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Les économies morales de l’obésité de l’enfant

Analyse d’un nouveau champ clinique
Moral economies of childhood obesity: analyzing a new clinical field
Andrea Lutz

Abstracts

This article examines the role of morals in the clinical treatment of childhood obesity building on the notion of moral economies. On the basis of the data collected in the framework of a fieldwork study carried out in French-speaking Switzerland between 2014 and 2016 involving semi-structured interviews with health professionals, observations within a therapeutic program, and the analysis of the scientific and professional literature, this study aims to elucidate the moral logics operating in the discourses and practices that constitute this new clinical field in construction. It analyses the deployment of moral principles by professionals in the construction of the field and in the struggle for the recognition of the therapies of childhood obesity, as well as the use of norms and values in their everyday work with the families of obese children. The results of this study show the existence of two main moral economies, which are qualified as neoliberal and humanitarian. These two logics tend to overlap in the discourses and practices of professionals, sometimes creating tensions and paradoxes due to their antagonistic relationship.

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Full text

Introduction

1Dans cet article, nous étudions la prise en charge clinique de l’obésité de l’enfant dans le contexte suisse où, depuis le milieu des années 2000, plusieurs programmes thérapeutiques spécialisés autour de cette problématique ont vu le jour dans l’ensemble du pays. À partir de la notion d’économie morale, nous interrogeons les logiques morales qui opèrent au sein de ce nouveau champ clinique en construction. En nous basant sur une étude de terrain réalisée en Suisse romande entre 2014 et 2016, dans le cadre d’une thèse de doctorat financée par l’Université de Genève, nous traitons de la question de la mobilisation de principes moraux par les professionnels dans le processus d’émergence de ce champ et dans les luttes pour la reconnaissance des thérapies de l’obésité de l’enfant, ainsi que de l’usage des normes et des valeurs dans le cadre de leur travail quotidien avec les familles des enfants en excès de poids. L’article présente d’abord la perspective théorique adoptée dans le cadre de ce travail, puis la méthode de recherche et le contexte d’émergence du champ de la clinique de l’obésité de l’enfant. Il examine ensuite le rôle de la morale dans le processus de construction du champ et les stratégies de justification employées par les professionnels de santé dans ce cadre. Enfin, il se penche plus directement sur l’usage de la morale dans le cadre du travail clinique et sur son incorporation par les acteurs sociaux.

Economies morales et obésité de l’enfant

2La question du rapport entre morale et santé a donné lieu à plusieurs développements théoriques et empiriques dans le domaine des sciences sociales (Broom & Witthaker, 2004 ; Katz & Alegría, 2009 ; Petryna, 2012 ; Fassin, 2009). À elle seule, la problématique de l’obésité a cristallisé un grand nombre de débats. Au cours des trois dernières décennies, le développement au sein des sociétés occidentales d’un grand nombre de mesures sanitaires visant à lutter contre ce phénomène par la promotion d’une alimentation équilibrée et un style de vie actif auprès de l’ensemble de la population – et notamment auprès des groupes dits « à risque » – a fait l’objet d’importantes critiques. À la suite des travaux de Michel Foucault sur le biopouvoir et la biopolitique (1994[1976] ; 2004[1978-1979]), plusieurs auteurs ont mis en exergue la dimension normative et moralisatrice des messages de santé véhiculés par les politiques de lutte contre l’obésité (Rich & Evans, 2005 ; Wright & Harwood, 2009 ; Fraser et al., 2010 ; Moffat, 2010 ; Patterson & Johnston, 2012 ; Lupton, 2013). Sous couvert de neutralité scientifique, ces politiques tendraient à promouvoir des normes et des valeurs spécifiques en matière d’alimentation et de styles de vie. Les enfants et les adolescents ont constitué la cible privilégiée des politiques de lutte contre l’obésité. Dans une logique préventive, les concepteurs de ces programmes ont focalisé leur attention sur cette catégorie de la population, qui a fait l’objet de multiples campagnes, mesures et interventions, visant à limiter le plus tôt possible la survenue de l’obésité et les risques de santé pouvant en découler. Selon plusieurs auteurs, la problématique de l’obésité aurait servi d’instrument de surveillance morale, visant à contrôler les comportements des enfants par le biais de différentes pratiques disciplinaires centrées sur le corps (Wright & Harwood, 2009 ; Lupton, 2013). De surcroît, les politiques de lutte contre l’obésité de l’enfant auraient également exercé un effet de moralisation sur les parents – notamment ceux appartenant aux classes sociales les plus défavorisées – dont les pratiques éducatives et les modes de vie se sont vus remis en question par les nouvelles injonctions sanitaires (Moffat, 2010).

3Dans le cadre de cet article, nous nous proposons d’étudier les logiques morales à l’œuvre dans les politiques de lutte contre l’obésité de l’enfant, à partir de l’analyse critique des discours et des pratiques des professionnels qui travaillent dans le champ de la clinique et du traitement de l’obésité de l’enfant, en nous inspirant de l’approche de l’anthropologie morale (Fassin, 2009, 2012 ; Fassin & Eideliman, 2012 ; Massé, 2015). En dépit de l’abondance de littérature sur le sujet, la dimension morale des politiques de l’obésité n’a pas encore été explorée suffisamment dans le détail par les sciences sociales, notamment en ce qui concerne les registres moraux dans lesquels s’enracinent les discours et les pratiques sanitaires. Tout en situant notre analyse dans la continuité des travaux critiques d’inspiration foucaldienne, nous souhaitons proposer une lecture alternative de la morale qui fonde les politiques de l’obésité. Nous estimons en effet que ces travaux tendent à présenter une vision quelque peu désincarnée et décontextualisée de la morale. De ce fait, ils ne rendent pas suffisamment compte de la complexité et de la pluralité des logiques morales qui traversent les politiques de l’obésité. Une notion-clef de l’anthropologie morale nous guidera tout au long de cet article, à savoir celle d’ « économie morale ». Pour les besoins de notre enquête, nous nous basons sur la lecture qu’en fait l’anthropologue Didier Fassin. Pour cet auteur, l’économie morale renvoie à « la production, la répartition, la circulation, l’utilisation des sentiments, des émotions et des valeurs, des normes et des obligations dans l’espace social » (Fassin, 2009 : 1257). Cette définition permet de penser la morale des acteurs comme étant située dans un système symbolique traversant la société, ou certains segments de celle-ci. Lorsque les acteurs sociaux expriment des jugements moraux sur la réalité, ou lorsqu’ils accomplissent des actions qu’ils considèrent comme moralement justifiées, ils puisent toujours dans un registre collectif, qui est ici désigné par la notion d’économie morale. La morale des individus doit toujours être analysée dans son rapport avec un système plus large de sentiments, émotions, valeurs, normes et obligations dans lequel elle s’inscrit, et de relations sociales au sein desquelles les acteurs se situent. Appliqué au domaine de la santé, le concept d’économie morale nous amène à considérer l’existence de logiques symboliques dans le façonnage des discours et des pratiques de santé. L’intervention de la médecine sur le corps des patients trouve ses racines dans des principes moraux qui légitiment et justifient cette action. Les professionnels de santé agissent en tant qu’acteurs dotés de morale, mais également en tant que membres d’une culture professionnelle construite autour d’un ensemble de normes et de valeurs.

4Dans les pages qui suivent, nous utilisons le terme d’économie morale au pluriel, pour signifier la diversité des discours et des pratiques des acteurs, et la complexité des logiques morales dans lesquelles ils sont pris. Sur la base des résultats de notre recherche empirique, nous avons identifié deux logiques morales principales qui sous-tendent la clinique de l’obésité de l’enfant. Nous qualifions la première logique d’« économie morale néolibérale ». Celle-ci fait intervenir un ensemble de valeurs telles que la maximisation des profits, la libre entreprise, la responsabilité individuelle, l’autonomie, l’autogestion et l’autorégulation, qui sont propres au néolibéralisme. À la suite de Dardot et Laval (2009), nous considérons le néolibéralisme non seulement comme une doctrine économique, mais également comme un système moral qui tend à devenir un cadre de référence et un guide de conduite pour les individus dans différentes sphères de la société. Dans le champ de l’anthropologie et de la sociologie de la santé, plusieurs auteurs ont déjà étudié l’impact des logiques néolibérales sur le fonctionnement des systèmes de santé, les pratiques de soins et les expériences subjectives des patients (Mol, 2008 ; LeBesco, 2011 ; Hoppania & Vaittinen, 2015 ; Kenny, 2015 ; Mayes, 2016). Ces travaux constituent les bases pour notre réflexion. La deuxième logique morale est ici qualifiée d’ « économie morale humanitaire ». Celle-ci s’appuie sur des principes moraux tels que la compassion, la reconnaissance de la souffrance d’autrui, l’assistance aux populations les plus démunies et vulnérables, la promotion des droits humains et de la justice sociale (Fassin, 2010). Tout en coexistant dans les discours et les pratiques de soins, ces deux logiques morales sont source de tension et de questionnement pour les professionnels de santé. Elles révèlent les contradictions et les paradoxes de leur travail, engendrés par les exigences multiples du système de santé au sein duquel ils agissent au quotidien.

Méthode

5Nous avons mené 15 entretiens semi-directifs avec des responsables de programmes cliniques spécialisés dans le traitement de l’obésité de l’enfant dans plusieurs cantons romands. Nous avons ainsi pu couvrir l’ensemble des programmes thérapeutiques existants en Suisse romande, qui sont au nombre de neuf à ce jour. Les entretiens ont duré entre une heure et une heure trente. Nous avons pris contact avec les interlocuteurs par courriel ou par téléphone, après les avoir identifiés sur le site internet de l’Association suisse obésité de l’enfant, qui recense l’ensemble des programmes thérapeutiques existants en Suisse. Les entretiens ont généralement eu lieu dans les locaux de l’institution en question. Ils visaient aussi bien à obtenir des informations sur l’histoire, l’organisation et le contenu des pratiques cliniques, qu’à explorer les discours, les représentations, les normes et les valeurs que les professionnels associent à celles-ci. Nous avons également effectué des observations dans le cadre d’un programme thérapeutique pour enfants en surpoids au sein d’un hôpital de Suisse romande, où nous avons assisté à 5 séances d’éducation thérapeutique de groupe avec des enfants et des parents. Ces observations visaient avant tout à récolter des informations sur le contenu des thérapies de l’obésité selon une démarche exploratoire et les interactions sociales observées dans ce cadre n’ont pas fait l’objet d’une analyse systématique dans cet article. Parallèlement à la conduite de ces entretiens et observations, nous avons exploré la littérature médicale suisse portant sur le traitement de l’obésité de l’enfant (Revue médicale suisse, Swiss Medical Weekly et Paediatrica), ainsi que la littérature grise produite par des organisations professionnelles actives dans ce domaine (Association suisse obésité de l’enfant, Société suisse de pédiatrie et Société suisse de nutrition).

6Tout au long de cette recherche, nous avons essayé de faire preuve de réflexivité, en tenant compte des conditions sociales de production des discours que nous avons récoltés, notamment des rapports de pouvoir qui se jouent à l’intérieur du champ étudié entre les professionnels, comme aussi entre enquêteur et enquêtés. Tout en essayant de garder une posture neutre, par notre présence sur le terrain et le type de questions posées, nous avons certainement influencé les réponses des professionnels, en les amenant à formuler certains discours plutôt que d’autres. Ces discours n’ont donc pas uniquement un sens par rapport au champ dans lequel ils s’inscrivent, mais également par rapport à la relation d’enquête. L’appartenance du chercheur au domaine des sciences sociales peut notamment avoir amené les professionnels à mettre davantage en avant la dimension humanitaire et sociale de leur travail.

La genèse d’un nouveau champ clinique

7En Suisse, le champ de la clinique de l’obésité de l’enfant a émergé relativement récemment. Bien que des thérapies aient déjà été proposées par certains services hospitaliers depuis les années 1990 à un nombre limité de patients (généralement avec des obésités graves), ce n’est qu’à partir de la deuxième moitié des années 2000 que ces pratiques se sont généralisées, en s’appliquant à un nombre de plus en plus grand d’enfants. L’obésité de l’enfant a en effet progressivement acquis le statut de maladie à part entière sur le plan médical. En 2007, le travail de lobbying effectué par les représentants de différentes professions intéressées par la clinique de l’obésité de l’enfant (pédiatres, diététiciens, psychologues) – par le biais de la nouvellement créée Association suisse obésité de l’enfant – a permis d’élargir aux traitements du surpoids et de l’obésité de l’enfant (Laimbacher et al., 2008) le champ d’application de la loi suisse sur l’assurance maladie obligatoire. Auparavant, le remboursement de ces traitements n’était garanti que pour les patients adultes. Ce changement législatif a permis le développement d’un nouvel espace professionnel, à la frontière entre différentes disciplines médicales et paramédicales. Il a également impliqué l’élaboration de nouvelles normes professionnelles nationales visant à encadrer la prise en charge de l’obésité de l’enfant selon des principes communs (Farpour-Lambert et al., 2006, 2007). Selon ces normes, cette prise en charge ne peut aujourd’hui avoir lieu que dans un cadre multidisciplinaire combinant suivi médical, diététique, psychologique et activité physique. Les nouvelles normes professionnelles et assécurologiques ont participé à déplacer la frontière entre le normal et le pathologique. Les enfa+nts qui selon les standards médicaux en vigueur présentent une obésité, ou même simplement un surpoids accompagné d’autres signes cliniques (hypertension, complications respiratoires, troubles orthopédiques, diabète), peuvent aujourd’hui faire l’objet d’un suivi clinique. Ce processus témoigne de la médicalisation croissante dont l’obésité de l’enfant a fait l’objet.

8Les résultats de l’étude nationale Kidsstep (L’Allemand et al., 2014), qui sur la période 2009-2013 a récolté des données pour l’ensemble des enfants suivant des programmes thérapeutiques de l’obésité certifiés en Suisse, montrent qu’il existe une surreprésentation des enfants issus de familles à bas niveau socio-économique et de familles migrantes. Ces résultats reflètent les statistiques générales en matière d’obésité de l’enfant en Suisse, où ces groupes sociaux sont également surreprésentés (PSS, 2014 :29). Sur le plan du genre et de l’âge, il n’existe pas de différences majeures entre les enfants suivant ces programmes thérapeutiques. Les filles sont légèrement plus représentées que les garçons (54.3 % ; L’Allemand et al., 2014). Compte tenu du fait que, dans la population générale, les garçons sont légèrement plus touchés par l’obésité (PSS, 2014), l’on pourrait donc déduire de ces résultats que les filles entrent plus facilement dans une démarche thérapeutique. La moyenne d’âge des enfants participant à ces programmes est de 12,2 ans (L’Allemand et al., 2014), et les taux de surpoids et d’obésité tendent à croître légèrement avec l’âge des enfants. Cela est cohérent avec les données statistiques de la population générale (PSS, 2014). Notre recherche de terrain nous a permis de confirmer ces différents constats. Les professionnels interviewés ont notamment mis en avant la question de la précarité sociale qui touche un grand nombre des familles des enfants en excès de poids. Elle représente, selon eux, un des principaux obstacles au bon déroulement du traitement, conjointement avec d’autres facteurs tels que la distance entre le domicile et la structure de soins, le manque de disponibilité des parents, ou encore l’absence de considération de l’obésité comme un problème médical dans le milieu familial et le non-désir d’une intervention médicale. Ces différents obstacles peuvent entraîner un suivi médical incomplet ou, dans certains cas, une véritable interruption du traitement.

9Le système de santé suisse est de type semi-privé. Tous les citoyens ont l’obligation d’être assurés pour les soins de base (Loi sur l’assurance maladie de base), mais les assurances maladie sont entièrement privées et fonctionnent selon le principe de la libre concurrence. Les primes des assurances varient selon les assurances et selon les modèles d’assurance (avec franchise plus ou moins élevée). Bien que l’ensemble de la population suisse bénéficie d’une assurance de santé, il a été documenté qu’un nombre non-négligeable de citoyens suisses renonce aux soins de santé pour des raisons économiques (environ 15 % dans la région de Genève), notamment dans les groupes sociaux les plus pauvres (Wolff et al., 2011). Plus globalement, les études montrent la persistance de fortes inégalités socioéconomiques en matière de santé et de mortalité en Suisse (Bauer et al., 2009). Au cours des dernières décennies, les politiques managériales de type néolibéral ont renforcé la pression économique qui s’exerce sur les professionnels de santé, dont le travail doit répondre à des objectifs d’efficacité et d’efficience afin de contenir les dépenses en matière de soins (Simonet, 2008 ; Moresi-Izzo et al., 2010). Cela a également eu des répercussions importantes sur la relation médecin-malade et sur la qualité des soins dispensés. Depuis l’introduction de la loi sur l’assurance maladie obligatoire en 1996, le système de santé suisse a été entièrement organisé autour des principes de concurrence, de compétitivité et de rationalisation économique (Rossi, 2003).

La lutte pour la reconnaissance des thérapies de l’obésité de l’enfant

10Notre exploration des économies morales de la clinique de l’obésité de l’enfant commence avec l’analyse des logiques morales qui ont conduit à la construction de ce champ. Nous avons voulu comprendre quelles sont les raisons morales qui ont guidé les différents professionnels de santé dans leur lutte pour la reconnaissance médicale et politique de ces thérapies. Nous considérons ici la morale comme un moyen de justification et de légitimation des pratiques médicales, mais également comme une variable structurante des actions et des catégories de pensée des professionnels de santé.

Système assécurologique et morale néolibérale

11Pour justifier et légitimer la nécessité d’une intervention médicale auprès des enfants en surpoids et obèses – et par conséquent sa prise en charge par les assurances maladie – les professionnels de santé ont mis en avant l’argument des risques sanitaires encourus par les enfants et des coûts économiques engendrés par les conséquences de l’obésité pour les systèmes de santé. Dans le but de convaincre les pouvoirs publics et les assurances, ils ont combiné dans leurs discours des arguments d’ordre scientifique et économique, en mettant l’accent sur la nécessité d’investir dans ce type de thérapie pendant l’enfance, afin de limiter les coûts que les conséquences de l’obésité pourraient engendrer à l’âge adulte, selon une logique de retour sur investissement.

12Cette prise de position formulée dans la période précédant la modification de la loi sur l’assurance maladie par une représentante de l’Association suisse des diététiciens diplômés – à son tour membre de l’Association suisse obésité de l’enfant – illustre bien cette rhétorique :

« L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a publié récemment les coûts engendrés par l’obésité en Suisse qui dépassent 2500 millions/an alors que les coûts estimés pour la prise en charge diététique des enfants obèses seraient de l’ordre de 2 millions/an. (…) l’Association suisse des diététiciens diplômés (ASDD) regrette que la problématique de l’obésité ne puisse pas être prise en charge plus tôt afin d’améliorer la qualité de vie [des] enfants, d’augmenter les chances de succès thérapeutique et de diminuer les coûts de la santé à long terme » (Borloz, citée par Roulet, 2005 : 40).

13Dans la justification d’une intervention médicale en faveur des enfants obèses, le discours de cette professionnelle superpose un argument de type sanitaire (qualité de vie et succès thérapeutique) et un argument de type économique (coûts de la santé). Cette rhétorique doit être comprise dans son rapport avec les logiques économiques qui gouvernent le système de santé suisse, notamment le domaine des assurances. Il s’agit non seulement pour les professionnels de démontrer que les dépenses en faveur de cette population sont justifiées, mais également qu’elles sont peu coûteuses et qu’elles peuvent permettre de faire des économies. Pour pouvoir construire le champ de la clinique de l’obésité de l’enfant, les professionnels ont été amenés à puiser dans le registre de l’économie morale néolibérale, en mettant en avant la dimension des coûts de l’obésité. Dans cette logique morale, il n’est légitime d’agir pour la santé d’un patient que dans la mesure où cela se révèle économique et rentable. Le reste du temps, il appartient aux individus de gérer leur propre « capital de santé » (Benasayag, 2008) de façon autonome et de lutter contre la maladie avec leurs propres moyens.

14Ce registre moral a non seulement des implications sur le plan des discours des professionnels, mais également au niveau de leurs pratiques. Depuis 2007, en entrant dans le système des soins remboursés par les assurances maladie, les pratiques cliniques de l’obésité ont fait l’objet d’un encadrement de plus en plus strict. Dans les entretiens que nous avons menés, les professionnels ont souligné la dimension contraignante du système assécurologique en vigueur et ont exprimé plusieurs critiques à son égard. En premier lieu, ce modèle introduirait un contrôle sur la participation des enfants et des parents, puisque le remboursement des frais dépendrait directement de celle-ci :

Les parents, c’est obligatoire pour eux de participer. Et le financement, c’est remboursé par l’assurance maladie de base, avec des conditions relativement strictes. En particulier, ce qui est exigé, c’est une participation des parents à 80 % des séances. Sinon l’assurance ne rembourse pas. (Pédiatre 1).

Si l’enfant n’est pas là, vous n’êtes pas payé. (Pédiatre 2).

15Deuxièmement, il implique une surveillance des assurances également sur le contenu des activités cliniques, qui suscite le mécontentement de certains professionnels, estimant que la qualité de leur travail finit par en souffrir :

Les collègues [maîtres de sport] nous disent : ‘moi je dois remplir un tableau pour dire que j’ai fait une roulade, deux roulades, etc.’ Alors, le plaisir de faire bouger après on le perd ! (Pédiatre 3).

16Les caisses maladie allouent généralement un montant forfaitaire de prestations pour chaque enfant pour l’ensemble de la thérapie. Cependant, celui-ci ne permet pas de couvrir tous les frais engendrés par les traitements :

La prestation a été sous-évaluée. Donc on n’a pas eu assez de financements des caisses maladies pour pouvoir payer la globalité du coût. (Maître d’activité physique 1).

17Bien que la mise en place d’une convention tarifaire avec les assurances ait été un succès pour la reconnaissance de la clinique de l’obésité de l’enfant, elle se serait révélée également très contraignante pour les professionnels. Les thérapies font à présent l’objet d’un contrôle intense et le remboursement des prestations ne va pas de soi. En outre, les programmes thérapeutiques souffrent toujours d’un manque de ressources financières. Les programmes se déroulant dans le cadre des hôpitaux peuvent bénéficier de ressources institutionnelles complémentaires, mais les programmes privés sont constamment confrontés au risque de faillite.

18La pression économique du système des assurances ne se répercute pas uniquement sur les professionnels mais également sur les patients et leurs familles. Pour que les traitements soient remboursés, les familles sont obligées de participer de manière régulière. Cette contrainte exerce une pression importante sur les parents. Pour que leur enfant puisse bénéficier d’un suivi médical, ils doivent faire preuve de bonne volonté et de motivation. Ils sont ainsi reliés aux assurances médicales par un “contrat moral”, qui leur accorde de l’argent uniquement à condition de démontrer qu’ils sont des patients coopérants et assidus, qui “méritent” en quelque sorte ce traitement. Suivant le modèle d’assurance auquel ils souscrivent, ils doivent en outre assumer dans un premier temps les coûts de ces traitements avant de pouvoir être remboursés ultérieurement, voire assumer des coûts additionnels que certains programmes peuvent leur demander. Ces contraintes peuvent se révéler très lourdes à supporter pour les familles les plus défavorisées constituant la majorité des familles touchées par l’obésité des enfants (Stamm et al., 2014).

Droit à la santé et morale humanitaire

19L’attitude des professionnels de santé vis-à-vis du système des assurances maladie – et de la morale néolibérale qui le fonde – s’est révélée ambivalente. Bien qu’ils aient initialement eu recours à une rhétorique économique afin de convaincre les pouvoirs publics et les assurances de la légitimité des thérapies de l’obésité de l’enfant, les affirmations exprimées dans le cadre des entretiens semblent indiquer que ces mêmes professionnels s’opposent aux normes et aux valeurs véhiculées par ce système. Même si leurs pratiques sont en bonne partie prises dans des logiques néolibérales de gestion de la santé, sur le plan des discours les professionnels se distancient de cette économie morale et évaluent la problématique de l’obésité de l’enfant à partir d’autres principes moraux. Ces principes nous renvoient à la deuxième logique morale évoquée en introduction, à savoir l’économie morale humanitaire, basée sur les principes de compassion, de droits humains et de justice sociale (Fassin, 2010).

20Dans le cadre des entretiens, les professionnels ont souvent mis en avant le principe du droit de l’enfant à la santé, comme argument en faveur de la reconnaissance des thérapies de l’obésité de l’enfant :

Un enfant en excès de poids, il a droit à un traitement. Il a droit à ce qu’on s’occupe de sa santé. (Pédiatre 4).

21Le droit à la santé des enfants obèses n’étant pas respecté, les professionnels ont évoqué des injustices et des inégalités :

Avant il y avait une injustice, parce que les enfants n’étaient pas traités comme les adultes. Ils n’avaient pas le même droit à la thérapie. (Pédiatre 4).

Ça faisait 15 ans que je me battais avec ça, parce que c’était une injustice. On a essayé d’aller sur le domaine des inégalités, des droits de l’enfant et tout ça. (Diététicienne 1).

22Le recours aux notions de droits humains, d’inégalités et d’injustice témoigne du glissement du discours des professionnels vers le registre humanitaire, où la légitimité du traitement de l’obésité de l’enfant n’est plus uniquement pensée en référence à des critères scientifiques et économiques, mais également sur la base de normes et de principes de justice sociale. Le recours à cette économie morale permet une reconceptualisation du rôle exercé par les professionnels de santé, qui se voient ici investis d’une sorte de “mission sociale”, visant à faire respecter les droits des enfants obèses. Cette conception du travail clinique semble représenter une composante importante de leur ethos professionnel. Leur intervention auprès de ce groupe social serait donc motivée par une raison de type humanitaire et compassionnel. Dans cette perspective, ce n’est pas uniquement en tant que sujets malades que les enfants obèses doivent disposer d’une aide de la société, mais également en tant qu’enfants vulnérables et démunis. La problématique de la pauvreté et de l’exclusion sociale des minorités, auxquelles une bonne partie des enfants obèses appartient, apparaît ici en filigrane.

23Dans les entretiens, certains professionnels se sont montrés sensibles aux problématiques économiques que vivent les familles de leurs patients, comme l’illustre l’extrait d’entretien suivant :

Ici on est dans une ville ouvrière. Il y a des familles qui ne sont pas financièrement très à l’aise. Et ce sont ces familles-là, au début, qu’on a compris qu’on a touché. Les familles riches, qui ont du fric, elles envoient leurs enfants au fitness. (Pédiatre 3).

24Certains programmes prévoient de ce fait des fonds spéciaux pour les familles les plus pauvres pour les aider dans le paiement des coûts des traitements :

L’argent, il ne faut pas que ce soit un frein. On aide les familles. Quand elles nous disent qu’elles ne peuvent pas payer, on leur propose de payer en plusieurs fois. Il y a des familles qui ne peuvent pas payer. Dans ce cas, on a recours au fonds [nom de la fondation]. (Pédiatre 3).

25Par le biais de ces pratiques, les professionnels essayent de contrer les logiques néolibérales du système de santé, en prévoyant des mécanismes de compensation financière ou de réduction des coûts pour les familles les plus défavorisées. Ces tentatives témoignent de la volonté de garantir un accès équitable aux services de santé et de contrer les obstacles engendrés par le mécanisme des inégalités sociales. Ce type d’action a cependant un coût pour les professionnels qui sont amenés à rechercher des fonds tiers afin de compléter les prestations fournies par les assurances maladie. Les apports financiers subsidiaires sont notamment recherchés auprès des fondations caritatives, humanitaires et sociales. Le recours à ces partenaires participe à renforcer l’économie morale humanitaire des professionnels de santé, en les amenant à développer vis-à-vis de ces derniers des stratégies de justification de leurs pratiques centrées sur des principes tels que les droits humains, les inégalités et la justice sociale.

L’usage de la morale dans le travail clinique

26Après nous être intéressés aux logiques morales qui ont guidé la construction du champ de la clinique de l’obésité de l’enfant en participant à la justification et la légitimation de ces nouvelles pratiques professionnelles, nous allons à présent nous pencher sur le contenu des thérapies de l’obésité et l’usage de la morale dans ce cadre.

Techniques de soi et incorporation de la morale néolibérale

27En dépit de leur diversité, les thérapies de l’obésité de l’enfant proposées par les différents programmes de Suisse romande ont pour objectif commun d’encourager la modification des comportements et des habitudes de vie des enfants et de leurs familles, en essayant de les rendre conformes aux normes médicales sur lesquelles les enfants et leurs familles doivent s’aligner. Ces traitements sont généralement axés autour de deux dimensions principales : l’alimentation et l’activité physique. En matière d’alimentation, les professionnels encouragent l’adoption d’une alimentation équilibrée et variée. Cela doit passer par le contrôle de différents aspects, tels que la qualité des aliments, les quantités des portions, la structure, la vitesse, la fréquence et le cadre des repas. Les professionnels conseillent aux parents d’établir des règles claires en matière d’alimentation et de fixer des objectifs progressifs de changement pour leur enfant. Ils soulignent également la nécessité d’enseigner à l’enfant à écouter les signaux de son corps et à apprendre à contrôler lui-même sa propre alimentation. Dans le cadre de certains programmes, ils donnent par exemple à l’enfant un carnet sur lequel enregistrer quotidiennement ses comportements alimentaires, ses sensations et ses émotions en lien avec l’alimentation. En ce qui concerne l’activité physique, les professionnels encouragent l’enfant à pratiquer de l’effort et du mouvement au quotidien, à travers le déplacement à vélo ou à pied, l’utilisation des escaliers à la place des ascenseurs, le jeu à l’extérieur, la pratique d’un sport dans un club ou en famille, ou la limitation du temps passé devant les écrans.

28Ces différentes pratiques thérapeutiques peuvent être appréhendées à partir de la notion foucaldienne de « techniques de soi ». Foucault en donne la définition suivante :

« [Les techniques de soi] permettent aux individus d’effectuer, seuls ou avec l’aide d’autres, un certain nombre d’opérations sur leur corps et leur âme, leurs pensées, leurs conduites, leur mode d’être ; de se transformer afin d’atteindre un certain état de bonheur, de pureté, de sagesse, de perfection ou d’immortalité » (Foucault, 2001 : 1604).

29En tant que pratiques centrées sur l’individu, les thérapies de l’obésité de l’enfant agissent comme des techniques de soi, puisqu’elles visent à transformer la subjectivité des jeunes patients dans ses dimensions cognitives et pratiques. Selon Foucault, les techniques de soi permettent à l’individu de se redéfinir, de façonner et de modifier son esprit et son corps, en référence à un certain nombre de normes et de valeurs sociales. À travers ces techniques, il s’opère un processus d’incorporation de la morale. Les thérapies de l’obésité souhaitent précisément transformer le rapport des enfants à l’alimentation, au corps, mais aussi leur relation à eux-mêmes, leurs pensées, leur manière de gérer les émotions et les sentiments. La particularité des techniques de soi est de reposer avant tout sur la capacité des individus à réguler leurs propres pratiques, ou celles de leurs proches. Elles introduisent de ce fait une forme d’autocontrôle et d’autosurveillance. Foucault a développé la notion de techniques de soi dans le cadre d’une réflexion plus générale sur les dispositifs de pouvoir et les types de techniques (de production, de communication, de transformation et de soi) à travers lesquels le pouvoir opère au sein des sociétés occidentales. Les techniques de soi représentent pour cet auteur les instruments par excellence de la gouvernementalité néolibérale, puisqu’elles garantissent l’autoproduction de sujets qui répondent aux exigences de performance et de productivité du système économique. Les techniques de soi reproduisent à l’échelle de l’individu les logiques de l’économie, où il est question de contrôler, de gérer et de développer des ressources personnelles, dans un objectif de maximisation des profits. Comme l’illustrent les thérapies de l’obésité de l’enfant, ces raisonnements économiques ne s’appliquent pas uniquement aux adultes mais également aux enfants. La figure idéale de l’enfance prônée par les programmes de santé publique est celle d’un être en devenir qui pourra un jour servir aux besoins de l’économie, en développant tout un ensemble de qualités physiques et intellectuelles. La figure des enfants obèses représente au contraire une menace pour l’ordre économique et social, dans la mesure où leur développement les rapproche davantage de la figure de l’individu non-productif, qui manque de force, de motivation et de compétences. Dans cette logique, ils nécessitent une intervention visant à corriger leur déviance.

30À la suite de Foucault, d’autres auteurs des sciences sociales se sont intéressés à la problématique de l’autocontrôle et de l’autosurveillance dans le domaine de la santé, et à son rapport avec le discours néolibéral contemporain (Rose, 2006 ; Benasayag, 2008 ; Mol, 2008 ; Ehrenberg, 1995 ; Ménoret, 2015). Avec le déclin des maladies infectieuses et l’émergence d’un nombre de plus en plus important de maladies chroniques, nécessitant une prise en charge de la santé du patient sur le long terme, le modèle du patient auto-soignant est aujourd’hui devenu la norme dominante en matière de soins dans les sociétés occidentales. Les patients sont soumis à l’exigence d’être autonomes dans la gestion de leur santé. Ce modèle thérapeutique occupe une place centrale dans la clinique de l’obésité de l’enfant, qui repose essentiellement sur la transmission du savoir et des normes médicales des professionnels aux familles, et sur la capacité de ces dernières à les mettre en pratique au quotidien. La particularité de l’obésité de l’enfant est que cet autocontrôle n’engage pas uniquement les jeunes patients mais également leurs parents, qui jouent un rôle de médiation dans l’application des normes médicales. Ils sont donc considérés comme les principaux responsables de la mise en pratique du traitement, alors que l’enfant est considéré comme plus ou moins responsable en fonction de son âge. Dans le cas des adolescents, les professionnels affirment s’appuyer davantage sur les patients eux-mêmes et les responsabiliser pour la réussite du traitement. Ils justifient cela par la nécessité de favoriser leur autonomie. Les entretiens menés montrent que la question de la responsabilité respective des enfants et des parents constitue un enjeu important pour leur pratique, comme l’illustrent ces extraits :

Chez l’enfant de 8-11 ans, on est beaucoup sous le contrôle et la dépendance des parents. Donc au niveau des responsabilités par rapport à la manière de travailler… Mais dès qu’on est adolescent, on essaie de responsabiliser beaucoup plus l’enfant à faire des choix conscients et responsables face à ses habitudes de vie. (Maître d’activité physique 1).

Il faut travailler avec les parents, il faut travailler différentes choses. Et puis, à l’adolescence, ben, il y a tout le travail de l’autonomie. Ça c’est le boulot. On change de focus. (Pédiatre 2).

31Dans le discours des professionnels apparaissent de manière très récurrente les notions de responsabilité et d’autonomie. Celles-ci constituent des éléments centraux dans l’appareil discursif de l’économie morale néolibérale, qui conduit à penser l’obésité comme une problématique avant tout individuelle (due à un manque de motivation, de volonté et d’autocontrôle), devant être résolue par des moyens individuels. Dans le cas de l’obésité de l’enfant, la tendance à la responsabilisation ne s’applique pas directement aux enfants, mais plutôt aux parents, à qui on attribue la responsabilité, et dans une certaine mesure aussi la “faute” du problème de leur enfant (Moffat, 2010).

La raison humanitaire de la clinique de l’obésité de l’enfant

32Même si les pratiques cliniques des professionnels de santé tendent à individualiser la problématique de l’obésité de l’enfant et à responsabiliser les individus (enfants et parents), en suivant ainsi la logique de l’économie morale néolibérale, leurs discours intègrent également des réflexions de type contextuel, et se rapprochent de ce fait de l’économie morale humanitaire. Dans les entretiens, les professionnels ont souvent souligné l’importance du contexte de vie de l’enfant dans la détermination de l’obésité. Leurs explications du phénomène se sont avant tout focalisées sur le contexte familial, dans lequel ils ont détecté des problèmes éducatifs (manque de cadre, absence des parents), des conflits interpersonnels (notamment liés à des séparations et des divorces) et des problèmes d’ordre psychologique (problème psychologique ou addiction dont souffre l’un des parents). Plus rarement, certains professionnels ont aussi identifié les causes de l’obésité de l’enfant dans le contexte économique et social des familles. Ils ont évoqué des problèmes de pauvreté, de manque d’éducation, de langue et d’intégration (pour les familles ayant vécu un processus migratoire). De manière générale, l’ensemble des professionnels semble s’accorder sur le fait que l’enfant n’est pas responsable de son obésité, mais que le problème se situe dans son contexte de vie. Leur discours s’éloigne donc en partie de leurs pratiques, où il est au contraire question de responsabiliser l’enfant, au même titre que son entourage.

33Dans les entretiens, les professionnels ont tout d’abord évoqué le manque d’encadrement des enfants :

Souvent ces enfants, ils manquent de structure de la part des parents, qui ne mettent pas de cadre, ou des limites… En tout cas pas dans l’alimentation. Et puis la psychologue nous dit toujours que ça se répercute aussi dans les autres domaines. (Diététicienne 2).

34Cette réflexion les a parfois conduits à pointer un manque de connaissances et de compétences éducatives de la part des parents, dépendant de leur appartenance à des milieux socioéconomiques bas, ou encore à des problèmes liés au fonctionnement de l’unité familiale :

Tout ce qu’on sait, c’est que les enfants en excès de poids ou obèses proviennent souvent de familles migrantes, ou de familles à bas niveau socioéconomique… Ce sont des parents qui à part l’école ne sont pas allés à des stades d’études beaucoup plus avancés. (…) Ils n’ont pas les outils, les connaissances pour avoir un esprit critique face aux produits de consommation. C’est pour ça qu’ils ont besoin des programmes. C’est pour qu’on soit des garde-fous. (Maître d’activité physique 1).

C’est sûr que, des familles qui sont parfois à l’aide sociale, des familles recomposées, ou il y a un conflit entre le père et la mère, et l’enfant il est là au milieu... C’est des problèmes de garde, des problèmes d’enfants dont les parents travaillent les deux à plein temps, ils sont seuls, livrés à eux-mêmes, du matin lorsqu’ils partent à l’école au soir jusqu’à 20 heures lorsque les parents rentrent. (Maître d’activité physique 1).

35Comme l’illustrent ces différents extraits d’entretiens, les professionnels de santé semblent être conscients de l’influence que le contexte de vie peut avoir sur l’obésité de l’enfant. Les éléments contextuels qu’ils évoquent revêtent un sens par rapport à leur pratique clinique, où ils sont amenés à trouver des solutions pratiques aux problèmes qu’ils engendrent pour le quotidien de l’enfant et son traitement. Dans les entretiens, les professionnels ont parfois affirmé se sentir dépassés par la complexité des situations sociales des familles auxquelles ils sont confrontés. Pour cette raison, plusieurs programmes thérapeutiques collaborent de manière étroite avec les services de protection et d’aide à l’enfance, qui, dans les cas les plus extrêmes, peuvent même aller jusqu’à effectuer des retraits d’autorité parentale. Si la problématisation du contexte conduit généralement les professionnels à déresponsabiliser les enfants, celle-ci n’interdit pas la responsabilisation des parents. Dans leurs propos, nous pouvons entrevoir des critiques et des jugements moraux implicites vis-à-vis des parents, qui sont parfois accusés de permissivité, d’ignorance, voire même de maltraitance à l’égard de leur enfant. Le discours des professionnels peut donc parfois opérer un retour vers le registre moral néolibéral, quand les problèmes sociaux à l’origine de l’obésité sont à nouveau pensés comme étant liés à des mauvais choix individuels (dans ce cas des parents). Sur ce point, le discours des professionnels se révèle être ambivalent.

36Dans la rhétorique des professionnels, la problématisation du contexte de vie des enfants sert également d’élément de justification du travail clinique, notamment en présence de problèmes socioéducatifs. Dans cette optique, la thérapie de l’obésité permettrait de contrecarrer les pressions que le contexte exerce sur les enfants obèses et de soutenir les parents dans leurs démarches éducatives. Cependant, l’aide des professionnels se heurte parfois à la résistance des familles, qui peuvent percevoir cette intervention comme intrusive. En raison du fait qu’elle touche à un ensemble central de normes et de valeurs sociales, l’éducation des enfants peut représenter un point de friction majeur entre professionnels et parents. Le risque de stigmatisation et de discrimination est de ce fait toujours présent. Certains professionnels se sont montrés sensibles à cet aspect, comme l’illustre l’extrait d’entretien suivant :

Il y a quand même quelque chose chez les professionnels… Une forme de jugement de valeur et, comment dire ça, d’irrespect des gens. Il y a un mépris. (…) Vous allez discuter avec les autres et vous verrez comment c’est. ‘Il faut… Il n’y a qu’à… Il faut que…’ Non, on ne peut pas travailler comme ça. (Pédiatre 2).

37Selon l’avis de ce professionnel, si certaines familles se montrent peu coopérantes avec les soignants, cela pourrait être en partie dû à une attitude trop paternaliste de la part de ces derniers. L’expression de jugements de valeurs de leur part pourrait amener à une rupture de l’alliance thérapeutique. Cet aspect serait d’autant plus important que les enfants obèses et leurs familles subissent déjà plusieurs discriminations dans d’autres secteurs de la société, notamment lorsqu’ils appartiennent à des minorités (Cawley, 2011).

38Au lieu de se conformer à un modèle unique de relation thérapeutique, la relation des professionnels de l’obésité à leurs patients se révèle être complexe et parfois ambivalente. Tout en exerçant le rôle de vecteurs de savoir et de normes médicales, ils essaient également de prendre en compte la problématique de la stigmatisation des enfants obèses, et agir en faveur d’une meilleure acceptation et d’une meilleure intégration de ces derniers au sein de la société. Cela se fait à travers un travail sur le sujet et son image de soi, mais également à travers son insertion dans des groupes de pairs. Aux yeux des professionnels, ces dimensions représentent des critères importants pour évaluer le bien-être des enfants :

On regarde comment évolue l’estime de soi, l’image de soi, la confiance en soi, l’affirmation de soi, la place dans le groupe. Et là on voit vraiment beaucoup de progrès, de choses positives. (Diététicienne 3).

39Les activités proposées dans le cadre des thérapies visent toujours à renforcer la confiance des enfants en leurs propres moyens et à leur renvoyer une image positive d’eux-mêmes :

On est très attentifs à l’image. (…) J’ai fait des photos de groupe… On ne voit pas des gens obèses. On essaie de neutraliser ça. Comme ça ils sont contents. (…) Et puis, en salle de gym, ben, voilà quoi, ils font des trucs adaptés. Vraiment, on essaie d’être très attentifs à cette image, qui n’est pas bonne. Ils ont une estime d’eux qui est mauvaise, qui est diminuée. (Pédiatre 2).

40Le fait que plusieurs programmes de l’obésité comprennent des séances collectives, où les familles des enfants obèses peuvent rencontrer d’autres familles se trouvant dans la même situation, participe à leur resocialisation et leur réintégration dans le tissu social. Les liens qui se forment dans le cadre des programmes peuvent également se prolonger en dehors de ceux-ci. Cet aspect a été souligné à plusieurs reprises dans le cadre des entretiens, en tant que composante centrale du processus thérapeutique :

Cet effet de groupe, moi je pense, c'est ça le plus important, qui les motive aussi. Parce que les enfants ils créent des liens, il y a des amitiés qui se créent. Entre les parents aussi. Comme c'est quand même des enfants un petit peu exclus, donc là, ils trouvent vraiment un petit noyau, où ils peuvent aussi parler de leur poids, ou ne pas en parler, mais on sait qu'on est là pour ça. Et puis ils ne sont pas stigmatisés. Et puis ça, je pense que c'est vraiment quelque chose de très positif. (Diététicienne 2).

[Avec les activités de groupe] il s’agit de privilégier la relation parent-enfant, mais aussi de favoriser la cohésion de groupe. Parce qu’ils peuvent avoir des origines différentes, des âges différents, une éducation différente, des horizons différents, mais ils sont là pour la même chose. Et c'est vraiment ça qui les rallie, qui les rassemble. (Diététicienne 3).

41Dans ces extraits d’entretiens transparaît la dimension humanitaire des traitements de l’obésité, qui sont ici présentés comme des catalyseurs de lien social. Comme l’illustre le deuxième extrait, les professionnels estiment que les activités de groupe permettraient même de lutter contre les inégalités sociales et la discrimination, en rassemblant des individus venant de milieux sociaux différents. Plus particulièrement, ces activités iraient à l’encontre de la stigmatisation du corps des enfants obèses, en fournissant à ces derniers un contexte où ce stigmate est en quelque sorte neutralisé par la présence d’autres enfants obèses. Même si les professionnels reprennent cet aspect du traitement à leur compte, en faisant de celui-ci un objectif de la thérapie de l’obésité, il sort en partie de leur intention première qui demeure celle d’intervenir de manière individualisée sur les comportements alimentaires et le style de vie des enfants. Leur objectif primaire n’est en effet pas celui d’améliorer l’estime de soi ou les relations sociales des enfants, mais de stabiliser leur poids et faire baisser leur indice de masse corporelle par un travail individuel. La dimension collective vient en quelque sorte se greffer par la suite sur ces pratiques individualisées. L’importance que les activités de groupe prennent dans l’expérience des familles est révélatrice de leur capacité à s’approprier et modifier les objectifs du traitement. Si l’adoption de nouvelles normes par le biais de pratiques d’autocontrôle peut se révéler difficile pour plusieurs familles, en l’absence d’un contexte et de ressources adéquats, les activités de groupe permettraient de réintroduire une dimension collective dans le processus thérapeutique, en fournissant un cadre social pour la mise en place de nouvelles pratiques, et l’adoption indirecte de ces mêmes normes.

42Ces différents éléments nous amènent à réfléchir à l’écart qui existe entre les thérapies de l’obésité de l’enfant telles qu’elles sont théorisées dans la littérature médicale ou les discours officiels des professionnels, et la réalité pratique du travail clinique marquée par des difficultés, des négociations et des compromis constants entre soignants et soignés. Cet écart peut avant tout s’observer au sujet de la problématique du contrôle du poids. Si, dans le discours officiel, la stabilisation du poids est présentée comme l’objectif primaire des thérapies de l’obésité, dans la pratique, les professionnels le considèrent comme un objectif parmi d’autres, voire même comme un objectif secondaire dans l’évaluation du bien-être de l’enfant :

Ce qui nous intéresse, c’est que l’enfant puisse aller mieux, que l’enfant puisse trouver un peu de réconfort, un peu de stabilité. (Maître d’activité physique 1).

Alors nous, dans notre argumentaire, on va avoir un argumentaire sur ‘être obèse en bonne santé’. C’est-à-dire qu’on peut rester obèse, mais en ayant une moindre complication, avoir un mode de vie qui favorise la santé, enfin, l'alimentation, l'activité, et puis peut-être aussi beaucoup plus travailler sur, ben, l'intégration, l'estime de soi, la confiance, pour permettre à ces enfants d'avoir enfin le maximum d'atouts pour leur vie d'adulte. Étant donné qu'on sait qu'ils vont gagner moins, qu'ils auront moins de, enfin voilà, qu'on va moins les choisir s'ils se présentent à un job, enfin, toutes ces choses-là. (Diététicienne 1).

43L’économie morale humanitaire s’exprime pleinement dans ces extraits d’entretiens, où les thérapies de l’obésité ne sont plus pensées exclusivement comme des interventions médicales visant à agir sur le poids des enfants dans un objectif de réduction des risques et des coûts de santé, mais également comme des actions sociales visant à réduire la souffrance éprouvée par les enfants, à améliorer leur estime de soi et à favoriser leur intégration dans la société. Sans être totalement séparé d’un raisonnement économique, ce discours s’éloigne en bonne partie de l’économie morale néolibérale, pour laquelle l’obésité doit être avant tout combattue par l’individu avec ses propres moyens et ressources. Ici, il est plutôt question de soutenir, par le biais de mesures sociales, l’intégration des enfants obèses dans la société. Si elle est menée à bien, celle-ci permettra peut-être de stabiliser leur poids, mais cet objectif n’est pas considéré comme l’élément le plus important pour la réussite du traitement. Sans rompre véritablement avec la logique néolibérale, la logique humanitaire vise en quelque sorte à contrer les dérives engendrées par le système économique producteur d’inégalités et d’exclusion.

Conclusion

44Notre exploration des discours et des pratiques des professionnels de santé nous a permis d’identifier deux logiques morales principales à l’œuvre dans la prise en charge clinique de l’obésité de l’enfant. Ces deux économies morales, que nous avons qualifiées de néolibérale et humanitaire, se situent dans un rapport de concurrence, mais également de complémentarité, en raison de leur forte imbrication. Elles nous ont permis de rendre compte du caractère multiple et parfois paradoxal des discours et des pratiques cliniques. Dans leur travail quotidien, les professionnels vivent souvent des tensions, en raison de la nécessité de se positionner par rapport à différents référentiels normatifs et axiologiques, qui peuvent parfois entrer en contradiction. D’une part, lorsqu’ils considèrent l’obésité de l’enfant comme un problème individuel devant être résolu par des moyens individuels, les professionnels adhèrent à l’économie morale néolibérale. Ils légitiment ainsi leur travail clinique, qui repose avant tout sur des techniques de modification des comportements des individus, selon le principe de la gestion efficace des risques et des coûts de santé. Ils se livrent à un travail de normalisation des comportements des enfants et de leurs familles, par l’inculcation de nouvelles normes et valeurs en matière d’alimentation et style de vie. De l’autre côté, quand ils présentent leur travail comme une mission sociale visant à venir en aide à des populations défavorisées, qu’ils soulignent la dimension sociale des thérapies de l’obésité, ou qu’ils affirment œuvrer pour la promotion des droits humains et de la justice sociale, les professionnels se déplacent sur le terrain de l’économie morale humanitaire. Au lieu d’être radicalement opposées, ces deux logiques morales se retrouvent combinées dans la clinique de l’obésité de l’enfant, sous la forme de la complémentarité et de l’interdépendance. Afin de pouvoir agir dans le champ complexe de la santé, les professionnels sont amenés à naviguer entre ces deux registres, en y puisant des normes et des valeurs, et en essayant de les combiner dans leurs discours et pratiques.

45Les racines intellectuelles de ces deux économies morales peuvent être recherchées dans le contexte social et économique plus large dans lequel s’inscrivent les pratiques de soins. Les politiques de santé publique, le système des assurances maladie et l’organisation des institutions sanitaires contribuent à définir le cadre normatif au sein duquel agissent les professionnels de santé selon une logique de structuration. Plus largement, les discours experts et profanes qui circulent autour de l’obésité de l’enfant au sein de différentes sphères de la société (science, médias, publicité et politique) exercent également une influence sur les professionnels, dans la mesure où ils leur fournissent des matrices d’interprétation de ce phénomène et des manières d’agir sur celui-ci, qui sont toujours fortement chargées en termes de normes et de valeurs. Dans ce cadre, la logique néolibérale apparaît comme dominante. Au-delà du contexte, l’origine des économies morales de la clinique de l’obésité de l’enfant doit aussi être recherchée à l’intérieur du monde médical lui-même, dans les cultures professionnelles propres au monde de la santé. L’importance accordée à la logique humanitaire par les professionnels peut être rattachée aux valeurs qui fondent la médecine et les professions paramédicales, qui sont considérées comme des disciplines humanistes par excellence. Dans la mesure où ils ont été formés à une telle culture dans le cadre de leurs études, les principes humanistes font partie intégrante de leur ethos professionnel. Dans leur pratique quotidienne, l’ethos des professionnels rentre cependant en conflit avec les contraintes du système de santé au sein duquel ils agissent, marqué par une logique managériale néolibérale.

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Andrea Lutz, « Les économies morales de l’obésité de l’enfant », Anthropologie & Santé [Online], 14 | 2017, Online since 20 May 2017, connection on 20 November 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/2617 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.2617

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About the author

Andrea Lutz

Assistant d’enseignement et de recherche, Département de sociologie et Centre interfacultaire en droits de l’enfant, Université de Genève, Valais Campus, Case postale 4176, 1950 Sion 4, Suisse, Andrea.lutz@unige.ch

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