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Les représentations sociales du corps « gros »

Un enjeu conflictuel entre soignants et soignés
The social representations of “fat” body: a conflictual issue between caregivers and patients
Solenn Carof

Abstracts

This article describes the social representations of “overweight” and “obesity” of practitioners (doctors, dietitians, psychologists) and patients (people medically categorized “overweight” or “obese”). The analysis of the terms they use, of their moral beliefs, and of their social and aesthetic norms helps to explain why people define many situations as “stigmatizing” or “discriminating”. The medical, dietetic, and psychological professionals describe the complexity of weight management, their professional dissatisfactions, and what they expect from their patients. Analyzing social representations sheds light on the gap between beliefs and mutual expectations and how these impact the management of overweight and obese patients. This analysis is also a way to illustrate the diversity of each studied group, in terms of professional background or daily-life experiences, and their consequences on medical interactions.

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Introduction

  • 1  L’IMC est calculé par le poids (en kilos) divisé par la taille (en mètre) au carré. Plusieurs caté (...)

1De nombreux travaux ont montré l’influence des caractéristiques sociales des patients et des médecins sur le déroulement des consultations médicales (Bury, 1991 ; Baszanger, 1986 ; Herzlich & Pierret, 1991 ; Fainzang, 2006). Mais encore trop peu analysent explicitement le poids comme une dimension centrale des relations soignants-soignés, qu’il soit l’objet de la consultation, sous-tendu dans les remarques ou simplement présent par sa visibilité et son volume. Pourtant l’enjeu du poids semble essentiel dans la mesure où il concerne une part non négligeable de la population : en France, en 2012, 24,6 % des femmes et 36,1 % des hommes étaient médicalement catégorisés en surpoids et 14,6 % des femmes et 14,5 % des hommes étaient définis, selon l’Indice de masse corporelle (IMC), comme obèses (OECD, 2015)1. Pour comprendre la place prise par cette problématique dans l’espace médical, plusieurs études se sont intéressées aux représentations sociales du surpoids et de l’obésité, aux croyances morales et aux causes supposées du poids, mais également aux solutions proposées par les praticiens et les patients concernés (Lang et al., 2008 ; Guérin et al., 2008). Ces études montrent que si les représentations des fortes corpulences sont majoritairement péjoratives en France, les acteurs médicaux et non-médicaux ne se réfèrent pas exactement aux mêmes définitions lorsqu’ils parlent de surpoids et d’obésité. Lorsque les termes employés, le sens qu’ils sous-tendent et les objectifs qu’ils promeuvent diffèrent, le malaise, l’agressivité ou l’évitement peuvent résulter de cette incompréhension mutuelle.

2Les représentations péjoratives se dévoilent dans des actes de stigmatisations (Goffman, 1975) par des moqueries, des remarques négatives, des insultes ou par des gestes d’évitement, de peur ou des regards critiques. Les discriminations se manifestent, quant à elles, directement par des refus de soin, ou indirectement par l’utilisation d’objets inadaptés à la corpulence des patients. De nombreux travaux ont analysé l’importance de ces situations de stigmatisation et de discrimination dans le champ médical et paramédical (McArthur & Ross, 1997 ; Puhl & Brownell, 2001 ; Bocquier et al., 2005 ; Poon & Tarrant, 2009 ; Puhl & Heuer, 2010). Ces actes et remarques dépendent des spécialités des soignants (Kristeller & Hoerr, 1997), mais également des caractéristiques des patients. Les plus corpulents (Hebl & Xu, 2001) et les plus défavorisés (Starfield et al., 1981) seraient ainsi les plus stigmatisés, ce qui est renforcé par le fait qu’il existe une corrélation inverse entre l’obésité et le niveau d’éducation ou la position sociale chez les femmes dans les pays développés (Ball & Crawford, 2005), l’effet étant moins net chez les hommes (Sobal & Stunkard, 1989). Ces situations sont à rapprocher des stigmatisations et discriminations liées à l’apparence physique de manière plus générale (Amadieu, 2002 ; Herpin, 2006) ou à celles qui sont liées à la corpulence dans le champ professionnel et dans la sphère sociale (Fischler, 1990 ; Saint Pol, 2008 ; Poulain, 2009 ; Carof, 2015a).

3Pour saisir la force de ces situations de stigmatisation et de discrimination et comprendre ce qu’elles révèlent des désaccords sur les termes employés et leurs significations, ainsi que sur les rôles attendus des patients et des soignants, nous avons réalisé soixante et onze entretiens semi-directifs. Pour rencontrer nos enquêtés et diversifier leurs caractéristiques sociales, nous avons choisi de travailler principalement sur deux espaces urbains —  Bordeaux et Paris, ainsi que leurs banlieues respectives —, bien qu’aucune différence fondamentale entre ces deux régions n’ait pu être dégagée. Des annonces ont été déposées dans des cabinets médicaux et diététiques, sur des forums “féminins” ou “médicaux” (Doctissimo, Auféminin.com, etc.), sur des forums d’associations de défense des personnes en surcharge pondérale (Allegro Fortissimo, PulpeClub, etc.) ou ont été transmises par effet boule de neige (de proches ou d’enquêtés vers d’autres enquêtés potentiels). Certaines annonces expliquaient rechercher “des femmes et des hommes en surpoids”, quelques-unes “des femmes et des hommes ayant des problèmes de poids”, certaines “des femmes portant des tailles de vêtements au-dessus du 48”, et d’autres enfin mentionnaient uniquement la réalisation d’une enquête sur “l’alimentation, le poids et la santé”. Les entretiens semi-directifs étaient réalisés dans un contexte compréhensif, le plus souvent possible au domicile des enquêtés ou dans des espaces dans lesquels ils se sentaient à l’aise. Nous parlions alors de leurs pratiques corporelles (alimentaires, esthétiques, comportementales, vestimentaires), de leurs relations sociales, médicales et amoureuses, de leur état de santé, de leurs définitions du surpoids et de l’obésité ainsi que de leurs attentes. Dans ce cadre, le fait d’être une femme a facilité les contacts avec les autres femmes, mais également avec les hommes rencontrés : avouer sa difficulté à séduire ou son désir de maigrir n’étant pas des discours évidents à entendre entre hommes, du fait des normes de virilité actuelles. Nous avons ainsi interrogé quarante-cinq femmes et dix hommes, catégorisés médicalement « en surpoids » ou « obèses », d’âges, de milieux socio-économiques et d’origines culturelles diversifiés.

  • 2  Parmi les médecins, trois sont en secteur 1, trois en secteur 2 et trois non conventionnés. Dans l (...)

4De leur côté, les seize soignants rencontrés, par l’envoi de courriers et par effet boule de neige, n’étaient pas toujours spécialistes de la surcharge pondérale, certains étant simplement confrontés à cette patientèle, du fait de leur installation géographique par exemple. Cinq diététiciens (dont une a reçu une formation de psychologue), trois généralistes (dont un pédiatre de formation et une qui est également homéopathe), quatre médecins nutritionnistes (dont trois sont généralistes de formation et un endocrinologue), deux endocrinologues et deux psychologues spécialistes de l’obésité ont été interrogés2. En tout, neuf femmes et sept hommes, d’âges, de corpulence et de parcours professionnels divers, résidant en Île-de-France ou en Gironde. Le terme de “soignant” utilisé dans cet article concerne ainsi les enquêtés qui sont reconnus comme des professionnels en médecine, diététique ou psychologie. Les entretiens portaient sur leur utilisation des catégories pondérales, leurs représentations des fortes corpulences, de leurs causes et de leurs solutions potentielles, ainsi que sur leurs relations avec ces patients. Quelques soignants sont également en surpoids et l’une d’entre eux est catégorisée comme obèse. Ceux-là ont donc un vécu particulier du fait de leur corpulence qui peut influencer leurs pratiques médicales ou diététiques, bien que la majorité d’entre eux n’aient pas évoqué cette dimension.

5De leur côté, le groupe des “patients” enquêtés n’a pas été choisi en fonction de leurs caractéristiques professionnelles, mais pondérales. Quelques enquêtés de ce groupe ont néanmoins des connaissances avancées sur le poids, l’alimentation ou les problèmes de santé associés aux fortes corpulences. Plusieurs enquêtées sont ainsi aides-soignantes ou infirmières et l’une d’entre elles est gynécologue. Elles ont pu évoquer la difficulté d’avoir une corpulence jugée trop élevée dans le champ professionnel médical. Les entretiens, cependant, portaient principalement sur la dimension personnelle de leur poids (expériences quotidiennes, définitions subjectives, ressentis) et non pas sur leur pratique professionnelle. C’est leur rôle social en tant que patient qui nous intéressait dans ce cadre.

6Étudier les catégories employées, ainsi que les significations et les croyances morales et sociales qu’elles dévoilent, permet de mettre en parallèle soignés et soignants, sans supposer a priori que toute situation de stigmatisation vécue par les premiers est également définie comme telle par les seconds. Après avoir décrit les termes utilisés, nous étudierons l’impact de l’étiologie supposée de la corpulence sur les solutions et les rôles attendus, en montrant le décalage permanent entre une partie des soignants, tenant d’une approche quantitative, médicale et adéquate aux catégorisations médicales et une partie des patients, plus prompts à rejeter la responsabilité personnelle de leur corpulence et par conséquent à souhaiter des solutions moins individuelles. Dans ce cadre, la définition de ce qu’est un “bon” patient, pour les soignants, s’oppose parfois avec les attentes des soignés, qui évoquent également leurs griefs vis-à-vis de leurs praticiens. Nous verrons ensuite les conséquences de ce manque d’accord entre soignés et soignants, en termes d’insatisfactions professionnelles et de stigmatisations médicales ou encore en termes de mauvaise prise en charge du surpoids et de l’obésité.

Ce que signifie le corps « gros »

Représentations et moralisation des fortes corpulences

7Les représentations sociales sont des « phénomènes cognitifs [qui] engagent l’appartenance sociale des individus par l’intériorisation de pratiques et d’expériences, de modèles de conduites et de pensées » (Jodelet, 1991 : 36). Elles permettent d’établir des « réseaux de significations » pour sélectionner les informations utiles pour guider l’action (Moscovici, 1961). Ce concept a cependant fait l’objet de nombreuses critiques en anthropologie et dans les cultural studies au tournant des années 1980 (Geertz, 1980 ; Marcus & Fischer, 1996). De nombreux auteurs ont rappelé la difficulté de récolter (et d’écrire) une représentation « objective » de la réalité sociale et l’influence des contextes d’interaction et d’entretiens sur les réflexions et propos des enquêtés. Dans cet article, ce concept n’est cependant pas pris comme la copie objective d’une réalité unique, mais comme la manifestation d’un savoir de sens commun, qui est le résultat d’un socle de connaissances cohérentes acquises par socialisation et d’un ensemble plus fluide d’éléments associés acquis grâce aux expériences incorporées dans divers contextes sociaux. Ce savoir de sens commun est également le résultat d’une reconstruction critique et réflexive par les enquêtés au moment de l’entretien. Malgré la diversité des individus rencontrés, la récurrence des stéréotypes recueillis témoigne de significations sociales partagées, même si ces représentations ne sont pas exemptes d’imprécisions ou de charges affectives et morales. Elles sont également dynamiques, entre persistance d’éléments de représentations anciennes (comme la monstruosité du corps gros) et influence de plus en plus forte du monde médical sur la définition de l’obésité. Malgré ces limites, ce concept a ainsi été utilisé de manière très fructueuse pour l’étude de la santé et de la maladie (Herzlich & Pierret, 1991).

8Les représentations du surpoids et de l’obésité en Occident sont profondément liées à la moralisation du corps. Depuis les discours platoniciens jusqu’aux représentations des contes de fées ou des héros modernes, les normes de beauté d’une époque sont associées à la vertu, la morale, l’intelligence, la performance ou la capacité à se maîtriser. Dans la lignée de la physiognomonie du XIXe siècle, certains traits du visage ou du corps, ou plus généralement la laideur et la monstruosité, sont censés dévoiler des caractéristiques négatives comme la violence, la bêtise, la paresse ou l’immoralité. Georges Bataille rappelait ainsi que la société est construite sur le fait d’exclure « les choses abjectes » (1974) ou du moins considérées comme telles. C’est le cas actuellement des fortes corpulences (Fischler, 1990), alors qu’à certaines époques historiques, un léger embonpoint (jamais une très forte obésité) a pu être valorisé (Vigarello, 2010). Le surpoids a pu l’être également dans certaines cultures non-occidentales (Powdermaker, 1960). La dévalorisation actuelle des fortes corpulences est étroitement liée à l’évolution des normes de beauté et des conceptions du corps dans les classes dominantes. Comme le soulignait Pierre Bourdieu :

« Il est à peine besoin de rappeler en effet que le corps dans ce qu’il a de plus naturel en apparence, c’est-à-dire dans les dimensions de sa conformation visible (volume, taille, poids, etc.), est un produit social (...) » (1977 : 51).

9Le dégoût que provoque la surcharge pondérale, en particulier lorsqu’elle est très forte, a ainsi été décrit dans le discours de certains soignants par l’évocation de la chair molle, de la graisse apparente et des odeurs supposées plus fortes chez les personnes dont l’obésité est très importante. Ces propos révèlent la force des idéaux actuels, qui mettent en valeur les corps minces et jeunes et les chairs fermes et bien maintenues.

10De nombreuses études scientifiques ont ainsi montré que le corps médical et paramédical partage, dans de nombreux pays, des représentations sociales péjoratives du surpoids et de l’obésité (Maddox & Liederman, 1969 ; Price, 1987 ; Teachman & Brownell, 2001 ; Hebl & Xu, 2001 ; Harvey, 2001 ; Epstein & Ogden, 2005). Ces biais implicites péjoratifs envers l’obésité seraient cependant moins fréquents chez les médecins hommes, chez les plus âgés, les plus corpulents et chez ceux qui auraient des amis obèses (Schwartz et al., 2003). Ces représentations ont en outre évolué et, si elles étaient très prégnantes autrefois, elles sont aujourd’hui moins partagées qu’il y a une trentaine d’années par le corps médical et paramédical, même si une étude de 2005 a pu montrer qu’elles concernaient encore 30 % des généralistes, des internes et des cardiologues (moins pour les endocrinologues) (Bocquier et al., 2005). Dans cette enquête, les remarques réellement « obésophobes » se sont révélées peu fréquentes, bien que de nombreux propos sous-tendent des représentations sociales implicites très péjoratives des fortes corpulences.

Entre autodéfinition et catégorisation par autrui

11Les enquêtés les moins corpulents ont une conception de l’obésité relativement proche des soignants, en particulier lorsque ce sont des femmes et des personnes ayant un niveau d’étude ou une profession qui les rendent plus sensibles aux messages de santé publique. De leur côté, les plus corpulents font commencer l’obésité à des poids bien plus élevés que l’IMC de 30 kg/m², rejetant cette catégorie médicale vers des corpulences éloignées de leur poids. L’obésité est alors associée à un « handicap », une « situation de souffrance » ou une « maladie ». Or, la majorité des personnes rencontrées étiquetées comme obèses ne se perçoivent pas elles-mêmes comme malades, en particulier lorsqu’elles n’ont aucune pathologie associée (comme le diabète ou l’hypertension). Mêmes lorsqu’ils connaissent l’IMC, une grande partie des enquêtés concernés hésitent ainsi à se dire « obèses ». En raison des représentations péjoratives associées, utiliser ce terme revient pour eux à être assimilés à d’autres individus jugés socialement fainéants, passifs, laids et malades.

12Le terme de surpoids reste, de son côté, assez flou, la catégorie profane de surpoids ne correspondant pas à la catégorie médicale. Une étude australienne (Crawford & Campbell, 1999) a ainsi montré qu’un grand nombre d’hommes en surpoids ne se considéraient pas comme tel (et qu’ils situaient ce dernier à un IMC de 26 ou de 27 kg/m² au lieu de 25 kg/m²) alors que dans le même temps un grand nombre de femmes dans la catégorie normo-pondérée de l’IMC se définissaient en surpoids (et plaçaient celui-ci à 23,7 kg/m²). En plus du genre, avoir un plus haut niveau d’éducation, de revenu et d’âge avait un effet sur la probabilité de se placer dans des catégories plus élevées que celles de son IMC réel.

13De leur côté, la majorité des soignants rencontrés rejettent la possibilité qu’une personne obèse puisse être en bonne santé. Brigitte (entre 55 et 65 ans, médecin endocrinologue-diabétologue en libéral et à l’hôpital) explique :

« Alors l’obésité, y a des termes… C’est l’IMC supérieur à 30, puis supérieur à 40 ça s’appelle ’l’obésité morbide’ etc. Bon c’est quand même… L’obésité c’est le lit du diabète, de l’hypercholestérolémie, de la… C’est une pathologie, enfin c’est un symptôme, enfin je ne sais pas… Est-ce que c’est un symptôme ? Non, ce n’est pas un symptôme, c’est une maladie et puis ça mène à des tas d’autres maladies ».

14Dans une étude récente portant sur les médecins généralistes, 90 % d’entre eux affirmaient que « l’obésité est une maladie » (Bocquier et al., 2005). Cette attention au lien entre la forme du corps et sa santé rejoint l’idée que formulait Georges Canguilhem pour qui le rôle de la médecine était la « normalisation physiologique » (1966). Plusieurs soignants critiquent cependant l’IMC, certains parce qu’ils n’en voient pas l’utilité et d’autres parce qu’ils connaissent les controverses portant sur son calcul, sur les seuils utilisés ou sur le danger du surpoids (Flegal et al., 2013). À l’inverse, quelques soignants, en particulier les endocrinologues et diététiciens, défendent cet indicateur chiffré pour objectiver une maladie et lui donner forme, alors que la complexité de cette problématique tend à rendre leur travail difficile et leur légitimité professionnelle plus fragile. Certains patients se servent de leur bon état de santé (absence de cholestérol, de diabète, etc.), d’autres des études remettant en cause la dangerosité du surpoids et de l’obésité modérée qu’ils connaissent, ou encore du manque de solutions efficaces qu’ils ont constaté pour eux-mêmes, pour mettre en doute la validité des recommandations ou des prescriptions de leurs praticiens.

  • 3  Un impédancemètre est une balance qui permet de calculer la proportion de masse grasse et de masse (...)

15Si l’obésité est majoritairement associée à la maladie dans le discours médical, la catégorie de surpoids est plus ambivalente pour les soignants rencontrés et le terme de « malade » n’est jamais employé à l’égard des personnes concernées. Dans cette catégorie, c’est moins l’IMC qui est utilisé comme donnée chiffrée que la masse grasse et la masse musculaire pour les praticiens qui possèdent un impédancemètre3 ou encore la mesure du tour de taille. Cette catégorie ambivalente est en outre plus souvent médicalisée par les endocrinologues, les nutritionnistes ou les diététiciens rencontrés et moins par les généralistes et les psychologues. Roger (50 ans, médecin généraliste), lui-même en surpoids, me dit ainsi ne pas trop « embêter » ses patients en surpoids : « On en revient à ce que je te disais sur l’espèce de “tolérance” entre guillemets du médecin généraliste de famille ». La corpulence de ce soignant a ainsi un effet sur la manière dont il appréhende le vécu de ses patients et se met à leur place. La psychologue Marlène Schwartz et ses collègues (2003) ont montré que les professionnels de santé corpulents ont moins de biais implicites négatifs envers le surpoids et l’obésité. Cette attitude compréhensive de Roger est également renforcée par le fait que son cabinet médical se situe dans un quartier populaire de Bordeaux et qu’il se voit donc confronté à des problématiques socio-économiques qui ont un effet sur le corps de ses patients et contre lequel il ne peut rien faire. Cette attitude est enfin accentuée par le fait qu’il est généraliste. Cette plus grande tolérance des généralistes envers les écarts à la norme médicale se retrouve dans d’autres enquêtes sociologiques, sur les maladies cardiovasculaires notamment (Sarradon-Eck, 2007).

L’annonce du poids

  • 4  Les enquêtés seront présentés systématiquement par leur âge, leur corpulence et leur profession. P (...)

16Lorsque soignés et soignants ne partagent pas les mêmes définitions du poids, l’annonce de l’obésité est un moment particulièrement révélateur : simple constat chiffré grâce à l’IMC pour certains soignants, et situations de stigmatisation pour quelques enquêtés. Jonathan (46 ans, tfs4, informaticien) raconte :

« En allant voir le premier nutritionniste, on a fait un bilan avec des chiffres qui… Voilà il applique ça sur une courbe et j’étais quand même largement au-dessus. En plus là il a été un petit peu fort parce qu’à la première visite, il m’a dit : ‘Là, bon vous êtes sur une obésité morbide, je vous explique, ça veut dire que vous pouvez mourir du jour au lendemain’… Première phrase à quelque chose près, c’était dans les cinq premières minutes. [Et qu’est-ce que ça vous a fait ?] Ah bah ça met une gifle quand même… ».

17La violence des mots est renforcée par le fait que ce praticien lui propose également de perdre cinquante kilos. Jonathan décide alors de changer de médecin.

18Les enquêtés sont surpris de découvrir qu’un terme qu’ils associaient à la maladie, la laideur ou l’incapacité de se mouvoir ne concerne pas uniquement les corpulences de 150 kilos ou plus, mais également leur propre poids ; la catégorie médicale d’obésité (à partir de l’IMC de 30 kg/m²) commençant ainsi pour des corpulences inférieures à celles de la catégorie d’obésité des enquêtés concernés. Alors que nous faisons l’entretien chez elle, une enquêtée Ludivine (43 ans, tfs, institutrice) évoque la violence de cette catégorisation et de ce qu’elle sous-tend :

« Quand je suis passée dans la catégorie obésité, qui est un truc récent, ces histoires d’obésité avant ça n’existaient pas, avant les gens obèses, c’étaient les gens… Les gens comme Carlos, ils n’étaient pas dits obèses, ils étaient dits gros. Les gens obèses, c’étaient les gens qui étaient dans l’extrême. Et le jour où j’ai découvert avec les machines que j’étais dans l’obésité, ça a été un choc ! ! Terrible ! ! J’ai pris au moins dix kilos ! [C’est vous-même qui l’avez découvert ?] Ah oui quand j’ai découvert ça, le fait d’être dans la zone d’obésité, ça a été une, une… ça a été terrible, terrible, terrible ! Ah oui, oui, non, mais je suis… Je pense que ça a un effet… Pour moi l’obésité c’était ce truc terrorisant dans lequel il ne fallait surtout pas… et une fois que j’y étais, ce n’était plus possible, plus vivable, plus… Tu vois, enfin c’était terrorisant… terrorisant… terrorisant…. ».

19Si Ludivine endosse ce diagnostic avec terreur, plusieurs enquêtés ont refusé de reconnaître la légitimité des catégories médicales et se définissent plutôt comme « enveloppées », « forts », « costauds », « rondes » ou encore « bien en chair ». Ainsi que d’autres études ont pu le montrer (Jutel, 2009), les enquêtés ne restent pas passifs face aux diagnostics médicaux, mais cherchent à imposer leurs propres définitions corporelles en plus ou à la place des catégories médicales.

20Bien que la grande majorité des praticiens rencontrés aient une représentation du surpoids et de l’obésité proche de l’IMC, ils savent cependant que les termes d’ « obésité » et d’ « obésité morbide » peuvent être un « traumatisme » pour leurs patients. Dans ce cadre, certains s’abstiennent de les mentionner, utilisent des circonvolutions pour en atténuer la portée normative ou ne les évoquent que pour saluer le passage dans la catégorie de surpoids. D’autres choisissent au contraire d’utiliser la force de ces mots pour lancer une prise de conscience chez leurs patients et les pousser à perdre du poids. C’est le cas de Tiffaine (28 ans, diététicienne libérale) :

« Moi j’ai eu des jeunes femmes qui se sont mises à pleurer quand je leur ai dit : ‘Vous êtes considérées en obésité’. Mais c’est une prise de conscience aussi ! Si elles sont là, ce n’est pas pour rien, c’est pour perdre du poids, donc… Il faut qu’elles sachent… ».

21Une situation que ses patientes pourraient qualifier de stigmatisante devient pour Tiffaine un ressort pour son action thérapeutique. Définir une situation de stigmatisante ou discriminante dépend ainsi de la manière dont les termes sont définis et du décalage possible entre soignés et soignants, ce qui peut conduire à des situations d’incompréhensions et de désaccords, accentuées par des perceptions différentes des facteurs étiologiques de la corpulence.

Un désaccord fréquent

Des attributions de causalités différentes

22Le directeur de la rédaction de l’Express, Christophe Barbier, a déclaré dans l’éditorial de l’Express du 20 janvier 2010 que « le manque de volonté » expliquerait l’obésité. Cette croyance se retrouve dans le discours de certains enquêtés, soignants comme soignés. Mathieu (63 ans, tfs, ingénieur à la retraite) raconte : « On [les médecins] me dit souvent : ‘Vous ne voulez pas parce que vous avez… Si vous aviez vraiment la volonté de le faire, vous le feriez’ ». Cette association entre forte corpulence et manque de volonté est également liée à l’idée, très courante, qu’il suffirait de ne plus manger pour maigrir, idée qui est sous-tendue dans la remarque fréquemment faite par les praticiens qu’ « Il n’y avait pas d’obèses dans les camps de concentration »5. S’il est vrai que les facteurs génétiques seuls ne suffisent pas à expliquer l’augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité, ce discours est jugé stigmatisant par les personnes obèses rencontrées (dans les camps de concentration, il y avait surtout des personnes en train de mourir, que l’on pourrait difficilement prendre comme modèle de bonne santé). Ce discours nie également la complexité des processus physiologiques, psychologiques et sociaux qui empêchent de manger ce que l’on veut, quelle que soit la motivation mise en œuvre.

23Cette association entre volonté et corpulence explique pourquoi les personnes en surpoids et obèses sont fréquemment jugées responsables de leur poids. En termes d’étiologie, une étude anglaise (Ogden et al., 2001), effectuée sur 89 généralistes et 599 patients, a ainsi montré que ces derniers attribuaient plus souvent la cause de leur poids à un problème non contrôlable comme les hormones, le métabolisme ou le stress alors que les généralistes l’attribuaient plus souvent à une suralimentation, donc à un élément contrôlable par les patients. Dans cette enquête, une opposition s’est dessinée dans le groupe de soignants. D’un côté, les endocrinologues, les médecins nutritionnistes et les diététiciens, tenants d’une pratique plus quantitative, définissent la surcharge pondérale plus fréquemment par des causes dépendantes des patients. Kevin (65 ans, médecin nutritionniste en libéral) explique sa conception des causalités du poids :

« On va dire que dans 90 % des cas, les gens se nourrissent mal, ils mangent trop gras, trop salé, trop sucré et ils grignotent souvent ! Dans 10 % des cas, il y a une cause endocrinienne, ça peut être un dysfonctionnement de la thyroïde, ça peut être un dysfonctionnement des surrénales, ça peut être un dysfonctionnement hypophysaire, il y a des tas de maladies qui peuvent éventuellement… Il y a aussi des gens qui ont pris des médicaments, comme la cortisone… ».

24D’un autre côté, les généralistes et les psychologues mentionnent plus souvent l’environnement extérieur ou les causes internes indépendantes de la volonté des patients. Au sein du groupe de soignants, les différences de causalités révèlent ainsi l’hétérogénéité des formations reçues et des représentations du poids qui leur sont associées. L’étiologie supposée dépend également de la corpulence des patients, les causes médicales (dysfonctionnement physiologique, cause génétique) étant plus fréquemment citées pour les personnes obèses que pour celles en surpoids, souvent accusées de « gourmandise ». Des différences de genre ont aussi pu être notées, les femmes étant dites plus fréquemment dépressives ou psychologiquement fragiles que les hommes.

25De leur côté, tous les enquêtés concernés ont attribué des déterminants à la fois individuels et collectifs à leur poids. L’environnement social, les histoires de vie, les grossesses, le stress, les prédispositions et le coût d’une alimentation équilibrée sont souvent cités. Claudine Herzlich et Janine Pierret (1991) notaient déjà cet enchevêtrement de causalités possibles pour les patients, ces derniers mélangeant parfois causes et conséquences, déterminants et symptômes. François Laplantine (1986) montrait également que les étiologies endogène et exogène ne s’opposaient pas systématiquement dans le discours des individus. Cette complexité des causalités permet ainsi aux enquêtés de modérer la responsabilité individuelle que la société leur attribue vis-à-vis de leur corpulence. Aude (50 ans, fs, propriétaire d’une TPE de machines-outils avec son mari) nous envoie un mail quelques jours après notre entretien pour expliquer :

« Il me semble que beaucoup de professionnels de la santé ignorent des choses basiques sur le poids. L’aspect psychologique du problème est LE facteur essentiel à traiter, et leurs attitudes et commentaires culpabilisants (pour ne pas dire stupides) n’aident en rien leurs patients et sont même totalement contre-productifs ».

26En défendant des causes internes, mais non dépendantes d’elle-même, cette femme refuse d’endosser la responsabilité de son poids. Cette étiologie la conduit également à promouvoir des solutions externes, contrairement à ce qu’elle se voit proposer généralement.

Des solutions en débats

  • 6  La chirurgie bariatrique cherche soit à réduire le volume de l’estomac (anneau gastrique), soit à (...)

27Les solutions proposées par les soignants dépendent des causalités attribuées − et peuvent différer selon leurs spécialités −, mais également de la complexité des mécanismes pondéraux. Les médecins soignants rencontrés se plaignent ainsi du manque de médicaments, nombre d’entre eux ayant été retirés des marchés français ou européens. La chirurgie bariatrique6, en plein développement depuis une dizaine d’années, est également critiquée par presque tous les soignants rencontrés. Elle est jugée mal-adaptée pour certains patients (ayant par exemple des troubles du comportement alimentaire) et parfois inefficace ou dangereuse. En outre, elle ne peut concerner que des patients particulièrement corpulents ou malades, ces derniers étant plus souvent pris en charge dans les hôpitaux quand les praticiens interrogés, étant en libéral, reçoivent moins de patients en très forte obésité. Elle n’est donc pas jugée pertinente par ces soignants.

  • 7  La « restriction cognitive » est un terme utilisé par les psychologues, les psychiatres et les spé (...)

28De manière plus courante, les solutions proposées sont l’activité physique et la modification du comportement alimentaire. Selon les études, entre 50 % et 98 % des médecins proposent un régime amaigrissant (Foster et al., 1997 ; Bocquier et al., 2005). Or, de nombreuses études mettent en doute l’efficacité de cette solution (Mann et al., 2007) et certains scientifiques suggèrent même qu’il pourrait y avoir plus de risque à promouvoir la restriction cognitive7 et l’enchaînement des cycles de perte de poids et de reprise qui généralement l’accompagnent (Diaz et al., 2005), qu’à maintenir un poids élevé, mais stable. Quelques psychologues ou généralistes rencontrés, conscients de ces difficultés, cherchent à promouvoir des modifications du comportement alimentaire sans aucun régime. Mais ces réapprentissages alimentaires n’empêchent pas les généralistes enquêtés d’éprouver le sentiment d’avoir été très peu formés à la nutrition durant leurs études. Ils pallient ce manque par des « conseils généraux » et des « recommandations de bon sens », qui les laissent insatisfaits et sont parfois remis en cause par des patients ayant des habitudes alimentaires peu compatibles avec ces prescriptions. Roger, 50 ans, généraliste qui a suivi des formations sur la prise en charge de l’obésité, a ainsi manifesté sa déception de découvrir qu’il n’y avait pas de solution « miracle », mais que chacun « faisait ce qu’il pouvait ».

29Lorsqu’il existe des différences d’étiologies au sujet du poids entre soignés et soignants, des désaccords se révèlent alors au sujet des solutions possibles. Si ces désaccords sont moins fréquents avec les diététiciens (les patients les consultant avec un objectif bien précis de perte de poids) ou avec les psychologues (qui promeuvent peu de régimes), ils peuvent se révéler fréquents avec les endocrinologues, les médecins nutritionnistes ou les généralistes. Face à ces médecins, les patients espèrent des solutions plus médicales et moins dépendantes de leur responsabilité, alors que les régimes et l’activité physique sont les traitements les plus recommandés.

30Pourtant, l’accord entre patients et soignants a souvent été décrit comme essentiel pour une prise en charge efficace des patients et une meilleure « compliance » de ces derniers (Pendleton et al., 1984 ; Tuckett et al., 1985). La mise en autonomie et l’éducation du patient, auxquelles plusieurs études se sont intéressées (Sandrin-Berthon, 2000 ; Génolini et al., 2011), révèlent ainsi leur ambivalence dans une problématique que les individus n’estiment pas toujours de leur responsabilité. Cette incompréhension mutuelle est en outre amplifiée par le fait que l’obésité ne conduit pas systématiquement à des problèmes de santé, ce qui tend à renforcer le sentiment d’être stigmatisé par les enquêtés concernés, qui ne se définissent pas comme « malades », et le sentiment d’impuissance des soignants rencontrés. Charles (61 ans, tfs, responsable d’équipe dans l’industrie à la retraite) raconte :

« En fait, récemment j’ai été voir la toubib parce que j’ai été mal foutu et elle en a profité...parce qu’en six ans, j’ai été la voir deux fois... Donc elle m’a dit : ‘Pendant que je vous tiens, je vous fais des examens de sang’. Et quand je suis allée la revoir, elle se marrait devant son ordinateur. Je lui dis : ‘Qu’est-ce qu’il y a ?’ Elle m’a dit : ‘Ce n’est pas normal’. Alors je dis : ‘Quoi ?’ ‘Que ça soit normal’. En fait je n’ai pas de problèmes, je n’ai pas cholestérol, je n’ai rien d’anormal ».

31Plusieurs études ont montré que l’absence de solutions efficaces et la complexité de cette problématique pondérale conduisent certains praticiens à moins s’occuper de leurs patients en surcharge pondérale (Kreuter et al., 1997 ; Thuan & Avignon, 2005).

Des attentes différentes

32Les enquêtés catégorisés en surpoids ou obèses définissent certaines situations comme stigmatisantes en fonction de la manière dont ils perçoivent leur corpulence, mais également en fonction des attentes qu’ils ont de leurs soignants. Le témoignage de Capucine (47 ans, tfs, ingénieure formatrice dans une école d’ingénieurs) est un exemple édifiant du décalage entre les attentes et les définitions de la situation par un gynécologue et sa patiente :

« Moi la première fois où j’étais enceinte, j’ai eu pas mal de reproches de l’échographiste parce qu’il ne voyait rien…Bon oui je suis comme je suis quoi… Donc je me suis presque fait engueuler parce qu’il ne voyait rien et puis après en discutant j’ai appris qu’il y avait des femmes qui étaient très très minces, où l’échographiste ne voyait rien non plus, donc voilà… ».

33Alors que son médecin définit la manipulation médicale comme compliquée du fait de sa corpulence, Capucine estime qu’il n’a pas eu raison de lui faire des reproches, étant donné que ce problème de visualisation est possible également avec des femmes « très très minces ». Comme Capucine, de nombreux enquêtés ont décrit certains actes comme stigmatisants et certaines remarques de soignants comme peu empathiques, maladroites ou violentes.

34De leur côté, plusieurs médecins enquêtés trouvent les personnes fortes plus difficiles à manier physiquement (lorsqu’il faut aider le patient à se soulever), certaines opérations leur paraissant également moins évidentes (comme palper un organe sous un amas de cellules adipeuses). Quelques-uns estiment en outre que les personnes concernées sont « fainéantes » et qu’elles pourraient perdre du poids « si elles le voulaient ». Le ressenti des difficultés face aux patients en surcharge pondérale mélange ainsi des faits objectifs, des croyances morales, des représentations intériorisées et des attentes particulières vis-à-vis de leurs patients. Les soignants peuvent alors exprimer des récriminations envers eux. Au cours de l’entretien dans son cabinet de nutritionniste, dans un quartier aisé de Paris, Kevin, 65 ans, nous explique :

« Ah bah ça, on voit de tout ! Alors je vais vous dire, là où y a le plus d’écrémage j’appellerais... C’est après le premier rendez-vous. Pourquoi ? Parce que, c’est ce qu’on disait tout à l’heure, c’est ceux qui espéraient le miracle, ils sont venus parce qu’on leur a dit : ‘Je vais te donner une adresse, tu vas voir, ça marche vachement bien’. Et quand vous leur avez dit : ‘Ah oui, mais il y a un régime’. Moi je vois la tête des gens : ‘Ah bon, il y a un régime ?’ [Il prend un ton moqueur pour imiter une fausse réponse] ‘Non ! Vous allez pouvoir bouffer comme une vache et maigrir quand même !’ [Il reprend un ton sérieux] Je dis : ‘Bien sûr qu’il y a un régime, la pilule magique n’existe pas !’ ».

35Beaucoup de soignants, en particulier médecins, se plaignent également de l’exigence à sens unique d’un patient devenu « consommateur » (Pierron, 2007). Lauriane, 36 ans, généraliste, a une conception critique de certains patients, malgré sa formation d’homéopathe qui tend à l’éloigner des représentations dominantes du champ médical :

« Le patient en face, il a sa responsabilité dans cet état de la médecine, c’est-à-dire qu’il attend. D’abord il attend des miracles, il se désinvestit complètement de ses propres problématiques de vie et de bien-être, donc il attend beaucoup du médecin. Il attend beaucoup d’un médecin qui est sous-payé, qui n’a pas le temps, qui n’a pas la formation, enfin c’est très compliqué comme question ».

36Les patients sont parfois jugés, selon les termes des soignants, « agaçants », « fainéants », « peu obéissants », « menteurs », « infantilisés » ou « consommateurs plus qu’acteurs de leur santé ». Ces représentations péjoratives des patients en surcharge pondérale conduisent à renforcer l’insatisfaction professionnelle des soignants, tout autant qu’à accroître des situations qui pourront être définies comme stigmatisantes par les enquêtés concernés.

Des conséquences négatives

L’insatisfaction professionnelle des soignants

37Si les endocrinologues rencontrés ont manifesté moins d’insatisfaction professionnelle que les autres soignants, plusieurs généralistes et diététiciens ont avoué leur impuissance face à cette problématique pondérale. Roger (50 ans, médecin généraliste en libéral) explique la difficulté de soigner une pathologie qui n’a pas de solution, ce qui remet en cause non seulement son utilité professionnelle, mais également ses relations avec sa patientèle :

« Oui, mais ils [les patients] ont envie, mais ils ne font pas ou je n’arrive peut-être pas, encore une fois je plaide coupable, j’ai sûrement ma part là-dedans, parce que je ne m’investis peut-être pas assez, parce que ça m’emmerde quelque part… Comme je sais que c’est la plupart du temps voué à l’échec, bon… Je n’ai pas envie qu’ils soient mis en échec eux-mêmes ou derrière mon ombre tutélaire et qu’ils se retrouvent en difficulté. J’ai eu ces cas, je n’en parle pas en théorie, des patients sur lesquels je m’étais particulièrement investi et puis qui se trouvant en difficulté me… quelque part m’englobaient dans cette difficulté et puis ils changeaient de toubib ».

38Pour les généralistes, le sujet du poids étant sensible, il est parfois difficile de l’aborder durant une consultation classique, alors que de nombreuses études montrent qu’ils sont les premiers vers lesquels se tournent les personnes en surcharge pondérale souhaitant des conseils pour perdre du poids ou ne pas en prendre (Hiddink et al., 1995). En outre, les enquêtés soignants étant à plein temps ou à mi-temps en libéral, ils dépendent financièrement de leur patientèle qu’il s’agit dans ce cadre d’éviter de blesser. Dans une étude de 2005, 79 % des médecins généralistes affirmaient que leur rôle était d’aider leurs patients en surpoids ou obèses, mais qu’ils y étaient mal préparés et que cette tâche était peu gratifiante professionnellement (Bocquier et al., 2005). Pour plusieurs enquêtés rencontrés, soigner la forte corpulence est une tâche sans fin, ingrate et peu rémunératrice. C’est, comme l’affirme Roger :

« Un boulot harassant. Je conçois que les gens ne fassent que ça parce que c’est vraiment un boulot à part entière et je crois qu’il faut vraiment avoir quelque part une motivation forte pour ça, une espèce de vocation à s’investir là-dedans ».

39Les difficultés techniques comme le manque de temps, de moyen, l’échec de la prise en charge ou la gestion de populations jugées difficiles ainsi que le manque de reconnaissance (le non-remboursement des consultations diététiques par exemple) ont aussi été mis en avant par les soignants. Le contexte national français autant que le manque de traitements efficaces renforcent cette insatisfaction professionnelle. Dans d’autres études, c’est le manque de « noblesse » de l’obésité qui justifie pour certains soignants le fait qu’ils ne s’occupent pas de cette pathologie (Cornet, 2015).

40La majorité des soignants rencontrés sont ainsi insatisfaits vis-à-vis de la prise en charge des personnes de fortes corpulences, soit parce qu’ils s’estiment mal formés ou mal rémunérés, soit parce qu’ils estiment que leur rôle n’est pas de soigner ce que certains d’entre eux appellent une « maladie sociale ». Les mêmes propos étaient tenus dans une enquête au sujet du diabète de type II (Bachimont et al., 2006). Le fait que la prévalence de l’obésité soit plus élevée dans les catégories sociales défavorisées accentue ces représentations péjoratives, qui conduisent parfois à des actes de stigmatisation et de discrimination.

Une stigmatisation médicale fréquente

41Pour les enquêtés les plus corpulents, les situations définies comme stigmatisantes ne sont pas rares. Carinne (31 ans, fs, employée dans une entreprise de télécommunication) raconte par exemple un rendez-vous avec une endocrinologue alors qu’elle vient pour une hypothyroïdie :

[À la fin de la consultation] « Je me suis levée avec un petit peu les boules parce que manifestement elle ne voulait pas me traiter pour l’hypothyroïdie qui s’est vraiment accentuée par la suite, donc je pense que si elle avait été traitée à ce moment-là je pense que… Enfin bon je ne sais pas, je ne vais pas faire de considérations là où il y en a pas, mais…Elle ne reconnaissait donc pas mon mal, je me suis levée et… ‘Ah en revanche on pourrait peut-être faire quelque chose pour votre culotte de cheval’ ».

42Cette remarque la blesse d’autant plus qu’elle estime que cette endocrinologue ne traite pas le mal pour lequel elle est venue la voir, mais s’intéresse par contre à son « gros cul », selon les termes de Carine. La violence ressentie s’inscrit à la fois dans un manque d’accord sur les objectifs de la consultation, mais également dans un sentiment d’agression, le poids devenant central dans l’interaction alors qu’il n’était pas l’objet initial de la consultation.

43Pour d’autres, les remarques perçues comme violentes sont accompagnées d’un refus de soin directement explicité. C’est le cas pour Capucine (47 ans, tfs, ingénieure formatrice dans une école d’ingénieurs) :

« Le premier régime que j’ai fait, c’était parce que je suis allée voir un gynéco pour avoir la pilule et je suis tombée sur un horrible macho, je le sais maintenant, et qui plutôt que de m’en prescrire une tout de suite sans se demander pourquoi une jeune de 18 ans a envie de prendre la pilule, a commencé à me faire faire des tas d’examens, et m’a dit : ‘De toute façon je ne vous la donnerai jamais et vous, à 30 ans, vous serez diabétique’ …Pouf ! […] Donc là j’ai enchaîné avec un endocrinologue qui m’a dit ‘Mais il ne vous a raconté que des conneries !’ ».

44Quelques années plus tard, elle va voir un médecin nutritionniste qui la reçoit alors qu’elle n’arrive pas à avoir d’enfants :

« II m’a dit ‘Vous, avoir un bébé avec ce poids-là ? [Elle mime un ton méprisant] Mais ce n’est pas possible, ce n’est pas envisageable !’ [Et tu pesais combien à ce moment-là ?] Pfff je devais être à 90 kilos et ça a été, voilà, ça a été tellement fort comme diktat, que je n’ai pas pu avoir d’enfants, que… le jour où j’ai rencontré, presque un an après, quelqu’un, c’était justement à l’Hôtel-Dieu, quelqu’un, une femme, à qui j’ai dit : ‘Bah voilà je viens vous voir, parce qu’il faut que je perde du poids parce qu’etc., etc. ’ et qui m’a regardé et qui m’a dit : ‘Mais qu’est-ce qui vous empêche d’avoir un bébé ?’ [ …] Et c’est marrant, un mois après, j’étais enceinte… [Rires] ».

45Elle interprète ainsi la réaction du médecin nutritionniste comme un refus de prise en charge médicale alors qu’elle souhaite perdre du poids pour faciliter une future grossesse. Ces propos témoignent en outre de la force des représentations sociales péjoratives de l’obésité lorsqu’elles concernent des futures mères, enjointes de ne pas prendre trop de poids pour ne pas mettre la vie de l’embryon en danger (Harper & Rail, 2012), mais enjointes également par la suite de ne pas trop nourrir leurs enfants (Bell et al., 2009). La critique des fortes rondeurs est également liée aux normes esthétiques de genre, les femmes étant poussées à faire des régimes pour répondre à l’impératif de minceur (Carof, 2015b). Les fortes rondeurs sont, dans ce cadre, associées à une forme de désexualisation et leur rejet traduit fréquemment les jugements esthétiques des praticiens concernés, ces derniers étant influencés par les normes de beauté de leur milieu social.

46Cette stigmatisation des fortes corpulences sous-tend également une forme de paternalisme médical, plus prégnant envers les milieux populaires (Fainzang, 2006). Les personnes de milieu défavorisé sont ainsi régulièrement accusées de ne pas savoir manger sainement, de mal nourrir leurs enfants et de ne pas prendre soin de leur santé. Ces accusations révèlent que les soignants tendent à oublier que si les femmes de milieu populaire sont plus corpulentes en moyenne que dans d’autres milieux sociaux, c’est à la fois en raison d’une moindre valorisation de la minceur (Saint Pol, 2008), mais également du fait que les produits peu caloriques comme les fruits et les légumes sont plus coûteux que ceux qui ont une haute densité calorique (Drewnowski & Specter, 2004). Cette stigmatisation mêlant normes de genre, de classe et de corpulence se retrouve par exemple dans le commentaire d’un diététicien, Léonard, 47 ans, qui cherche à rassurer une jeune patiente très mince :

« Je pense que ses copines étaient des gros… euh des filles beaucoup plus fortes, beaucoup plus comme on… Elle était dans un BEP, bon, donc dans un lycée technique. Moi j’ai enseigné en lycée technique, je vois les catégories socioprofessionnelles qu’il y a là-dedans, bon… C’est des chevaux de trait quoi ! ».

47Le surpoids de ce diététicien n’empêche ainsi pas la valorisation de la minceur féminine, idéal lié en partie à son origine sociale (sa mère étant psychologue). Or ces actes de stigmatisation et de discrimination, qu’ils soient directs ou indirects, volontaires ou non, peuvent avoir des résultats tangibles sur l’état de santé des patients.

Des conséquences médicales négatives

48Plusieurs études ont montré que la stigmatisation pouvait créer ou accroître les problèmes de santé (Chen, 2007 ; Puhl & Heuer, 2010) ou encore aggraver l’obésité (Shafer & Ferraro, 2011). Ces problèmes de santé sont souvent liés au fait que de nombreux patients évitent les cabinets médicaux par peur de remarques péjoratives ou insultantes (Amy et al., 2006). Cette situation d’évitement par appréhension est très proche de celle des populations en situation de précarité (Warin et al., 2008 ; Desprès, 2013). Renée (67 ans, tfs, ancienne cuisinière dans une association, à la retraite) explique ainsi son comportement par les remarques que les médecins lui font sur sa corpulence, sans lien avec l’objet de sa visite :

« Les médecins, vous avez un cor au pied, vous avez un rhume, vous y allez : ‘Faut maigrir !’ [Rires] Ah oui, mais ça… Moi quand un médecin me dit ça, je lui dis ‘Bonjour, on s’est rencontré, on s’est vu, ben vous ne me reverrez pas !’ ».

49Dans un article du 8 janvier 2016, le quotidien français Libération8 rappelait la violence symbolique de certains propos médicaux vis-à-vis des personnes corpulentes et leurs conséquences. La twitteuse Daria Marx y était citée sur ce même constat : « Ils sont persuadés qu’on a des problèmes de cholestérol, de foie. Ils sont surpris de ne rien trouver, raille-t-elle. Que vous ayez une cheville cassée ou un furoncle, ils s’en foutent. Pourtant, on peut se casser la jambe qu’on soit maigre ou gros ». Ces représentations peuvent ainsi renforcer certains problèmes de santé lorsque les praticiens se concentrent sur ce qu’ils pensent être le problème du patient (son poids) plutôt que sur la pathologie médicale pour laquelle ce dernier vient les voir. Des erreurs de diagnostic peuvent en résulter.

  • 9  Le by-pass gastrique est une opération chirurgicale qui réduit la taille de l’estomac et modifie l (...)

50Dans d’autres cas, c’est la nocivité des médicaments utilisés contre les fortes corpulences qui peut accroître la mauvaise santé des patients. Carole (40 ans, fs, fonctionnaire) a pris du Médiator®, bien avant qu’il ne soit retiré du marché. Isabelle (49 ans, tfs, responsable marketing en reconversion) s’est fait prescrire des extraits thyroïdiens, puis de l’Isoméride® qui lui donnait des vertiges. Ce dernier a ensuite été interdit car il donnait de l’hypertension pulmonaire. Léa (26 ans, tfs, modéliste) se plaint de son côté d’avoir des moments de confusion mentale et de la tachycardie depuis qu’elle a fait une opération de By-pass9. Elle regrette également un suivi médical trop allégé après son opération alors que le changement de pratiques alimentaires exigé est particulièrement pénible et contraignant.

51Face à ces situations, plusieurs enquêtés refusent désormais toute nouvelle solution thérapeutique et choisissent des soignants « tolérants » avec leur corpulence. Certains préfèrent annoncer d’emblée à leurs praticiens, souvent leurs gynécologues pour les femmes, qu’ils refusent d’être pesés ou qu’ils savent être en surcharge pondérale et ne viennent pas pour se l’entendre dire. Ces stratégies multiples témoignent de la transformation des rapports soignants-patients et de la capacité de négociation de ces derniers (Barbot, 2002), plus importante dans le cas des maladies chroniques (Baszanger, 1986). Mais ce partage du pouvoir est moins facile à mettre en œuvre lorsque les praticiens ont une position dominante du fait de leurs caractéristiques professionnelles ou sociales, ou lorsque les patients viennent pour soigner des pathologies liées à leur corpulence. Si l’incertitude et la complexité de l’obésité permettent aux personnes concernées de garder une forme de contrôle sur la définition de leur corpulence, de son étiologie et des solutions envisageables, la présence d’une pathologie explicite liée à la surcharge pondérale (une hypertension ou du diabète) donne en revanche plus de pouvoir aux soignants.

Conclusion

52Parmi les soignants rencontrés, les endocrinologues, les médecins nutritionnistes et les diététiciens utilisent plus fréquemment l’IMC et tendent plus souvent à insister sur la responsabilité des patients alors que les généralistes et les psychologues enquêtés insistent davantage sur la dimension sociale du poids et choisissent des solutions moins médicalisées pour le surpoids. Dans le groupe des personnes corpulentes, les représentations du poids diffèrent aussi, principalement en fonction de leur propre corpulence. Le genre, le milieu social ainsi que l’âge influencent également leur définition de la surcharge pondérale, son étiologie et les solutions possibles qu’ils envisagent.

53 Cependant, malgré leurs nuances internes, ces deux groupes ne partagent pas les mêmes représentations sociales du surpoids et de l’obésité. Ces décalages sont particulièrement importants lorsqu’ils opposent les endocrinologues, les médecins nutritionnistes et les diététiciens avec le groupe de patients le plus souvent victimes de stigmatisations et de discriminations – les femmes obèses économiquement défavorisées. Mais des incompréhensions importantes peuvent également subsister entre le groupe de praticiens le plus proches des représentations des soignés – les généralistes et les psychologues – et les individus concernés. Le manque de thérapies efficaces, la complexité de la corpulence et l’influence des croyances péjoratives associées à l’obésité peuvent expliquer ces désaccords. La formation et la pratique professionnelles influencent également durablement et différemment les représentations du surpoids et de l’obésité et ses conséquences en termes d’étiologies et de solutions envisageables.

54Ces incompréhensions et décalages ont de nombreuses conséquences négatives, tant du côté des praticiens que des patients. Si les premiers évoquent leur insatisfaction professionnelle, leur manque de formation sur une problématique aussi complexe et le désir d’être socialement plus reconnu (symboliquement, mais aussi financièrement pour les diététiciens et les psychologues), les seconds évoquent, quant à eux, de nombreuses situations qu’ils ont vécues comme stigmatisantes ou discriminantes. Dans les cas les plus radicaux, certains praticiens refusent ainsi de s’occuper de leurs patients en surcharge pondérale quand certains d’entre eux fuient les cabinets médicaux. De manière plus fréquente, l’utilisation d’un langage que les soignés jugent peu adapté ou le nomadisme médical des patients accentuent l’incompréhension et les reproches mutuels. Dans les deux cas, ces comportements ont pour conséquence une prise en charge jugée inefficace par les soignants comme par les personnes concernées.

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Notes

1  L’IMC est calculé par le poids (en kilos) divisé par la taille (en mètre) au carré. Plusieurs catégories de poids sont actuellement utilisées par l’OMS : Moins de 18,4 kg/m: Maigreur ; 18,5-24,9kg/m: Normo-pondéral ; 25-29,9kg/m2 : Surpoids ; 30-34,9kg/m2 : Obésité modérée ; 35-39,9kg/m2 : Obésité sévère ; Plus de 40kg/m: Obésité morbide. Cette catégorisation est controversée parce que l’IMC ne prend en compte ni le sexe ni l’âge ni la génération ni la répartition gynoïde ou androïde des tissus adipeux ni la masse musculaire ni l’origine ethnique des individus. En outre, les catégories de surpoids et d’obésité modérée ne sont pas toujours considérées comme dangereuses pour la santé, ce qui conduit à de nombreuses controverses dans le champ médical (Saint Pol, 2008 ; Poulain, 2009 ; Saguy, 2013 ; Carof, 2015a).

2  Parmi les médecins, trois sont en secteur 1, trois en secteur 2 et trois non conventionnés. Dans le système de sécurité sociale français, si un médecin est conventionné en secteur 1, il doit respecter les tarifs fixés par la sécurité sociale, sans dépassement d’honoraire. Il peut les dépasser, mais dans une certaine limite en secteur 2, ses patients n’étant toujours remboursés que sur la base du secteur 1. S’il est non-conventionné, ses patients seront remboursés sur la base d’un tarif d’autorité, la majorité des frais étant à la charge des patients.

3  Un impédancemètre est une balance qui permet de calculer la proportion de masse grasse et de masse maigre (dont les muscles) dans le corps, ce qui est important sachant que les muscles pèsent plus lourd que les tissus adipeux.

4  Les enquêtés seront présentés systématiquement par leur âge, leur corpulence et leur profession. Pour éviter de reprendre les catégories médicales et garder des termes plus adaptés aux représentations des enquêtés, la corpulence est désignée par les termes : ls : léger surpoids, fs : fort surpoids et tfs : très forte surcharge pondérale.

5  Propos exprimé notamment par un médecin dans le journal 20minutes : http://www.20minutes.fr/sante/601968-20100927-sante-jean-lalau-keraly-il-obeses-camps-concentration (page consultée le 25 mai 2014). L’association de défense des personnes en surcharge pondérale, Allegro Fortissimo, a écrit une lettre ouverte contre ces propos.

6  La chirurgie bariatrique cherche soit à réduire le volume de l’estomac (anneau gastrique), soit à relier directement l’estomac à l’intestin (by-pass), soit encore à amputer une partie de l’estomac (sleeve). L’objectif de ces opérations est de réduire la consommation calorique ou l’absorption des aliments et ainsi de faire perdre du poids aux patients.

7  La « restriction cognitive » est un terme utilisé par les psychologues, les psychiatres et les spécialistes des troubles alimentaires pour désigner un contrôle très strict des apports caloriques dans l’objectif de perdre du poids ou de ne pas en prendre. La restriction cognitive a pour conséquence de déséquilibrer les apports nutritionnels, mais aussi d’accentuer les risques d’anorexie ou de boulimie.

8  Article dans le quotidien Libération le 8 janvier 2016 : http://www.liberation.fr/france/2016/01/08/grossophobie-medicale-c-est-une-angoisse-a-chaque-fois-que-je-dois-consulter_1424927 (page consultée le 9 janvier 2016).

9  Le by-pass gastrique est une opération chirurgicale qui réduit la taille de l’estomac et modifie le passage des aliments. Ces derniers ne passent plus par l’estomac, mais vont directement dans l’intestin grêle. Les aliments sont ainsi moins bien absorbés par l’organisme.

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References

Electronic reference

Solenn Carof, « Les représentations sociales du corps « gros » », Anthropologie & Santé [Online], 14 | 2017, Online since 01 April 2017, connection on 23 September 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/2396 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.2396

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