, dans des situations très spécifiques, la maladie grave permet également l’amélioration des conditions de vie du patient. Certes, seule une petite minorité de malades « bénéficie » de ce processus. Les personnes rencontrées et qui étaient dans ce cas étaient à la fois en situation de pauvreté, de "sans-abrisme" et d’isolement. Dans ce contexte, les maladies graves peuvent être l’occasion d’ouvrir de nouveaux droits sociaux et de rendre effectifs des droits fondamentaux.

19Comme l’ont montré G. Simmel (1907) et S. Paugam (2005), les personnes les plus pauvres ne peuvent souvent subvenir à leurs besoins sans bénéficier d’aides. Les aides peuvent prendre la forme de droits sociaux ou consister en un accès facilité à l’effectivité de droits fondamentaux. Ces droits vont permettre aux sans-abri d’améliorer leurs conditions de vie. C’est particulièrement observable dans le cas du logement : seul l’accès à l’effectivité du droit au logement permet de sortir de la rue. Les droits associés à la survenue de la maladie sont de cet ordre. L’amélioration paradoxale des conditions de vie concerne les revenus, les conditions d’hébergement ou de logement et l’obtention de titre de séjour.

Amélioration des revenus

  • 5 Ces chiffres valent pour l’année 2012. Sources : RSA, Revenu de solidarité active ; Site internet d (...)

20La maladie peut entraîner une incapacité de travailler susceptible d’être reconnue comme une invalidité. Si elle est déclarée comme invalidante à plus de 50%, les personnes disposant de revenus modestes peuvent toucher l’AAH. Pour les plus pauvres, cette allocation permet une augmentation non négligeable des ressources. Lorsqu’il en bénéficie, un allocataire du RSA de base voit ses revenus mensuels passer de 513,88 € à 800,45 € (en 2015)5. Cette augmentation des revenus peut améliorer significativement le niveau et la qualité de vie. Monsieur Durant s’est ainsi offert des vêtements. Comme d’autres sans-abri rencontrés à Nanterre et à Paris, il jugeait que le RSA était insuffisant pour « vivre » et que l’AAH lui a permis de s’aménager des conditions plus dignes.

Accès à l’effectivité de droits sociaux et/ou fondamentaux

21La maladie grave peut permettre de rendre effectif le droit au logement ou, dans une moindre mesure, de favoriser l’accès à un hébergement ainsi qu’aux droits à l’intimité et à la dignité qui en découlent. Pour les sans-abri, l’hospitalisation peut déjà être vécue comme une échappatoire à la rue. Ils la considèrent autant comme une période d’hébergement que comme une étape du parcours thérapeutique (Benoist, 2009b). Pour certains, il peut s’agir d’une fin en soi. Patrick Gaboriau a constaté que les SDF jugent les hôpitaux en fonction de critères hôteliers plutôt que médicaux : variétés des repas, amabilité du personnel, etc. (Gaboriau, 1993). Pedro, soigné à l’hôpital de Nanterre pour un cancer de la gorge, affirmait n’avoir un abri convenable que grâce à l’hospitalisation.

  • 6 Sources : LHSS, « Les lits halte soins santé», Site du CNLE, conseil nationale de lutte contre la p (...)
  • 7 Sources : ACT, « Les appartements de coordinations thérapeutiques», Site de l’association initiativ (...)
  • 8 Article D 312-54 et les suivants du Code de l’action sociale et des familles.

22Des structures spécifiquement destinées à cet effet accueillent également des sans-logis dont la santé nécessite une période de repos et des soins. Les LHSS abritent, le temps nécessaire aux traitements, des SDF dont l’état ne justifie pas une hospitalisation mais qui ont besoin de soins infirmiers6. Certains malades, comme Monsieur Durant, y voient une forme d’hébergement acceptable. Les CHRS qui assurent la prise en charge médicale peuvent également accueillir temporairement ces personnes ; c’est notamment le cas du CHRS LD du CASH. Les ACT (Appartement de coordination thérapeutique) sont, parmi les dispositifs, ceux qui offrent le plus de confort. À l’inverse des autres structures, ils consistent la plupart du temps en un hébergement individuel7. Ils sont destinés aux personnes en situation de difficultés sociales et nécessitant des soins lourds8. Au delà de l’accès à l’hébergement, c’est l’accès au logement qui peut être facilité par la maladie. Pascale Dietrich-Ragon montre qu’en matière d’attribution de logement, la logique de l’urgence donne la priorité aux risques sanitaires et favorise les personnes touchées par la maladie grave (Dietrich-Ragon, 2010).

23La maladie peut également permettre de rendre effectif les droits de citoyenneté et d’aller et venir. L’exigence de soins lourds peut faciliter les démarches de régularisation des sans-papiers. Un étranger en situation irrégulière atteint d’une maladie grave ne peut être reconduit à la frontière si les soins nécessaires à sa survie n’existent pas dans son pays d’origine. La maladie lui permet d’accéder à la carte temporaire de séjour pour soins. Les conditions de vie du bénéficiaire s’amélioreront du fait que, ne craignant plus l’expulsion, il pourra organiser sa vie sur le territoire et demander une autorisation de travail. Didier Fassin met également ce phénomène en évidence (Fassin, 2006). Il y voit la conséquence de ce qu’il nomme la « biolégitimité » (Fassin, 2001). Selon lui, dans le contexte de la migration, le bio-pouvoir (Foucault, 1976), c'est-à-dire le pouvoir politique et institutionnel sur le corps, tend parfois à se fragiliser. Auparavant, l’état portait attention au corps des immigrés dont il fallait maintenir la productivité. Mais aujourd’hui, le rendement de la « bio-politique » en matière d’immigration est devenu marginal (Fassin, 2001) ; nul besoin de porter attention au corps de celui qui ne travaille pas ou que l’on peut remplacer. En revanche, l’argument de la protection de la vie comme source de légitimité fait florès. Selon Fassin (2001) le droit d’asile a perdu en légitimité, mais le droit à la vie s’est imposé : la maladie grave (à condition que les soins n’existent pas dans le pays d’origine) est le premier motif de régularisation des sans-papiers. La biolégitimité détermine donc un droit de citoyenneté accordé au migrant malade. Ces analyses peuvent être élargies aux personnes que j’ai rencontrées, migrantes ou non.

24Dans tous les cas, le processus damélioration paradoxale des conditions de vie ne s’enclenche que sous certaines conditions, des pré-requis sont nécessaires à son apparition.

L’accès aux soins

25L’amélioration paradoxale des conditions de vie ne peut en effet se réaliser que si le recours aux soins est assez précoce. Il faut que les soins permettent une survie suffisamment longue pour que les aides aient le temps de se mettre en place. Or, les personnes sans-abri ont très souvent recours à la médecine de façon tardive (Benoist & Terrolle, 2012). Elles se heurtent à une série de difficultés qui compliquent leur accès aux soins (Benoist & Terrolle, 2012 ; Desprès, 2013).

26Le quotidien des personnes rencontrées est tourné vers la résolution de besoins jugés prioritaires : trouver un logement ou un hébergement, obtenir un titre de séjour lorsque l’on est sans papier, le cas échéant, satisfaire ses addictions, aller travailler ou trouver un emploi. Tout cela laisse trop peu de temps pour s’intéresser à sa santé (Benoist, 2008 ; Parizot, 2003 ; Pétonnet, 1979 ; Pierret, 1984). C’est ainsi que monsieur Durant a très longtemps, selon son propre témoignage, laissé sa santé se dégrader.

27Les sans-abri ne font donc appel à la médecine que lorsque les symptômes deviennent handicapants, c’est-à-dire qu’ils les empêchent de réaliser les activités qu’ils jugent indispensables. Certes, le retard aux soins ne concerne pas que des SDF, ni même des personnes pauvres. Ils ont aussi été observés dans certains milieux professionnels (Debout et al., 2009). Mais, chez les sans-logis, ces retards deviennent quasi-systématiques et peuvent avoir une gravité majeure. Ainsi, Monsieur Alain, usager du CHAPSA, n’eut recours à la médecine qu’à la veille de son décès d’un cancer généralisé.

28Du reste, même lorsque ces personnes font appel suffisamment tôt à la médecine, il est assez rare qu’elles aient recours à un médecin libéral. Leur mode de vie ne s’accorde pas avec les horaires de consultation. Monsieur Durant affirmait ne jamais avoir consulté de médecins libéraux. En outre, les SDF ne parviennent pas toujours à franchir le barrage des discriminations. Une enquête par testing rapporte qu’à Paris 25,5 % des médecins libéraux concernés par l’étude enfreignent la loi en refusant d’accueillir les bénéficiaires de la CMU (Desprès et al., 2009). Ces discriminations existent aussi dans les hôpitaux publics. Ces derniers refoulent parfois les patients sans couverture sociale (Parizot, 2003). Il suffit, par exemple, de prétexter que le nombre de lits disponibles est insuffisant (Benoist, 2009b). Des bénévoles de Médecins du monde m’ont affirmé qu’il leur arrivait de circuler de longues heures dans Paris avant de trouver un hôpital qui daigne accueillir un SDF.

29Malgré l’existence des Permanences d’accès aux soins de santé (PASS), il est parfois plus facile de se défausser sur des structures spécialisées. Régulièrement, le Samu Social de Paris conduit au CHAPSA des malades adressés par des hôpitaux. Mais, si elles sont spécialisées, ces structures dédiées à l’accueil des SDF n’en sont pas pour autant adaptées à leurs besoins : contrôle des allées et venues, consommation d’alcool interdite, absence d’intimité, etc. (Benoist, 2009a). L’interdiction de boire est ce qui a longtemps empêché Monsieur Durant de recourir aux LHSS du CHAPSA.

30Une fois que les sans-logis parviennent à être soignés, il reste de nombreux obstacles. Pour que leurs conditions de vie s’améliorent, il faut qu’ils rencontrent les organismes et les travailleurs sociaux qui leur permettront de bénéficier d’une prise en charge qui leur convient. Or, généralement, ces personnes disposent d’un faible capital social. Monsieur Durant s’était attiré la sympathie d’un soignant, ce qui a facilité son admission aux LHSS. Tous n’ont pas cette chance. Les places étant limitées aux LHSS, remplir les conditions officielles d’accueil ne suffit pas. Dans ce contexte, des conditions plus subjectives sont posées de manière informelle. La qualité des relations entretenues avec les soignants en est une.

31De fait, la plupart des SDF ne trouvent pas de prise en charge adaptée à leurs besoins en matière de conditions de vie : les dispositifs proposés ne leur assurent souvent pas l’intimité, la sécurité ou la liberté qu’ils attendent. Des nécessités matérielles peuvent entrer en concurrence avec les dispositifs proposés. Pour reprendre la terminologie de Philippe Warin, certains sans-logis adoptent alors une attitude de « renoncement » (Warin, 2011).

32Ce n’est qu’une fois ces barrages dépassés que les SDF peuvent voir, comme Monsieur Durant, leurs conditions de vie s’améliorer. Mais, dans tous les cas, cette amélioration sera toujours limitée dans le temps.

Les limites temporelles de l’amélioration paradoxale des conditions de vie

  • 9 Le NCI (National Cancer Institute) définit comme étant survivant « toute personne qui a été diagnos (...)

33Dans le meilleur des cas, après amélioration, la situation sociale du "survivant"9 se stabilise. Une fois guéri, il est parfois possible de conserver certains droits liés à la maladie. Lors d’une période de convalescence, certains SDF réussissent à intégrer une maison de repos pour une période limitée. Il arrive même que les situations vis-à-vis de l’hébergement se pérennisent. Ainsi, après avoir intégré le CHRS LD lors d’une maladie grave, et initialement pour le temps des soins, Jacques, un ancien usager du CHAPSA, ne le quitta finalement pas. Enfin, très exceptionnellement, les structures spécialisées servent de tremplin pour accéder à un logement ordinaire.

  • 10 Sources : AAH, « L’Allocation aux adultes handicapés », CAF, [en ligne]. Disponible sur http://www. (...)

34Cependant, la rémission ou la guérison peuvent aussi faire perdre les droits qui avaient été acquis grâce à la maladie. Le "survivant" risque alors de retrouver les conditions de vie qu’il avait avant le diagnostic. L’AAH comme le titre de séjour pour soins ne sont pas renouvelés en cas de rémission10. Pour le "survivant", cela signifie, dans le premier cas, revenir à des revenus insuffisants et dans le second, risquer l’expulsion. Enfin, une fois guéris, les patients retrouvent la plupart du temps leur situation d’hébergement initial. Monsieur Durant fut ainsi contraint de quitter les LHSS.

35Parfois, les conditions de vie seront plus dégradées encore qu’avant la maladie. En plus de perdre les droits acquis après le diagnostic, le "survivant" subit les conséquences secondaires du cancer. Les séquelles éventuelles de la maladie peuvent empêcher de reprendre les activités qui assuraient jadis un complément de revenu (Le Corroller-Soriano et al. 2008). Monsieur Durant, épuisé malgré la rémission, ne se sentait plus capable d’arpenter les rues parisiennes pour faire la manche.

Les effets pervers de l’amélioration paradoxale des conditions de vie : entre maladie-épreuve et maladie-ressource

36Dans ce contexte, l’amélioration paradoxale des conditions de vie n’est pas sans effet sur le parcours thérapeutique. La perspective d’une amélioration possible et le risque de perdre les avantages acquis orientent les comportements des personnes rencontrées.

37Dans les situations observées, la maladie peut à la fois être considérée comme une infortune et une aubaine, comme une épreuve et une ressource. La maladie comme épreuve fait souffrir et est une menace de mort. La maladie comme ressource est utilisée pour légitimer la demande d’aides spécifiques qui permettent d’améliorer les conditions de vie.

  • 11 La « compliance » est « la concordance entre le comportement d’un individu et la prescription médic (...)

38Ces deux types de représentations poussent les malades dans deux directions opposées. S’ils se représentent la maladie comme une épreuve, ils s’efforcent de se plier aux soins pour guérir, sont « compliants » selon la terminologie médicale11 et se conforment aux attentes des soignants. Mais s’ils considèrent la maladie comme une ressource, ils l’utilisent pour réclamer une meilleure prise en charge sociale. Ainsi, Monsieur Ali, résidant du centre de stabilisation d’Epinay sur Orge (91), donnait, grâce à son cancer, une légitimation sociale à sa présence en France, à son droit à un titre de séjour et à un hébergement dans un centre d’accueil.

39Les modèles de la maladie-épreuve et de la maladie-ressource ne sont pas des modèles absolus. Un même malade peut fort bien passer de l’un à l’autre ou même les mobiliser simultanément. C’est le cas de monsieur Durant qui s’est d’abord investi dans les soins puis a tenté d’utiliser la maladie pour rester au LHSS. Le fait qu’un type de rapport à la maladie prenne le pas sur l’autre semble largement dépendre de l’importance que le malade accorde à sa propre vie. Privilégier la guérison aux effets bénéfiques de la maladie signifie que la vie vaut d’être vécue, y compris dans la misère. Or, à plusieurs reprises, des sans-abri qui avaient obtenu une place aux LHSS du CHAPSA me confièrent, comme Monsieur Durant, qu’ils ne voyaient guère d’intérêt à guérir si cela impliquait un retour à la rue.

40Dans ce type de situation, le malade peut revendiquer son état morbide. C’est ce qu’a tenté de faire Monsieur Durant, tout comme Pedro, lui aussi atteint d’un cancer de la gorge, qui arguait qu’il ne pouvait être soigné qu’à Sartrouville. Il m’expliqua que s’y trouvait en réalité une maison de convalescence où l’accueil était beaucoup plus digne qu’à Nanterre. C’est enfin ce que décrit cette assistante sociale de l’hôpital Saint Antoine à Paris (75) qui affirme que certaines des personnes qu’elle prend en charge « brandissent la carte de la maladie », même une fois guéries, dans l’espoir de continuer à bénéficier d’un titre de séjour.

41Dans le contexte de l’accès au logement, P. Dietrich-Ragon a également constaté que certaines personnes malades pouvaient tenter « de profiter d’une situation enfin favorable au regard des priorités institutionnelles » (Dietrich-Ragon, 2010).

42Les effets positifs de la maladie sur les conditions de vie du malade sont tels que la perspective d’une guérison peut être envisagée avec anxiété par le malade. Ceci a déjà été observé dans le contexte de la psychanalyse et des névroses traumatiques. Le malade touchant une « rente » peut s’attacher à son symptôme dans la mesure où, comme le soulignait Sigmund Freud, « en le débarrassant de son infirmité, vous lui ôteriez tout d’abord ses moyens de subsistance, car il y aurait alors à se demander s’il est encore capable de reprendre son ancien travail » (Freud, 1919). Cette remarque vaut pour les personnes rencontrées et, dépassant largement le champ de la névrose, concerne toutes les maladies. C’est ce dont témoignent des usagers des LHSS du CHAPSA qui craignaient que la guérison les conduise à retourner dans la rue. Ils en arrivent parfois à s'interroger sur ce qu’ils ont à gagner à guérir. Ainsi, Monsieur Durant me confia qu’il craignait de retourner dans la rue à cause d’une guérison trop rapide. Philippe, usager du CHAPSA malade d’une pancréatite, se demandait, quant à lui, s’il ne valait pas mieux se laisser aller pour espérer bénéficier enfin d’une aide lorsqu’il serait « vraiment malade ».

43Certains travailleurs sociaux ont bien compris que la maladie grave pouvait faciliter l’accès à des droits ou à un hébergement. Une assistante sociale de l’hôpital Saint-Antoine à Paris affirme qu’elle utilise parfois l’argument de l’état de santé des personnes qu’elle accompagne pour améliorer leurs conditions de vie grâce à de nouveaux droits. Une autre, travaillant dans un LHSS parisien confie même qu’il lui arrive, dans des situations d’impasse, d’espérer la rechute d’un sans-papier en rémission. Ce n’est que sous cette condition qu’elle pourra faire valoir le motif de la maladie pour lui obtenir une carte de séjour temporaire et donc lui éviter une reconduite à la frontière. Didier Fassin a lui aussi observé ce type d’attitude de la part de travailleurs sociaux qui prennent en charge les migrants (Fassin, 2000). D’autres observations ont montré des démarches analogues en psychiatrie : les professionnels de santé et les travailleurs sociaux confrontés à des cas insurmontables sur le plan social plutôt que médical, facilitent l’accès à l’AAH pour améliorer la situation d’un malade (Simpson, 2011).

44Dans ce contexte, un sans-abri qui souhaite continuer à profiter de l’amélioration paradoxale des conditions de vie pourrait en arriver, et c’est parfois le cas parmi les personnes que j’ai observées, à élaborer des stratégies qui, à moyen terme, risquent de mettre leur vie en danger.

Stratégies de maintien de l’amélioration paradoxale des conditions de vie

45Mes observations ont mis en évidence deux types de stratégies. La première, la plus fréquente, consiste à se dire toujours malade malgré un diagnostic médical contraire. La seconde, plus radicale, consiste à suivre de façon de moins en moins rigoureuse le traitement et les consignes des soignants, ceci dans le but de guérir moins vite pour continuer à bénéficier des aides. En d’autres termes, les personnes observées, tel que Mr Durant, élaborent progressivement deux types de stratégies pour garder les conditions de vie améliorées. Tout d’abord, dans le discours, ils revendiquent l'état de malade, ensuite dans les actes, ils laissent la maladie s’aggraver.

Revendiquer le statut de malade

46Certaines personnes rencontrées affirment être toujours malades malgré l’avis contraire des médecins, comme ce fut le cas de Monsieur Durant lorsque les soignants le considéraient proche de la rémission et prêt à quitter le LHSS. Cette situation n’est pas propre au foyer de Nanterre. Une assistante sociale de l’hôpital Saint-Antoine observe régulièrement des malades qui « revendiquent leur maladie » malgré « l’absence de maladie ». Au CHAPSA, comme dans les différents LHSS où eurent lieu les observations, ce comportement peut-être source de conflits. Les revendications de Monsieur Durant irritaient les soignants qui jugeaient ses plaintes injustifiées. Du point de vue médical, ces conflits sont sans gravité immédiate si le malade est effectivement guéri. Mais, à moyen terme, ils ont parfois des effets délétères sur la prise en charge des malades pauvres. Déjà confrontés à ce type de comportement, certains soignants peuvent sous-estimer les plaintes d’un malade, confortant ainsi les préjugés faisant des SDF des « profiteurs du système » (Gaboriau & Terrolle, 2007 : 69). En outre, il arrive que des patients se concentrent plus sur les avantages à obtenir que sur la guérison : Jocelyne, SDF depuis 6 ans a intégré les LHSS du CHAPSA pour un ulcère à la jambe. Elle affirmait alors qu’elle appréciait tout particulièrement d’échapper au calvaire de la rue, bien plus que de guérir. Considérant uniquement la maladie comme une ressource, elle s’investissait très peu dans ses soins. Ce comportement fut à la source de nombreux conflits entre les soignants et Jocelyne qui, excédée par les reproches, a fini par quitter les LHSS.

Ne pas se soigner

47Lors de l’enquête, certains informateurs ont adopté un comportement plus radical encore, optant pour ce que l’on pourrait appeler une « stratégie du pire ». Certains SDF peuvent, au moins temporairement, arrêter les traitements, cesser de se rendre aux consultations ou encore, adopter des conduites addictives incompatibles avec les soins. Ce fut le cas de Monsieur Durant. Les stratégies que mes informateurs mettent en place pour conserver leurs droits peuvent ainsi mettre leur vie en danger. L’exemple de Guy est caractéristique : sans-abri depuis de longues années, il fut hébergé aux lits infirmiers du CHRS LD après qu’on lui eut diagnostiqué un cancer. On lui annonça qu’une opération lui assurerait une rémission complète. Il me confia qu’il craignait qu’une guérison lui fasse perdre sa place au CHRS LD. Alors qu’auparavant, il s’était mis à suivre scrupuleusement les recommandations des soignants, il recommença désormais à boire et refusa l’opération. Lorsque souffrant trop, il se résolut à l’accepter, ses cordes vocales étaient irrémédiablement touchées. Il resta muet après sa rémission du cancer mais, du fait des séquelles, put demeurer au CHRS LD.

48Ce type de comportement est certes difficile à analyser. Les cas d’abandon de soins sont fréquents dans cette population, les raisons en sont variées et notamment liées à la concurrence des soins avec la résolution des besoins immédiats (Benoist, 2009a). Les observations précédentes montrent que la peur de perdre les avantages acquis avec la maladie compte parmi les causes de ces comportements. Certes, les différentes causes s’entremêlent sans qu’elles puissent toujours être isolées, d’autant qu’elles sont parfois inconscientes ou difficilement avouables aux soignants, et même au chercheur. Cependant, les cas où la peur de perdre les avantages acquis est décisive s'observent lorsque l’abandon des soins, comme pour Monsieur Durant, coïncide avec l’annonce par l’institution de la perte des droits dus à la maladie.

49Dans tous les cas, ce type de stratégies est contraire aux attentes des soignants. En renonçant à suivre les recommandations de ces derniers, les personnes rencontrées entrent en conflit avec les soignants qui manifestent en retour de la distance. À tout moment, la relation thérapeutique peut être interrompue : soit les soignants refusent de s’occuper d’un malade qui semble ne pas vouloir guérir ; soit le patient fuit des médecins qui ne saisissent pas les enjeux.

50Toutefois, il y a un degré dans la maladie au-delà duquel le fait de ne plus remplir ses obligations de patient ne pénalise plus le malade SDF. Il s’agit des cas où ce dernier risque de mourir rapidement en cas d’absence de traitement. Dans ces situations, les soignants ne peuvent plus se dérober à la tâche qui leur échoit, à savoir sauver des vies ; dussent-ils prendre des distances vis-à-vis de leurs principes. Ainsi, aux premiers temps de son traitement, les soignants du CHAPSA ont parfois fermé les yeux sur les ivresses de Monsieur Durant.

  • 12 Les personnes rencontrées sont issues du salariat peu qualifié. C’est généralement le cas des perso (...)

51Entre danger vital et amélioration sociale, les patients doivent donc composer avec deux attitudes : la lutte contre la maladie-épreuve  et l’utilisation de la maladie- ressource. Le problème des personnes rencontrées est qu’elles n’ont pas les connaissances médicales suffisantes pour juger de leur état de santé12 et pour savoir jusqu’où elles peuvent la laisser se dégrader. Elles ne peuvent s’appuyer que sur leurs jugements les plus subjectifs, telles que la douleur. C’est ainsi qu’Auguste, SDF vivant dans une tente à Paris, estimait qu’il pouvait repousser les soins tant qu’il ne ressentait pas de douleur alors même qu’un de ses testicules, touché par le cancer, avait atteint la taille d’un poing.

  • 13 Anne Vega a fait les mêmes observations dans des centres de santé de la région parisienne (Vega, 20 (...)

52Ces personnes ne peuvent en outre évaluer les préconisations des soignants, et ce d’autant plus qu’elles se méfient de ces derniers. Plus encore que le reste de la population, les plus démunis se défient des médecins. Plus que quiconque, ils ont fait l’expérience, dans le passé, du peu de crédit que certains soignants accordent à leurs paroles et du peu d’informations qu’ils leur communiquent (Fainzang, 2006). En outre, ils craignent d’être trompés par un professionnel qui, à leurs yeux, ne cherche qu’à les soumettre à sa volonté. Ce sentiment est renforcé par le fait que les soignants ont tendance, dans certains cas, à exagérer les problèmes de santé de leurs patients pour les forcer à se soigner13. Ainsi, j’ai parfois entendu des médecins annoncer à un patient qu’un ulcère était en train de gangrener, ce qui, de leur propre aveu, n’était pas le cas. Accordant peu de crédit aux discours des médecins, les personnes rencontrées se fient principalement à leur subjectivité. Ils repoussent alors la prise de médicament au jour où les symptômes de la maladie se feraient sentir.

53Plus précisément, les malades rencontrés durant les enquêtes semblent prendre leur décision en deux temps. En premier lieu, ils écoutent leur corps pour mesurer le danger. En second lieu, ils arbitrent entre les priorités : éviter la mort, ou préserver leur situation acquise.

La survie n’est pas prioritaire

54Clairement, aux yeux de certaines personnes rencontrées, la motivation pour la survie n’est pas prioritaire. C’est ce qu’exprimait Jacques, hébergé au CHRS LD après un cancer du plancher buccal, lorsqu’il affirmait préférer « mourir à petit feu » que de voir sa situation sociale se dégrader à nouveau. Vivant dans des conditions misérables, les personnes rencontrées envisagent le temps qui leur reste à vivre comme autant de moments de souffrance et d’ennui. L’amélioration paradoxale des conditions de vie leur permet parfois d’aménager, voire d’alléger cette souffrance très souvent supérieure à celle de la maladie. Dans ce contexte, préserver ces avantages a plus d’importance que d’essayer de prolonger une existence qui, à leurs yeux, ne présente aucun intérêt. C’est le cas notamment de Monsieur Durant qui envisageait la guérison comme un risque de retourner au CHAPSA et de redevenir « clochard ». Plus que de mourir, il craignait de réintégrer son statut social antérieur. Car être malade, c’est également accéder à un statut plus enviable.

SDF et statut de malade : les conditions de l’accès aux droits

Le statut de malade pour sortir du statut de déviant

55La maladie, en tant que désordre biologique, ne suffit pas à améliorer les conditions de vie. Pour cela, il faut endosser ce qu’Elliot Freidson appelait le statut de malade (Freidson, 1984).

56Avant lui, Talcott Parsons avait déjà montré que la maladie est aussi un état social (Parsons, 1957). Selon Parsons, en empêchant un membre d’une société de remplir ses obligations sociales (travailler en particulier), la maladie est une déviance autant sociale que biologique. Par extension, cette personne est déviante (Parsons, 1957). Une fois reconnue comme malade par le médecin, le patient peut accepter d’endosser le rôle de malade. Ce rôle lui permet d’être exempté de ses obligations sociales tout en échappant au statut de déviant. En contrepartie, il se doit de remplir les obligations liées au rôle de malade : obligation de tout faire pour aller mieux et de requérir l’aide d’un médecin. Freidson prolonge et radicalise cette analogie : la maladie n’est pas une déviance en soi, c’est le médecin qui définit son patient comme déviant, le soumettant de fait à des normes sociales (Freidson, 1984). Plutôt que de « rôle de malade », Freidson préfère parler de « statut de malade ».

57Les modèles de Parsons et Freidson fournissent un cadre explicatif pertinent pour comprendre les situations décrites. Certes, Isabelle Baszanger affirme que les modèles des deux auteurs, pertinents dans le contexte des maladies aiguës, ne seraient pas adaptés aux maladies chroniques. Dans le cas d’un cancer notamment, le malade a le temps de négocier son statut avec le médecin (Baszanger, 1986). Mais son analyse ne vaut plus dans le cas des sans-abri. Dans les situations que j’ai observées, la relation soignant-soigné est à ce point asymétrique que les possibilités de négocier son statut sont extrêmement limitées pour les SDF.

58Pour ces derniers, la situation est néanmoins particulière. Ordinairement, lorsqu’une personne accepte les obligations du rôle de malade, elle échappe à la position de déviant temporaire induite par la maladie. Dans le cas des sans-abri, le changement est beaucoup plus radical. L’accès au statut de malade libère d’une position de déviant qui était permanente et beaucoup plus ancienne et il légitime pour la première fois le non-respect (lié aux conditions de vie) des obligations ordinaires (respecter les normes sociales, prendre en charge sa famille et exercer un emploi).

  • 14 Cf. le point du 24 octobre 2014 : « Comment la France fabrique des assistés », Le point, 24 octobre (...)

59Aux regards des normes dominantes, les personnes sans-abri peuvent en effet être considérées comme déviantes au sens qu’en donne Laurent Mucchielli. A cause de leurs conditions de vie, elles adoptent des comportements « condamnées par différentes normes sociales reconnues ou pas par le droit, partagées à des degrés divers dans les différents groupes qui composent [notre] société… » (Mucchielli, 1999 : 21). Or, comme le remarque E. Goffman, celui qui s’écarte de la norme est susceptible d’être stigmatisé (Goffman, 1961), c'est-à-dire défini en des termes dépréciatifs par le regard d’autrui. Du fait de cette stigmatisation, les personnes sans-abri sont souvent considérées comme étant, au moins en partie, responsables de leur situation sociale. Effectivement, les soupçons pèsent sur la bonne volonté des dominés : les chômeurs veulent-ils vraiment travailler ? Les étrangers veulent-ils vraiment s’intégrer ? Les bénéficiaires de la CMU n’abusent-ils pas des soins de santé ? Ces accusations, référencées par ATD Quart Monde (2015) sont régulièrement relayées dans les médias14. De même, les soignants et travailleurs sociaux rencontrés arguent souvent que les SDF refusent toute contrainte ou que les sans-papiers sont trop différents pour pouvoir s’intégrer. Ce serait ces caractéristiques qui les auraient conduits à la misère et qui leur empêcheraient d’en sortir.

60La situation change lorsqu’ils sont gravement malades et qu’ils endossent le statut de malade. Ceux qui, hier, étaient jugés déviants ne seront plus considérés comme responsables de leur situation puisque, quoi qu’ils tentent, la maladie les empêche de sortir de la misère. En quelque sorte, la maladie grave « absout » les plus pauvres. En même temps qu’il les libère de la déviance induite par la maladie, le statut de malade va les libérer de la déviance assignée aux plus démunis. Il permet un gain de statut social, lui-même renforcé ensuite par l’amélioration des conditions de vie. C’est ce qui est arrivé à Monsieur Durant : en endossant le statut de malade, il est passé du statut de « clochard » à celui du patient que les soignants estiment courtois, élégant et excellent joueur d’échecs.

Conformité aux normes et accès aux droits

61Ces observations permettent de dépasser le strict cadre de la santé et d’analyser sous un jour nouveau la question de l’accès des sans-logis aux droits sociaux et à l’effectivité des droits fondamentaux (ou aux moyens de les rendre effectifs tels que de meilleurs revenus) et leurs liens avec les politiques de santé et de protection sociale. Ces dernières ne s’articulent guère et relèvent de dispositifs cloisonnés qui révèlent les problèmes qu’ils sont censés régler plutôt qu’ils ne les solutionnent. De fait, les politiques de protection sociale peinent à combler les besoins des plus démunis, que ce soit en matière de revenus, de logement, d’accès aux droits ou encore d’accueil des migrants. Elles ne parviennent pas à assurer à tous l’accès à des conditions de vie décentes et à l’effectivité des droits. Cet accès est alors soumis à certaines conditions et attribué en fonction de certaines priorités. C’est dans ce contexte que peut apparaître le processus d’amélioration paradoxale des conditions de vie.

  • 15 Cf. Ministère du Logement et de l’Habitat durable, Le droit au logement opposable (DALO), [en ligne (...)
  • 16 Cf. articles L-311-1 du CESEDA (Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile).

62Concernant les revenus, dans le but de rationaliser les dépenses publiques, le montant des minimas sociaux est limité et son attribution est soumise à des conditions d’âge et de situation administratives. Concernant le logement, l’augmentation de la demande depuis les années 2000 a compliqué l’accès à un domicile personnel (Fijalkow, 2011) ou même à un hébergement. Les places en HLM se raréfiant, il devient difficile d’y loger les résidents de CHRS, et par conséquent de trouver des places en CHRS pour les personnes vivant dans la rue (Damon, 2012). Des priorités sont donc fixées dans l’attribution des places d’hébergement ou des logements en fonction de la situation sociale du demandeur : menace d’expulsion, durée de la situation de "sans-abrisme" ou existence d’un enfant à charge15. Enfin, en ce qui concerne l’immigration, seule une partie des personnes arrivant sur le territoire français sont régularisées, la priorité étant notamment accordée en fonction du principe du regroupement familial ou du droit d’asile16.

63Mon hypothèse est que, dans tous les cas, et en plus des règles déjà citées, une sélection est également opérée en fonction du rapport que le bénéficiaire potentiel entretient aux normes dominantes de comportement. Il est d’autant plus difficile d’accéder aux droits que l’on est considéré déviant et donc stigmatisé.

64C’est dans ce contexte, semble-t-il, que des restrictions sont mises en place concernant les minimas sociaux. En 2007, le RMI (revenu minimum d’insertion) est devenu le RSA. La prestation est désormais soumise à la volonté manifeste de rechercher une activité salariée. En cas contraire, le conseil général peut décider de la radiation du bénéficiaire. C’est ce qui est arrivé à Hugues, usager du CHAPSA qui, peu après son arrivée dans la rue, avait refusé des emplois proposés par le Pôle emploi. En outre, le montant du RSA est souvent insuffisant pour assurer la satisfaction de ses besoins. On ne peut tout à la fois se soustraire du monde du travail et bénéficier de revenus décents, c'est-à-dire, au moins équivalents à un salaire minimum à temps plein.

65Avant la maladie, les personnes rencontrées doivent se conformer aux normes sociales pour accéder à l’effectivité de certains droits sociaux et/ou fondamentaux, le statut de déviant empêchant cet accès. C’est le cas notamment du droit au logement, à l’intimité (liée à un logement ou hébergement digne), au travail pour certains, à la santé ou encore de la liberté d’aller et venir. L’alcoolisme, l’instabilité, le manque d’hygiène, autant que l’absence de papiers, empêchent souvent d’y accéder. C’est manifeste dans le cas de l’accès à l’hébergement dans tous les centres où j’ai enquêté. Les contreparties sont souvent explicites : l’admission en CHRS est soumise à la signature d’un « contrat de réinsertion » passé entre le résident et l’institution. Généralement, il faut s’en tenir à un règlement intérieur encadrant de façon drastique la vie dans les lieux. Mais, la plupart du temps, les contreparties sont implicites. Rester dans la structure implique de se conformer à certaines règles de comportement : limiter son alcoolisation, prendre soin de son hygiène, respecter les horaires, etc. Certes, comme le rappelle Edouard Gardella, il existe une norme d’« inconditionnalité » censée diriger la prise en charge des personnes sans-abri (Gardella, 2014). Cependant, mes observations suggèrent que si elle est reconnue dans les textes, cette inconditionnalité existe peu dans les faits. En Ile-de-France, les populations les plus en rupture par rapport aux normes, donc jugées déviantes, restent à l’écart des structures qui leur sont normalement destinées, comme les centres de stabilisation. Les responsables de ces structures avancent des raisons liées à l’organisation professionnelle : le comportement de ces personnes nuirait à la bonne marche de l’institution. Il s’agit en somme de choisir des usagers adaptés à l’institution plutôt que d’adapter celle-ci à tous les usagers.

66D’autres enquêtes ont abouti à ces mêmes conclusions : Isabelle Astier a montré qu’aujourd’hui, les individus doivent se montrer coopératifs et prouver leur adhésion aux valeurs du groupe s’ils veulent prétendre à une aide sociale (Astier, 2009). De même, selon Vincent Dubois, l’Etat a de plus en plus tendance à responsabiliser les « assistés » en demandant toujours plus de contreparties (Dubois, 2009).

67Dans ce contexte, le statut de malade facilite l’amélioration paradoxale des conditions de vie car il permet de s’exonérer, jusqu’à un certain point, des contreparties demandées. Il permet par exemple d’accéder sans condition à des revenus plus importants ou à un hébergement de meilleure qualité. En se substituant au statut de déviant, le statut de malade peut faciliter l’accès à des droits sociaux et à l’effectivité des droits fondamentaux. George Canguilhem a suggéré que la maladie était l’incapacité de poser ses propres normes sur le milieu (Canguilhem, 1966). Mais paradoxalement, pour les malades rencontrés, la maladie peut, à l’inverse, être l’occasion de réintégrer des normes de vie dont ils étaient exclus. Etre malade peut être l’occasion d’endosser un statut normé, le statut de malade, et d’entamer un processus de normalisation sociale. Les personnes rencontrées n’en sont pas moins soumises à un ensemble de contrôles sociaux. Au niveau microsociologique d’abord, par le médecin et l’administration hospitalière : ceux-ci ont le pouvoir de décider l’accès ou le maintien dans le statut de malade. Au niveau macrosociologique ensuite, par la puissance publique qui subordonne implicitement le maintien de certains droits au maintien dans le statut de malade qui éloigne le sans-abri du statut de déviant.

Conclusion

68Toute personne, malade ou non, devrait bénéficier de revenus décents et de l’effectivité de ses droits. Ils sont en effet aussi indispensables pour une personne en bonne santé, justement pour qu’elle préserve cette santé. Or, les politiques sanitaires et sociales s’articulent mal et de façon inefficace. Plutôt que de prévenir les conséquences de la pauvreté et de la vie dans la rue, l’Etat se contente d’intervenir sur les dommages les plus visibles. La prise en charge des plus pauvres touchés par la maladie ne consiste finalement qu’à aménager la misère, le temps des soins. Cette prise en charge normative et inefficace à long terme est potentiellement dangereuse puisqu’elle peut conduire certains malades à éviter de guérir. C’est pourquoi il est nécessaire de penser de façon plus globale les politiques sanitaires et sociales de prise en charge des personnes sans-abri.

  • 17 Cf. Santé et itinéraire professionnel (SIP) - 2010, DRESS - Ministère de la Santé (producteur), ADI (...)

69Les analyses de cet article sont certes circonscrites à une population spécifique. Mais, dans de très rares cas, des malades issus de milieux sociaux moins modestes estiment que la maladie a des effets bénéfiques sur leur qualité de vie : Anne Vega rapporte que, dans un contexte de stress au travail17, certains patients considèrent qu’un arrêt maladie peut-être l’occasion d’échapper, au moins temporairement, aux souffrances professionnelles (Vega, 2012). Cela modifie-t-il leur rapport à la maladie et aux soins ? Des enquêtes restent à mener pour le savoir. On peut déjà affirmer que le bouleversement de la hiérarchie des malheurs (lorsque la maladie n’est plus considérée comme le pire d'entre eux) est toujours l’indice d’un important malaise social.

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VEGA A., 2012, « La mort, l’oubli et les plaisirs : les cheminements des patientes dans le cancer du sein », Anthropologie et santé, [En ligne], 4 | mis en ligne le 28 mai 2012, consulté le 03/09/2015. URL : http://anthropologiesante.revues.org/​861

WARIN P., 2011, « Le Renoncement aux soins », communication au colloque DREES-DSS, Paris, 22 novembre 2011.

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Notes

1 Les baromètres d’opinion TNS Sofres 2013 montrent que la santé est la première préoccupation personnelle des français devant le logement ou le chômage.

2 Le terme SDF (Sans Domicile Fixe) désigne de façon générale, les personnes pauvres dépourvues de logements, il s’agit d’une population très hétérogène : chômeur de longue durée, travailleurs pauvres, jeunes en rupture de ban, etc.

3 10e Rapport du haut comité pour le logement des personnes défavorisées, décembre 2004, http://www.hclpd.gouv.fr/IMG/pdf/10e_rapport_HCLPD_cle2aa486.pdf; Public service web site (as of 24/04/2012).

4 10e Rapport du haut comité pour le logement des personnes défavorisées, décembre 2004, http://www.hclpd.gouv.fr/IMG/pdf/10e_rapport_HCLPD_cle2aa486.pdf; Public service web site (as of 24/04/2012).

5 Ces chiffres valent pour l’année 2012. Sources : RSA, Revenu de solidarité active ; Site internet du service public [en ligne] Disponible sur www.vosdroits.service-public.fr (page consultée le 03/07/2012).

6 Sources : LHSS, « Les lits halte soins santé», Site du CNLE, conseil nationale de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale, [en ligne] Disponible sur http://www.cnle.gouv.fr/Les-Lits-halte-soins-sante-LHSS-et.html (page consultée le 24/04/2012).

7 Sources : ACT, « Les appartements de coordinations thérapeutiques», Site de l’association initiative, [en ligne] Disponible sur http://www.initiatives.asso.fr/mods/pages/?action=fiche&id=18 (page consultée le 24/04/2012).

8 Article D 312-54 et les suivants du Code de l’action sociale et des familles.

9 Le NCI (National Cancer Institute) définit comme étant survivant « toute personne qui a été diagnostiquée avec un cancer, depuis le moment du diagnostic et tout au long de la vie » (Rowland, 2013).

10 Sources : AAH, « L’Allocation aux adultes handicapés », CAF, [en ligne]. Disponible sur http://www.caf.fr/wps/portal/particuliers/catalogue/metropole/aah (page consultée le 24/04/2012).

11 La « compliance » est « la concordance entre le comportement d’un individu et la prescription médicale » (Haynes, 1979).

12 Les personnes rencontrées sont issues du salariat peu qualifié. C’est généralement le cas des personnes sans-abri (Brousse et al., 2003).

13 Anne Vega a fait les mêmes observations dans des centres de santé de la région parisienne (Vega, 2011).

14 Cf. le point du 24 octobre 2014 : « Comment la France fabrique des assistés », Le point, 24 octobre 2014.

15 Cf. Ministère du Logement et de l’Habitat durable, Le droit au logement opposable (DALO), [en ligne] http://www.territoires.gouv.fr/le-droit-au-logement-opposable-dalo (page consultée le 08/03/2016).

16 Cf. articles L-311-1 du CESEDA (Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile).

17 Cf. Santé et itinéraire professionnel (SIP) - 2010, DRESS - Ministère de la Santé (producteur), ADISP-CMH (diffuseur).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Yann Benoist, « Tant qu’on a la santé… c’est pire ! », Anthropologie & Santé [En ligne], 13 | 2016, mis en ligne le 01 novembre 2016, consulté le 22 septembre 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/2297 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.2297

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Auteur

Yann Benoist

Socio-anthropologue, LIRCES (Laboratoire Interdisciplinaire Récits Cultures Et Sociétés), UFR LASH, 98 boulevard Edouard Herriot, BP 3209, 06204 Nice cedex 3 ; yannbenoist@wanadoo.fr

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