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Prévenir le risque infectieux à l’hôpital ?

Réflexions anthropologiques autour des pratiques d’hygiène hospitalière dans un service de médecine au Niger
Preventing the infection risk in hospital? Anthropological reflections on hospital hygiene in a medical ward in Niger
Eugénie d’Alessandro

Résumés

En Afrique, la maîtrise du risque infectieux en milieu hospitalier reste une question cruciale. Bien souvent, les analyses se limitent à une évaluation des décalages entre des normes techniques et des pratiques hospitalières. L’insuffisance des connaissances théoriques est régulièrement invoquée, conduisant à un cycle de formation-évaluation qui semble largement voué à l’échec. Une approche anthropologique peut aider à la résolution de ces problèmes. En proposant une lecture des dimensions sociales et culturelles des risques sanitaires, le rôle de l’anthropologue est d’élargir la compréhension de ces dysfonctionnements. Il s’agit de penser l’hôpital comme un espace où s’articulent diverses dimensions sociales, éthiques, médicales et techniques. Témoignant de cet apport complémentaire dans le champ de la santé, de nouvelles pistes émergent d’une enquête menée à l’Hôpital National de Niamey. D’abord, la superposition d’espaces techniques et sociaux se traduit par une confusion dans les gestes. Les obligations sociales brouillent alors les chaînes gestuelles techniques. Ensuite, la prégnance d’un héritage historique définit un certain mode de délivrance des biens publics dont les manifestations se retrouvent dans le quotidien d’un hôpital. Enfin, des « mondes sensibles » différents et les normes techniques élaborées dans le contexte de la médecine moderne deviennent des abstractions en l’absence de correspondances perceptives. Ici, l’anthropologie jette un pont interdisciplinaire entre les préoccupations de santé publique et les questions d’économie morale et décisionnelle.

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Texte intégral

Introduction

  • 1  Infection acquise à l’hôpital par un patient admis pour une raison autre que cette infection. Infe (...)

1Dans toutes les régions du monde, les hôpitaux offrent un écosystème propice à la diffusion d’agents infectieux, potentiellement épidémiogènes, et à l’acquisition de résistances microbiennes. Les risques infectieux au sein des hôpitaux sont multiples. On distingue notamment les infections nosocomiales1, les risques épidémiques et les risques infectieux professionnels. Aussi, les hôpitaux doivent-ils être considérés comme des cibles de l’action de santé publique. La mise en place de pratiques d’hygiène médicale rigoureuses tout autant que diverses mesures de prévention (notamment vaccinales) participent de la lutte contre les risques infectieux hospitaliers et se sont assez largement généralisées dans les hôpitaux des pays du Nord au cours des dernières décennies.

2Parmi les risques infectieux hospitaliers, celui des infections nosocomiales apporte une première idée chiffrée. En Europe, 5 à 10 % des patients hospitalisés contractent une infection nosocomiale. En France, ces infections atteignent 5 % des hospitalisés et sont responsables de 2,8 % des décès hospitaliers (Weber, 2011). Aussi, depuis les années 1990, le risque infectieux nosocomial est activement pris en charge dans les pays du Nord (Ellenberg, 2005 ; Suetens, 2011). En Afrique, en revanche, les infections nosocomiales restent très largement ignorées : elles sont insuffisamment recherchées, diagnostiquées et déclarées. Dans la littérature médicale, entre 1990 et 2005, moins de 100 publications traitant d’infections nosocomiales en Afrique intertropicale ont été recensées, soit une infime partie de l’ensemble des 9000 articles publiés sur le sujet dans le monde (Simon et al., 2006). Et pourtant, de trop rares études ponctuelles dévoilent des taux d’infections nosocomiales élevés. Dépassant le plus souvent 10 % des patients hospitalisés (N’Doye et al., 1995 ; Madhi et al., 2004 ; Koumaré et al., 2008), les infections nosocomiales sont même parfois notifiées chez plus de 30 % d’entre eux (Behre et al., 2001 ; OMS, 2012).

3Sans qu’il soit aisé de précisément les chiffrer, l’ensemble des risques infectieux dans les hôpitaux africains représentent donc une priorité de santé publique (Simon et al., 2007). La lutte contre ces infections doit s’appuyer sur une compréhension des multiples contraintes propres à ce continent. Si celles-ci sont principalement économiques, la gestion des risques infectieux hospitaliers ne dépend pas uniquement des moyens engagés et des connaissances en matière d’hygiène hospitalière. Elle repose également sur les acteurs placés en première ligne : les personnels soignants (Chevalier et al., 2008).

  • 2  Il s’agit du programme de recherche ARDIGRIP sur les conditions d’émergence des virus influenza et (...)

4L’étude que nous présentons dans cet article a été réalisée dans le cadre d’un programme de recherche centré autour des risques liés à l’éventualité d’une pandémie grippale A/H5N12. Parmi les axes structurant ce projet – la construction des politiques de contrôle de l’épidémie, les acteurs de soins et de la prévention, l’acceptabilité culturelle et sociale des mesures préventives, les dimensions sociopolitiques de la construction du risque – nous avons privilégié l’étude des pratiques des acteurs de soins dans les structures de santé ; les professionnels de santé représentant l’un des échelons essentiels à la mise en œuvre de politique de contrôle des épidémies.

5Il ne s’agit pas ici de se limiter à évaluer leurs savoirs techniques. En effet, ces acteurs, loin d’être une simple courroie de transmission des injonctions sanitaires, s’approprient les informations selon des univers de réception complexes. Ils sélectionnent dans l’ensemble des propositions qui leur sont faites en fonction de choix ouverts mêlant des données rationnelles avec des normes sociales ou des craintes. C’est pourquoi analyser les pratiques de soins implique de travailler sur les dimensions plurielles - cognitives, affectives et sociales - des identités professionnelles des soignants.

6Notre hypothèse est que l’hôpital doit être pensé comme un espace complexe articulant diverses dimensions sociales, éthiques, médicales, et techniques. Si l’on s’accorde sur ce point, prévenir le risque infectieux implique de mettre en lumière les différentes logiques sociales et culturelles déformant les injonctions théoriques lors de leur mise en forme pratique.

Terrain et méthodologie

7Le Niger est classé parmi les pays les plus pauvres du monde. Sur le plan sanitaire, il compte une densité de professionnels de santé très inférieure à la moyenne des pays africains. En 2005, on recensait 377 médecins et 2716 infirmiers pour 14 millions d’habitants (OMS, 2006). Notre enquête a pris place dans le principal hôpital du Niger, l’Hôpital National de Niamey, structure sanitaire de référence dans le pays en termes de capacité, de technicité et de compétence. Il s’agit d’un hôpital universitaire accueillant les étudiants en médecine et les élèves infirmiers. Cet hôpital comprend 802 personnels médicaux, 1095 personnels infirmiers et 214 femmes de salle et manœuvres. Contrairement au phénomène, fréquemment rencontré en Afrique, de « glissement des fonctions et de décalages hiérarchiques » (Jaffré et Olivier de Sardan, 2003), la division des tâches au sein du personnel est relativement bien respectée, notamment entre médecins, infirmiers et femmes de salle/manœuvres. En revanche, comme bien souvent dans les hôpitaux africains, la plus grande partie des activités liées au care est à la charge des parents accompagnant les patients. Ainsi, l’hôpital ne dispose d’aucun service de lingerie. Les draps sont fournis et entretenus par les patients et leurs accompagnants. En fait, en dehors d’une cuisine centrale qui sert trois repas quotidiens à tous les patients hospitalisés, aucun service d’hôtellerie n’est prévu.

8Le service de médecine infectieuse a mobilisé l’essentiel de nos investigations. D’autres secteurs de l’hôpital ont également fait l’objet d’explorations, notamment le service d’accueil des urgences, le service d’hygiène, le service des pansements, la morgue et la mosquée. Précisons que le service d’hygiène a pour principale fonction la fourniture de matériel non médical aux différents services de l’hôpital (essentiellement savons, désinfectants, balais, serpillières, gants de ménage, etc.). Aucun personnel n’est spécifiquement dédié à la lutte contre le risque infectieux hospitalier. Du reste, en théorie, les compétences du service d’hygiène sont limitées et se focalisent sur la supervision des manœuvres responsables du nettoyage des locaux et des espaces ouverts, la gestion du circuit des déchets et la distribution du matériel non médical. Dans les faits, l’activité de ce service se réduit quasiment exclusivement à la distribution de matériel. La supervision des manœuvres incombe aux majors de chaque service. Quant à la gestion des déchets, elle se limite au stockage des ordures et déchets dangereux dans des bennes présentes dans les cours de l’hôpital et régulièrement transportées dans des décharges à ciel ouvert en périphérie de la ville.

9Menée au cours des étés 2008 et 2009, l’enquête s’est déroulée en dehors de tout épisode épidémique. L’objectif était explicitement d’observer comment les professionnels de santé se comportent face à des risques infectieux quotidiens. Ce type d’étude permet non seulement d’évoquer les circonstances exceptionnelles de la gestion d’une pandémie, mais aussi de comprendre le quotidien des soignants et la façon dont les risques sont réellement insérés dans le déroulement habituel de leur action.

10Les données ont été recueillies à partir de l’observation des équipes soignantes dans leurs activités habituelles. Deux catégories de personnels hospitaliers travaillant au sein des services ont fait l’objet d’observations détaillées : les médicaux (médecins et étudiants en médecine), les paramédicaux (infirmiers et élèves infirmiers). Aux côtés des personnels hospitaliers, nous avons également réalisé des observations de malades et d’accompagnants. Un important corpus d’entretiens (près de 100 entretiens enregistrés, traduits quand nécessaire et transcrits in extenso) réalisés avec les médicaux, les paramédicaux, les malades et les accompagnants rencontrés dans les services et lieux de notre enquête constitue une sorte de solide commentaire émique des observations réalisées.

11L’approche s’est voulue plurielle. En effet, une perspective orientée selon l’anthropologie du développement souligne l’importance des diverses logiques politiques, économiques et administratives contraignant les soignants dans leurs activités professionnelles (Olivier de Sardan, 2001 ; Jaffré et Olivier de Sardan, 2003). Par ailleurs, une attention portée aux sensibilités dévoile les dimensions affectives et morales remodelant le formalisme technique de la pratique médicale (Corbin, 1990 ; Jaffré, 2006). Enfin, une certaine focalisation sur les techniques permet d’explorer la relation des soignants avec des outils cognitifs et les représentations du monde qu’ils permettent et présupposent (Vinck, 1999 ; Akrich, 1990 ; Latour, 1994). Autant que possible, nous avons observé l’hôpital selon cette pluralité de regards et d’approches conceptuelles.

L’hygiène hospitalière, un décalage entre le geste et la parole ?

12L’enquête souligne que les dysfonctionnements dans les pratiques de soins sont nombreux et que les soignants négligent très largement les recommandations en matière d’hygiène. Voici quelques-unes de nos observations.

13S’agissant des médicaux d’abord, l’ensemble des visites médicales et des consultations externes observées montre que le lavage des mains est un acte totalement absent. Ni avant, ni après, ni entre les patients. Plus grave, les gestes médicaux invasifs, tels que les ponctions d’ascite ou les ponctions lombaires, sont également réalisés sans respecter les mesures d’hygiène et d’asepsie de base comme dans l’exemple suivant.

Observation dans le service à pansement :

La patiente est une jeune femme. Le médecin nous explique qu’elle a récemment accouché à la maternité centrale. Au cours de son hospitalisation, elle a été perfusée avec une pose d’une voie veineuse sur l’avant-bras droit. Cette voie a constitué un point d’entrée infectieux. De retour au domicile, la patiente a laissé évoluer l’infection, probablement à type de fasciite nécrosante, sans consulter. Elle s’est présentée hier aux urgences et a donc été adressée dans ce service pour des soins. La veille, le médecin a débridé la plaie ; toute la surface était nécrosée et colonisée par des asticots. Aujourd’hui, il s’apprête à refaire le pansement. Les mains non lavées, il prend une boîte de stérilisation dans l’autoclave et la pose sur la table d’examen où la patiente est assise. A côté, un chariot de soins. Il y place un plateau dans lequel il dépose une paire de gants stériles encore dans leur enveloppe papier. Il les met et fait une première faute en enfilant le deuxième gant (prise du deuxième gant par la main qui porte déjà le premier au niveau du repli au lieu de le prendre sous le repli). Il porte maintenant les deux gants stériles avec lesquels il touche la boîte de stérilisation qu’il a sortie mains nues de l’autoclave — ses gants ne sont donc plus stériles — pour en sortir trois instruments (pince à disséquer, ciseaux et pince à bout mousse) qu’il dépose sur le papier des gants dont il se sert comme champ stérile. Il élève la voix contre l’infirmière en lui répétant de venir lui servir les compresses. L’infirmière arrive alors, prend les sachets de compresses stériles individuelles (qui sont encore dans le sac amené par la patiente et comprenant le matériel prescrit la veille) et les dépose une à une sur le champ sans faute d’asepsie. Le médecin s’approche alors de la patiente et lui défait le bandage avec les gants… Ce bandage mis la veille est imbibé de l’exsudat de la plaie de type purulo-sanglant. Ses gants ne sont définitivement plus stériles mais bien contaminés. Ensuite, avec les pinces (supposées stériles), il retire une à une les compresses. La plaie mise à nu découvrant le plan musculo-tendineux de l’avant-bras, du carpe et des métacarpes. Le médecin prend les compresses stériles déposées sur le champ avec une pince et demande à l’infirmière de lui verser de la Bétadine pour nettoyer la plaie. Il va renouveler l’opération plusieurs fois. La plaie est propre ou du moins entièrement débridée puisque n’apparaît que du tissu musculaire sain qui saigne. Il veut alors refaire le pansement avec du tulle gras. L’infirmière cherche mais, apparemment, la patiente n’en a pas pris à la pharmacie alors qu’il lui en avait prescrit la veille. Comme il a utilisé son stock de réserve pour cette même patiente hier, il n’y a pas de tulle gras. Le soignant va donc couvrir la plaie avec le reste de compresses stériles sèches. Ensuite, il remet un bandage. Il s’apprête à jeter les compresses et la bande de l’ancien pansement mais la patiente récupère la bande.

14Ici le matériel ne manque pas. Il est bien disponible. En revanche, son utilisation est erronée. Selon les protocoles du pansement individualisé (CCLIN Sud-Ouest, 1997), pour ne pas utiliser deux paires de gants stériles, il aurait fallu d’abord se laver les mains, ensuite, défaire le bandage et retirer les compresses avec des gants d’examen. Enfin, se laver à nouveau les mains, préparer le matériel sur le chariot de soins propre, enfiler les gants stériles et à partir de là, ne plus manipuler que du matériel stérile. Cela est d’autant plus facilement réalisable qu’une infirmière est présente pour servir le médecin qui n’a donc pas à toucher le matériel non stérile. S’agissant d’un service spécialisé dans la prise en charge des plaies, on voit que les normes d’hygiène ne sont pourtant pas suivies à la lettre. Notons que dans cette observation, c’est bien une voie veineuse périphérique qui est à l’origine d’une infection locale grave chez une jeune patiente.

15Auprès des paramédicaux, nous faisons les mêmes observations. Ce sont d’abord les mains qui ne font l’objet d’aucun lavage systématique avant les soins. Nous avons suivi plusieurs dizaines de tours infirmiers et les pratiques mises en œuvre sont toujours les mêmes. Pour les soins, les infirmiers portent des gants d’examen non stériles. Non seulement, ils gardent ces gants pour tous les actes réalisés au cours du tour infirmier (pas de changement entre chaque patient) mais les mains ne sont pas préalablement lavées. Le matériel de ponction ne connaît pas un meilleur sort. Les fautes d’asepsie s’enchaînent.

Observation du tour infirmier dans le service de médecine infectieuse

Une infirmière est occupée avec une patiente pour la pose d’une voie veineuse périphérique. La première tentative est un échec. Malheureusement, l’infirmière a un seul cathéter puisque c’est la patiente qui l’a acheté. Elle doit donc faire un nouvel essai avec ce cathéter. Elle avait posé le guide métallique sur les draps du lit, autrement dit sur un support non stérile. Elle ressort le cathéter et tente de réintroduire le guide. Non seulement le guide n’est plus du tout stérile mais, de plus, l’infirmière prend beaucoup de risque pour essayer de réintroduire le guide. Elle y parvient et fait une nouvelle tentative qui échoue. Elle demande à l’accompagnante de la patiente d’aller lui chercher un autre cathéter dans la boite en carton sur le chariot. Résultat : l’accompagnant fouille dans la boîte et touche à peu près tout sans vraiment trouver le bon cathéter. L’infirmière ne posera finalement pas de voie veineuse. Elle injectera le médicament en IVD, mais la encore, c’est un échec. La solution injectée n’est pas passée dans le sang comme l’indique la boursouflure dans le bras.

16Le guide du cathéter a été posé sur le lit avant d’être finalement réutilisé pour une nouvelle tentative. Comme l’indiquent les protocoles de bonnes pratiques en Europe, si l’ensemble du matériel de perfusion doit être propre — comme les mains du soignant et la peau du patient au niveau du point de ponction —, le cathéter, lui, doit être stérile puisqu’il est introduit dans une veine et qu’il doit rester en place plusieurs heures au moins (et le plus souvent plusieurs jours dans ce service).

17Ces pratiques ignorant totalement les règles basiques de l’hygiène ne sont pas rares, loin s’en faut. Elles illustrent, au contraire, le quotidien des pratiques dans l’hôpital de Niamey. Nous pourrions multiplier les exemples et, du reste, ces dysfonctionnements sont déjà attestés par plusieurs travaux antérieurs (Jaffré, 2003 ; Jaffré et Sardan, 2003). Cependant, au-delà des fautes d’hygiène médicale, nos observations nous ont permis de mettre en lumière un élément intéressant. En effet, il ne s’agit pas uniquement d’un manque de connaissances théoriques. Les soignants ne manifestent pas d’opposition à ces pratiques mais plutôt une forme d’indifférence. Si les connaissances sont globalement assez bien maîtrisées (Alessandro, 2012), le savoir ne suscite pas de traduction pratique et il existe un constant décalage entre les discours et les actes. Deux exemples peuvent illustrer cette attitude.

Observation 1 : Au cours d’une discussion avec une infirmière du service de médecine infectieuse ayant plusieurs années de pratique professionnelle dans cette unité, nous sommes dans la salle de soin où se trouvent deux conteneurs jaunes fournis par le programme sida pour la gestion des déchets dangereux notamment les aiguilles souillées. Ces deux boîtes sont fermées par leur couvercle, et des aiguilles usagées, avec ou sans les seringues également usagées, ont été déposées directement sur ces couvercles. Si la procédure était correctement appliquée, toutes les aiguilles se trouveraient dans des boîtes DASRI - elles-mêmes placées dans ces conteneurs une fois pleines -, et non pas à l’extérieur, sur les couvercles. Nous discutons avec cette infirmière qui nous décrit toutes les procédures relatives à la gestion des déchets dangereux dont l’utilisation de ces conteneurs jaunes. Elle ne fait aucune remarque sur la présence de ces aiguilles qui sont posées « sur » et non « dans » les boîtes.

Observation 2 : Un employé du service d’hygiène nous fait visiter la station d’épuration des eaux usées de l’hôpital. La station est hors d’usage depuis plus de deux ans. Les différents bassins de traitement de l’eau sont envahis par la végétation, le poste de contrôle est complètement hors service et l’eau s’écoule sans suivre aucun traitement depuis l’hôpital jusqu’au fleuve Niger. Au cours de cette visite, l’employé nous décrit la station et son fonctionnement dans les moindres détails comme si tout fonctionnait normalement. L’état de ce lieu, l’absence de traitement de l’eau qui se déverse directement dans le fleuve, ne suscitent aucun commentaire de sa part.

18Il ne s’agit pas ici de méconnaissance, mais plutôt d’un clivage entre des mots ne désignant pas les pratiques et des pratiques routinières accomplies sans langage pour se dire et se réfléchir. Penser l’hygiène hospitalière consiste à rendre compte de cette discordance, de cette apparente dissociation entre le geste et la parole.

19Comme l’explique Jaffré, « le plus souvent, il ne s’agit pas, ou tout au moins pas uniquement, d’incompétences techniques. Plutôt, d’une dissociation de l’acte technique du vouloir socialement construit qui devait en guider l’accomplissement » (Jaffré, 2003).

20Sans prétendre répondre au pourquoi de ces dysfonctionnements (Becker, 2002), il nous semble indispensable de souligner un ensemble de dimensions liées aux pratiques observées et démontrant, de facto, la pluralité des actions à entreprendre conjointement pour améliorer la qualité des soins dans ces structures hospitalières. En effet, partout se recouvrent au gré des événements et des pathologies : des éléments conjoncturels - la situation biographique des acteurs -, des éléments structurels - l’enchâssement des espaces techniques et sociaux - et des éléments culturels encodant les notions de risque et de protection contre le mal.

La situation des acteurs, entre histoire, normes et routines

21C’est ainsi que l’enquête retrouve une discordance majeure et constante entre les discours et leurs référents. Fort simplement, quand le matériel est inadapté, voire inexistant, il est difficile d’appliquer des techniques d’hygiène qui reposent sur des outils spécifiques (gants d’examen, désinfectants, savons, compresses, matériels de perfusion) (Hancart-Petitet et al., 2011). Ces médecins du service de médecine infectieuse donnent un commentaire de l’état quasi sinistré du système de soin nigérien :

« Les politiques disent qu’il y a les moyens mais sur le terrain, ce n’est pas ça. Ils vont te dire qu’ils ont mis, mais il n’y a rien, ce n’est pas bon. Ça ne sert à rien de mentir. Il faut dire la vérité… Tout ce qu’on prend, ce n’est pas pour développer, c’est tout … Nous, comment fait-on pour soigner nos patients ? On n’a pas de sérum anti-tétanique et nos patients ne peuvent pas en acheter, qu’est-ce que tu fais ? »

« Bon, nous, on est des jeunes médecins, on vient juste de sortir et on nous a affectés ici… bon, et en ce qui concerne le risque infectieux dans le service, vous n’êtes pas sans savoir qu’on est dans un pays du tiers-monde. Les gens n’ont pas assez de moyens. Par exemple, si je prends la grippe. Vous avez parlé de la grippe tout à l’heure. Pour la grippe, pour vous protéger, il va falloir mettre des bavettes. Ici, même les bavettes manquent, il n’y a pas de bavettes. Si la personne a la grippe donc, il n’y a pas de bavettes. Le personnel soignant est en contact direct. Ils sont les plus exposés et c’est donc facile de prendre la maladie. En ce qui concerne les autres infections, même les gants pour changer, il va falloir que le malade paye ses gants. Est-ce que tu vois dans le service pour avoir un gant même pour changer une sonde urinaire, c’est tout un problème, il n’y a pas de gants, il n’y a rien. On ne peut pas toucher le malade… »

22L’indigence matérielle du système de soin construit largement cette dissociation entre des savoirs et des savoir-faire. Pour les personnels de santé, les théories relatives à l’hygiène correspondent à un savoir que l’on apprend au cours de ses études dans les écoles d’infirmiers ou à la faculté de médecine ; alors que les pratiques d’hygiène sont des savoir-faire que l’on acquiert dans le quotidien des services hospitaliers, au contact des aînés et en suivant leurs routines et adaptations successives. Pour les élèves infirmiers par exemple, durant leurs stages de formation à l’hôpital, le matériel est fourni par leur école, comme les draps, les désinfectants et les cuvettes pour apprendre le nettoyage, la désinfection et la réfection des lits. Ces exercices pratiques sont alors réalisés sur des lits inoccupés et avec le matériel de l’école mais ensuite, dans le quotidien du service, voici ce que nous explique une élève infirmière en stage dans le service de médecine infectieuse :

« Oui, oui, pour la désinfection des lits, on fait ça. Quand le malade quitte le lit, on doit faire la désinfection du lit. Et à l’entrée aussi d’un malade. Il faut désinfecter aussi avant que le nouveau malade… mais en général ça ne se fait pas… Même à la sortie d’un malade, ça ne se fait pas. Les infirmiers ne font même pas ça. Dès que le malade vient, il le place. Un malade peut décéder directement sur le lit, comme ça, on l’amène… dès qu’il y a une admission, on ne nettoie même pas et on met le nouveau malade, et ça ce n’est pas bon. Les infirmiers ne veulent pas toucher, les infirmiers ne veulent pas faire ça. »

23Les compétences théoriques sont ainsi déconnectées des compétences pratiques et ce décalage ne suscite aucun sentiment d’incohérence car il n’y a jamais eu de cohérence tangible entre les deux. Le discours renvoie à une théorie abstraite alors que les gestes sont liés à la réalité professionnelle.

24Cependant, les conduites ne sont pas homogènes et certains s’adonnent aux routines que d’autres tentent de réformer, ce qui, dans ce contexte, signifie s’opposer aux conduites ordinaires de soins largement confondues avec les normes locales de sociabilité. L’enquête a permis d’identifier quelques exemples de ces individus « déviants » ou « marginaux », pour reprendre la notion introduite par Alter dans ces travaux sur l’innovation (Alter, 2000). Si leur engagement a pu induire quelques modifications ponctuelles ou durables dans une équipe ou un service, nos observations montrent que cet investissement a un prix. En effet, les individus déviants qui tentent d’appliquer les pratiques d’hygiène sont soumis à des formes de critiques et d’exclusions : « il fait comme les blancs, ce n’est plus un Africain… ». Pour illustrer ce phénomène, voici ce que nous dit un employé du service d’hygiène de l’hôpital :

« L’hygiène dans les services, ce n’est pas bon non plus. Sur les points d’eau, les patients peuvent venir et toucher le robinet alors qu’ils ont touché leur plaie, et ce n’est plus propre. Et après, les manœuvres et les soignants viennent utiliser le même robinet. On essaye de faire changer les choses mais ce n’est pas facile. Il y a un vrai problème de mentalité. Par exemple, tu essayes de mettre en place des points d’eau avec des pédales. Et les gens, ils disent que l’on veut refaire les choses des Européens et que ce n’est pas Africain. Alors d’accord, mais quand même, l’Afrique elle stagne là et il faut un peu évoluer quand même. Les gens ne comprennent pas. Les manœuvres quand ils mélangent tous les produits pour le nettoyage, ce n’est pas bon. Après tu as d’autres molécules et cela ne marche plus. Et puis, on désinfecte seulement les surfaces propres. Alors avant il faut faire le nettoyage. Mais ça, ils ne comprennent pas. »

25Le technique est perçu comme étant exogène. De ce fait, essayer d’appliquer soi-même, voire de diffuser, ou même d’imposer de nouvelles pratiques d’hygiène à l’intérieur de certains groupes professionnels qui constituent le personnel hospitalier signifie s’opposer. Cette opposition représente un investissement cognitif, affectif et relationnel induisant une lassitude voire un risque de souffrance. Ce que laisse entendre cette infirmière du service de médecine infectieuse interrogée sur la gestion des déchets dangereux :

26Nous sommes dans la salle de soins et attirons l’attention de l’infirmière sur les conteneurs jaunes sous la paillasse avec les aiguilles et les seringues usagers posées sur le couvercle.

Enquêteur. Et par exemple, là, pourquoi est-ce qu’il y a des aiguilles usagées sur la poubelle ? Pourquoi elles ne sont pas dans la poubelle ?

Infirmière. Normalement, ça doit être dans la poubelle. Quand elle est pleine, on amène ça pour vider et désinfecter au service d’hygiène. Ils lavent, ils désinfectent et ils nous ramènent. Mais il y a toujours certains infirmiers qui sont têtus. Quand on leur dit de mettre dans la poubelle, bon, ils sont tellement paresseux, qu’ils n’ont pas le temps. Ils jettent ça comme ça. Mais ce n’est pas bon. Ça doit être dedans, les aiguilles à part, les cotons et les compresses à part avec les gants. Certains respectent les consignes et d’autres non.

Enquêteur. Et dans l’équipe vous arrivez à en discuter ?

Infirmière. Oui, des fois, on fait des réunions. Bon, celui qui fait des choses comme ça, on lui met les points sur les i. Mais parfois, ce n’est pas agréable, la personne se rebelle et on commence à dire des mots. Ce n’est pas facile.

27Ils connaissent donc bien la théorie. Mais leurs pratiques la négligent. Cette connaissance théorique bien réelle chez les soignants explique surement le décalage entre des efforts de pratiques notés chez certains d’entre eux comme dans cet exemple.

Observation dans le service de médecine infectieuse

Pour le tour infirmier, ce matin, deux infirmières sont présentes. Une d’entre elles casse le bout des ampoules à l’aide des flacons de médicament et fait éclater le verre un peu partout (éclats sur le chariot et par terre). Par contre, l’autre infirmière se place systématiquement au dessus d’une poubelle pour effectuer ce geste de telle sorte que les éclats partent dans la poubelle.

28Pour la plus grande partie des professionnels de santé, les connaissances théoriques sont donc relativement bien maîtrisées. Toutefois, ce savoir n’a pas véritablement de correspondance pratique. La nature de l’implication des soignants nigériens dans les pratiques d’hygiène n’est que formelle. Elle n’est ni productrice de sens ni d’utilité (Alter, 2002).

L’enchâssement des espaces techniques et sociaux

29Certes, l’hôpital est un lieu technique. Cependant, une attention portée aux conduites des acteurs révèle combien ce lieu de soins correspond aussi à un espace vécu (Frémont, 1999) : une superposition complexe d’espaces techniques et sociaux. Au Niger, l’hôpital n’est pas un lieu à part où les comportements et les activités reposeraient exclusivement, ou du moins principalement, sur des normes et des savoirs techniques. Il est aussi le lieu de diverses activités sociales.

30Entre les malades et les accompagnants, les normes de la famille et de l’amitié régissent les comportements. Autour d’un malade gravite un nombre plus ou moins important d’accompagnants et de visiteurs qui seront là, tour à tour, pour lui apporter à manger, faire sa lessive ou l’aider pour sa toilette, lui tenir compagnie et prendre de ses nouvelles. Cet imposant accompagnement familial pallie les insuffisances hôtelières de la structure et assume largement le care, le prendre soin de la personne. Etre seul est d’ailleurs le plus souvent synonyme d’abandon. Plus encore, cet accompagnement est d’autant plus indispensable que le soin médical, le cure, nécessite souvent de solliciter les soignants pour qu’ils prennent en charge efficacement le malade. L’absence d’accompagnement constitue donc un risque affectif mais aussi médical puisque être ignoré conduit souvent à mourir dans l’indifférence générale.

31Ces présences sont donc indispensables à l’échelle individuelle. Toutefois, en termes d’hygiène hospitalière et de prévention des infections, tous ces accompagnants multiplient le risque infectieux comme en témoigne ces observations :

Observation dans la principale salle des urgences.

Cette salle, d’environ 20m2, peut accueillir quatre patients (quatre tables d’examens). Nous (les trois enquêteurs) avions été appelés auprès d’une patiente, parente d’un des enquêteurs, alors qu’autour de celle-ci se trouvaient déjà six accompagnants qui ne semblaient pas gênés de priver l’autre patient présent dans la salle de toute intimité. Au total, avec le médecin, nous étions douze personnes dont trois seulement avaient une raison technique de se trouver là : les deux patients et le médecin.

Observation au service des urgences.

Deux patients sont installés dans la grande salle des urgences sur des tables d’examen puis un troisième patient arrive. C’est un homme âgé, assez fatigué mais qui marche seul. La patiente qui souffrait d’épigastralgie est partie. Le patient est donc installé sur cette table d’examen à nouveau libre. La table n’a pas été nettoyée. Le patient s’allonge. Son abdomen est énorme, probablement une ascite. Le médecin qui le prend en charge l’examine plus que sommairement : pas d’interrogatoire et une simple palpation abdominale qui n’évalue même pas la présence d’une hépato- ou splénomégalie. Il conclut à une ascite et ne s’enquiert pas de l’étiologie. Aidé d’un infirmier, il réalise une ponction. Puis, les deux soignants s’aperçoivent qu’ils n’ont pas de bocal pour récupérer le liquide et demandent aux accompagnants d’en apporter un. Quelques minutes plus tard, un accompagnant revient avec un petit récipient (environ un litre de contenance) en plastic tout propre qu’il vient probablement d’acheter sur le petit marché à l’entrée de l’hôpital. L’infirmier fixe la tubulure au récipient à l’aide d’un pansement. En une dizaine de minutes, le bocal est plein. Le médecin appelle l’accompagnant. Il ferme la tubulure et la retire du bocal. Il demande à l’accompagnant d’aller vider le bocal et lui indique un endroit du côté de l’entrée du service des urgences. L’infirmier s’approche et donne un gant à l’accompagnant. Celui-ci enfile le gant, prend le bocal et traverse la salle d’attente avec le bocal plein à ras bord de liquide d’ascite potentiellement infecté. Arrivé à l’entrée du service, il verse le liquide dans une ouverture entre deux dalles au sol qui doivent couvrir les égouts de l’hôpital. Il revient avec le bocal. Le médecin replace la tubulure et fait à nouveau couler le liquide. L’accompagnant garde le gant sur la main et reste assis sur les bancs dans la salle d’attente jusqu’à ce qu’on le rappelle une deuxième fois pour vider le bocal.

32La mobilisation d’un accompagnant introduit un élément supplémentaire dans le risque de diffusion d’un éventuel germe présent dans le liquide d’ascite. L’accompagnant ne connaît pas les risques. De fait, il va manipuler le pot avec le gant et ensuite, toucher un peu tout avec ce même gant, dans un hall d’attente où circulent des dizaines de personnes, dont des enfants. En fin de séance, le pot sera d’ailleurs récupéré par l’accompagnant sans être nettoyé.

33Par ailleurs, l’hôpital suscite diverses sortes de commerces. Les vendeurs sont nombreux à l’entrée immédiate de la structure et c’est un véritable petit marché qui occupe cet espace où se sont installés des restaurateurs, des épiciers, des quincailliers, des vendeurs ambulants de forfaits téléphoniques. L’hôpital correspond aussi à ce va-et-vient des accompagnants depuis ce petit marché vers le service où est hospitalisé leur parent.

34Mêmes conduites, mais autre perspective : en termes microbiologiques, tout ceci se traduit par une augmentation des potentiels véhicules d’agents infectieux entre l’extérieur et l’intérieur de l’hôpital.

35Enfin, l’hôpital, lieu de souffrances, de craintes et d’espérances, est également le lieu de pratiques religieuses et sacrées prenant largement place autour de la mosquée et de la morgue. Ces institutions, situées dans l’enceinte même de l’hôpital, régulent leurs propres normes, et les procédures relatives à la prière et à l’accompagnement des morts s’y déploient en prenant l’aval sur les normes propres à un lieu médical. Equivalence des orants : au cours des prières, malades, visiteurs et soignants sont réunis sans distinction. Respect des mourants, le corps n’est plus celui d’un patient décédé d’une méningite ou d’un sida mais celui d’un parent que l’on purifie sans protection particulière. Tous ces aspects symboliques construisent du risque sanitaire autant que du lien social.

Observation de la prière du vendredi.

La mosquée est érigée entre le service de pédiatrie, celui de stomatologie, le service de maintenance et les toilettes publiques. Elle accueille des fidèles de l’hôpital et de l’extérieur. A l’heure de la prière, on note de nombreux passages autour de la mosquée. Quelques fidèles font leurs ablutions au lavoir, espace aménagé à cet effet, à côté des toilettes. Pour les toilettes et les ablutions, les fidèles se servent de bouilloires en plastic mises là à disposition, plus d’une vingtaine, sans couvercle. Les premiers fidèles arrivés s’installent dans la mosquée. A l’extérieur, on observe la présence de plusieurs mendiants et de vendeurs de chapelets sur le passage donnant accès à l’espace de la mosquée. Des fidèles ayant fini leurs ablutions au lavoir attendent paisiblement le temps du dernier appel du muezzin avant de s’installer. Apparemment, ce sont les habitués des lieux. Ce sont des manœuvres de l’hôpital. Puis, d’autres fidèles arrivent par vague ou par petits groupes, munis le plus souvent de tapis qu'ils étalent à terre pour s’asseoir. Il y a des gens de la ville, des fonctionnaires des ministères alentour, des accompagnants, des soignants en blouse blanche, des malades, etc. Comme il n’y a plus de place à l’intérieur de la mosquée, les derniers arrivants prennent alors place à l’extérieur. A la fin de la prière, les fidèles se serrent la main puis les gens se dispersent.

36Les risques microbiologiques et les soutiens affectifs sont enchevêtrés. Il en est ainsi dans tous les espaces de soins. Toutefois, si en Europe le contrôle bactériologique de l’espace a progressivement acquis une place déterminante, au Niger, les pratiques spatiales correspondent largement aux parcours affectifs. Le social construit la carte des risques microbiologiques objectifs.

Observation dans le service de médecine infectieuse.

D’un bout à l’autre d’un couloir se succèdent les bureaux des médecins et de l’infirmière-chef, la salle de soin qui donne sur la salle de repos, les salles de malades du secteur infectieux, les lavabos et les toilettes où les malades et les accompagnants font la cuisine, la lessive et leur toilette. Pour les soignants travaillant dans le service, le risque le plus important se situe au niveau des lavabos et des toilettes, puis viennent les salles des malades du secteur infectieux. La salle de repos et les bureaux des médecins sont considérés comme étant des lieux sans dangers véritables, notamment parce que les malades y sont peu présents voire absents mais aussi parce qu’on n’y trouve aucune de leurs substances corporelles (crachats, prélèvements de sang, d’urines ou de selles).

37Cet espace vécu recouvre en partie les données microbiologiques, mais cette construction incite aussi à relâcher la vigilance dès lors que l’on se trouve dans des lieux que l’on se représente comme étant exempt de sources de contamination. De même, la transmission par le contact, et notamment par les mains, n’est pas non plus correctement prise en compte : être propre, c’est porter des gants d’examen ; peu importe d’où ils viennent, combien d’actes différents ils permettent d’exécuter et où ils finiront. Par exemple, lorsque cette infirmière dans la salle de soin se prépare pour aller faire un acte infirmier simple (ablation de perfusion), elle ne se lave pas les mains mais enfile des gants d’examen, directement dans la salle de soins. Entre cette pièce et la chambre où se trouve le malade, elle touche différents objets avec les gants…

38Finalement, l’objet se substitue à sa fonction. Ces décalages, qui incitent à pondérer les facteurs de risques microbiologiques objectifs en fonction des valeurs sociales qu’ils incluent, construisent les normes pratiques.

39Par ailleurs, les chaînes sociotechniques sont discontinues. En suivant, par exemple, le parcours d’une aiguille, on voit que les pratiques des différents acteurs autour de cette aiguille vont varier en fonction de leur position, de leur pratique et de leur connaissance. L’aiguille est différente pour le pharmacien — pour lequel ce consommable évoque les possibles ruptures de stocks —, le soignant — qui l’associe de façon plus ou moins systématique aux accidents d’exposition au sang —, l’hygiéniste — qui déplore l’absence de puits à aiguille et l’accumulation de ce type de déchets dangereux à ciel ouvert — et l’accompagnant — pour lequel ce matériel, qui a un coût, est nécessaire pour soigner son parent. En somme, tous peuvent y avoir accès mais dans des lieux différents et avec des compréhensions différentes du risque infectieux. Ces changements d’espaces se traduisent par des changements de significations, et cette pluralité et cette opacité des représentations de chaque groupe d’acteurs construisent des risques.

40Ces constantes interférences sociales dans les procédures techniques sont d’un intérêt crucial pour analyser le risque infectieux à l’hôpital (Jaffré, 2003). En effet, au gré de la conjugaison des actes et des significations se construisent alors diverses erreurs. Des conduites sociales perturbent les procédures et les organisations techniques de l’hôpital, des risques microbiologiques peuvent être minorés, enfin, des procédures techniques sont détournées par des logiques sociales.

Les dimensions culturelles du risque et de sa prévention

41Si nombre de soignants nigériens n’ont pas adopté des conduites rigoureuses d’hygiène, cela ne signifie pas qu’ils ne mettent en pratique aucune protection contre le mal. L’innovation - ou la diffusion de nouvelles pratiques - ne supprime pas les autres objets techniques, mais s’inscrit dans un espace déjà structuré socialement et techniquement (Desjeux, 2002).

42Dans les sociétés africaines, comme partout, existent de nombreuses manières de se prémunir de la maladie. Diverses conduites sont significatives comme « la toilette corporelle, les règles de commensalité, le triage des déchets domestiques, les multiples mesures de protection vis-à-vis des relations interpersonnelles et sociales, et aussi de nombreuses attitudes d’évitement par rapport aux malades et aux cadavres, ou vis-à-vis des personnes ou lieux jugés sales et/ou impurs » (Bonnet, 2003 : 9). Nous ne reviendrons pas ici sur l’ensemble de ces pratiques populaires de protection contre le mal dont l’analyse dépasse largement le cadre de cet article. Nous proposons plutôt de focaliser notre regard sur les pratiques concurrentes avec les pratiques d’hygiène moderne. Autrement dit, nous souhaitons plutôt circonscrire les pratiques alternatives que les soignants nigériens mettent en œuvre pour prévenir le risque. Quels savoirs - académiques ou populaires - mobilisent-ils pour se protéger contre la maladie ou le risque ressenti et quelles sont les catégories de référence en matière de propreté et de prévention du risque (Vigarello, 1985) ?

43Outre la précarité et l’insuffisance des socles matériels pour assurer une certaine congruence entre les connaissances et les pratiques, les conduites d’hygiène sont largement régies par l’habitude et la routine (Amiel, 2005). Côtoyer tous les jours le risque infectieux fait qu’il ne suscite plus les mêmes craintes comme l’illustrent les propos de ce médecin et de cette infirmière du service de médecine infectieuse :

« Bon, si on est médecin, est-ce que l’on doit avoir peur ? Parce que même si on n’est pas dans un service de maladies contagieuses, on a tout, surtout en service de médecine, des fois il faut trier, si on a un cas de méningite après, il faut l’envoyer en maladies infectieuses. Sinon, on n’a pas peur. Je n’ai pas eu peur des maladies contagieuses. »

« Vraiment, dans le service, je suis très contente, il n’y a pas de problème et je n’ai pas peur parce que j’ai l’habitude ou bien, je ne sais pas… Et puis, bien sûr, on prend des précautions, les gants quand on fait les soins ou bien les bavettes… Et pour ma famille, au début, ils disaient : c’est risqué, ce service là c’est très contagieux. Maintenant, il n’y a plus de problème. Maintenant, ils ont compris. Oui, je leur ai bien expliqué que, même dans les autres services, il y a aussi le VIH, et il y en a partout. »

44Par ailleurs, l’application des règles d’hygiène peut s’avérer très contraignante, comme le montre également Amiel (2005). Enfin, dans bien des cas, et comme dans l’étude de Hancart-Petitet et al. (2011), le risque est avant tout pensé pour soi et non pour le malade, comme pour cette infirmière qui nous explique les précautions qu’elle prend pour la réalisation de gestes médicaux :

« Et pour les injections ou les cathéters, ce n’est pas un souci, ce n’est pas tellement grave, on prend des précautions. On n’a pas de problèmes. En tout cas, moi je prends des précautions, je fais attention, je fais tout avec les gants ».

45De fait, le lavage des mains n’est que très peu respecté. Les gants d’examen sont utilisés pour l’ensemble de la visite.

46Habitude, manque de matériel, prégnance d’une culture profane agençant diversement le propre et le pur : les dimensions du risque sont multiples. Mais, à cela, sans doute faut-il ajouter ce qui relève d’une certaine conception de la responsabilité médicale. En effet, si les professionnels de la santé ont conscience que les savoirs médicaux ne renvoient pas à une science faite mais à une science toujours à faire, fragmentaire, instable et réfutable (Bonah, 2007), la précarité des lieux de soins et la fragilité des vies font que les soignants finissent par accepter ce qu’ils ne peuvent empêcher. Lassitude plutôt que fatalisme ainsi que le laisse entendre ce médecin :

« Ici, au Niger, les erreurs médicales, ça n’existe pas vraiment car on s’en remet toujours à Dieu. Si ça ne marche pas, ce n’est pas vraiment la faute du médecin, c’est que Dieu l’a voulu ainsi… Et puis, aujourd’hui, des fois, il y a des gens qui cherchent. Les familles qui ont des médecins dans leurs parents, parfois, ils peuvent repérer une erreur médicale mais, même dans ce cas là, ça ne va jamais jusqu’au procès. Si une partie de la famille veut prendre en compte l’erreur, une autre partie dit qu’il faut laisser car c’est la volonté de Dieu. Et donc, il n’y a jamais de procès, on trouve toujours des arrangements. »

47Temps de la vie appartenant à Dieu (Panzac, 1986 ; Hartog, 2003), société d’interconnaissance obligeant à minorer les oppositions et manque de contre-pouvoir se conjuguent ici et font que le rappel à l’ordre que constitue l’erreur médicale n’a pas véritablement de place dans ce contexte de l’hôpital public nigérien.

Conclusion : les « fondamentaux » d’une prévention du risque infectieux

48Les progrès techniques médicaux sont souvent envisagés dans une perspective utilitariste. Ils correspondraient strictement à des réponses nécessaires à des pressions externes. Ainsi, lorsqu’une population est exposée à telle maladie, on s’attend à ce que les outils élaborés, certes ailleurs mais pour lutter contre cette maladie, soient rapidement et unanimement adoptés. Force est de constater que c’est loin d’être systématiquement le cas.

49Les pratiques d’hygiène hospitalière correspondent à une nouvelle technique médicale qui a trouvé un terrain de diffusion dans les sociétés occidentales. L’évolution des savoirs scientifiques et leur diffusion dans les populations, notamment en ce qui concerne les connaissances autour des microbes, constituent un terrain où les pratiques d’hygiène ont pris forme.

50En Afrique, en revanche, les pratiques d’hygiène hospitalière correspondent à une introduction récente au regard de l’histoire. Etudier la diffusion de cette technique nécessite de poser, à la suite de Alter (2000), la question de la réinvention de l’invention : comment celle-ci prend un sens adapté aux circonstances spécifiques d’une action, d’une culture et d’une économie ? En d’autres termes, comprendre les pratiques d’hygiène revient à analyser les réinterprétations successives (Goudineau, 2002) d’une innovation qui, dans ce contexte, correspond à un emprunt fait à un autre univers sociotechnique au risque d’un découplage des mots et des choses. Et c’est, de fait, ce que met en lumière notre étude. Le décalage récurrent entre le geste et la parole témoigne d’une absence d’appropriation de cette technique par les soignants nigériens. Comme nous l’avons montré, ce décalage se construit à l’intérieur de trois dimensions principales. D’abord, il existe un découplage entre une théorie énoncée hors contexte et une réalité professionnelle. Ensuite, l’hôpital nigérien ne constitue pas un monde à part où prédomineraient les normes techniques. Véritable espace vécu, diverses pratiques sociales y interfèrent avec les codes et les réglementations techniques. Enfin, l’environnement culturel construit des représentations des risques et des erreurs médicales minorés voire niés. Plutôt que de développer des formations abstraites, aider à l’intégration personnelle et collective de savoir-faire serait, sans aucun doute, la principale façon de prévenir le risque infectieux. Car, comme notre enquête le suggère, le contrôle des risques infectieux hospitaliers repose sur une appropriation de techniques qui restent encore très largement perçues comme exogènes et dénuées de fondements pratiques.

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Bibliographie

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Notes

1  Infection acquise à l’hôpital par un patient admis pour une raison autre que cette infection. Infection survenant chez un patient à l’hôpital ou dans un autre établissement de santé et chez qui cette infection n’était ni présente ni en incubation au moment de l’admission. Cette définition inclut les infections contractées à l’hôpital mais qui se déclarent après la sortie, et également les infections professionnelles parmi le personnel de l’établissement (Ducell et al., 2008).

2  Il s’agit du programme de recherche ARDIGRIP sur les conditions d’émergence des virus influenza et les conséquences sur les populations humaines et animales, financé par l’AIRD.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Eugénie d’Alessandro, « Prévenir le risque infectieux à l’hôpital ? », Anthropologie & Santé [En ligne], 4 | 2012, mis en ligne le 31 mai 2012, consulté le 24 novembre 2014. URL : http://anthropologiesante.revues.org/835 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.835

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Auteur

Eugénie d’Alessandro

Chercheur associé, CNRS, UMI 3189, Faculté de Médecine, Secteur Nord, 13015 Marseille
eugeniealessandro@hotmail.com

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Droits d’auteur

© Tous droits réservés

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