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Anthropologie médicale et socio-anthropologie des actions publiques

Dispositifs de recherche, commanditaires, réformes…
Jean-Pierre Olivier de Sardan

Résumés

De même que les politiques de santé sont une forme particulière de politiques publiques, de même l’anthropologie de la santé peut à divers égards être considérée comme relevant de la socio-anthropologie des actions publiques. On y retrouve les mêmes problèmes dans les relations entre décideurs et chercheurs. Le problème de la détermination et de la pertinence des thèmes de recherche peut recevoir diverses solutions : la collaboration avec les responsables des politiques publiques ou les spécialistes de santé publique permet de renouveler les sujets, tout en incluant les commanditaires comme objet de recherche. Le problème des pressions que les commanditaires font peser sur la problématique et la méthodologie exige la reconnaissance par ceux-ci de la spécificité des approches qualitatives. Le problème de l’application des résultats des recherches est le plus complexe : pour que les connaissances produites puissent favoriser des actions réformatrices, il semble nécessaire que la recherche se focalise plus nettement sur les acteurs des politiques publiques eux-mêmes et la mise en œuvre de ces dernières sur le terrain. Encore faudrait-il que les institutions d’intervention acceptent les résultats des recherches afin de réformer leurs propres méthodes d’action. Les connaissances produites par le concept exploratoire de « normes pratiques » pourraient les y aider.

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Texte intégral

  • 1  Nous tiendrons ici pour équivalente ces deux appellations.

1L’anthropologie médicale (ou l’anthropologie de la santé)1 est à certains égards dominée par un dialogue en tête-à-tête entre professionnels de santé publique et anthropologues de la santé, avec ses malentendus récurrents, les anthropologues percevant volontiers ce dialogue comme inégal et se sentant en situation de faiblesse institutionnelle (Dozon & Fassin, 2001 ; Napolitano & Jones, 2006 ; Vidal, 2010). Aussi, nombreux sont les anthropologues de la santé qui tentent de sortir de ce huis-clos. Deux directions sont alors privilégiées : d’une part l’ouverture sur l’anthropologie symbolique, en privilégiant les dimensions culturelles, magico-religieuses ou sémiologiques de la quête de soins (Augé, 1986 ; Fainzang, 1986) ; d’autre part l’ouverture sur la critique politique, à travers des approches foucaldiennes mettant en cause les inégalités omniprésentes dans le champ de la santé ou les processus de domination (Fassin, 1996, 2000), ces deux directions pouvant parfois se combiner (Lock & Scheper-Hughes, 1996). Nous voudrions développer ici une troisième direction, qui s’intéresse aux problèmes d’action publique liés à l’offre de soins. Elle nous semble permettre un dialogue plus productif avec les spécialistes de santé publique que les deux précédentes, et qui pourrait parfois déboucher sur des pratiques réformatrices. Dans cette perspective, les dispositifs de santé ne sont qu’une forme parmi d’autres, certes spécifique, de la délivrance des biens et services publics ou collectifs.

  • 2  LASDEL : Laboratoire d’études et de recherches sur les dynamiques sociales et le développement loc (...)
  • 3  Personnes vivant avec le VIH
  • 4  Prévention de la transmission du VIH-SIDA de la mère à l’enfant
  • 5  Que nous appelons ailleurs socio-anthropologie des gouvernances. Le terme de socio-anthropologie e (...)

2Cette perspective nous est familière dans la mesure où l’auteur n’est pas un “pur” anthropologue de la santé. Menées dans le cadre d’un laboratoire nigérien2, nos recherches, qui se déroulent essentiellement en Afrique, et relèvent toutes d’un travail d’équipe, portent en effet d’un côté sur les pratiques des personnels de santé, sur l’observance des PvVIH3, sur les politiques d’exemption de paiement, ou sur l’organisation de la PTME4 (thèmes qui relèvent classiquement de l’anthropologie de la santé), mais aussi sur les pouvoirs locaux et la décentralisation (thème qui relève classiquement de l’anthropologie politique), comme sur l’aide humanitaire, ou sur les comités de gestion des pompes (thèmes qui relèvent classiquement de l’anthropologie du développement). De ce fait, nous pouvons tenter d’insérer les relations complexes entre les connaissances produites par l’anthropologie médicale et les actions de santé publique dans le cadre plus large des relations tout aussi complexes entre les connaissances produites par la socio-anthropologie sur la délivrance des biens et services collectifs ou publics5 et les actions et politiques publiques (quels qu’en soient les acteurs : État, institutions internationales, ONG, communes, etc.). Autrement dit, de nombreuses difficultés rencontrées dans les services de santé se retrouvent aussi dans la justice, dans la gestion des infrastructures communales ou dans les politiques d’élevage. Les normes pratiques qui régulent les comportements des sages-femmes sont pour une part analogues à celles qui régulent les comportements des douaniers (Olivier de Sardan, 2001). La santé est aussi une forme particulière d’action publique, au même titre que, par exemple, les projets de développement. L’anthropologie de la santé est donc de ce fait une forme particulière de socio-anthropologie de l’action publique.

3C’est pourquoi nous nous intéresserons dans un premier temps à divers problèmes rencontrés par la socio-anthropologie des actions publiques en Afrique dans ses rapports avec les décideurs, afin, dans un second temps, d’en examiner les conséquences pour l’anthropologie de la santé dans ses rapports avec les responsables de santé publique.

Trois problèmes majeurs de la socio-anthropologie des actions publiques

4La socio-anthropologie des actions publiques – qui ne s’intéresse pas seulement aux politiques publiques relevant de l’État mais aussi à toutes les formes de délivrance de biens et services publics ou collectifs, quels qu’en soient les opérateurs – est confrontée dans ses rapports avec l’action à trois types de problèmes majeurs, largement interdépendants : (a) celui de la détermination et de la pertinence des thèmes de recherche (sur quels objets enquêter ?) ; (b) celui des contraintes que les commanditaires font peser sur la problématique et la méthodologie (quelles questions de recherche se pose-t-on et comment tente-t-on d’y répondre ?) ; (c) celui de l’application des résultats des recherches (comment les connaissances produites peuvent-elles favoriser des actions réformatrices ?).

Le problème des thèmes de recherche

5Une science, même sociale, doit renouveler en permanence ses thèmes de recherches et ne peut se contenter de revenir sans cesse sur ses objets favoris d’hier ou d’avant-hier, tentation dont l’anthropologie n’est pas exempte. Ce renouvellement des thèmes vient rarement de l’intérieur de la discipline, et c’est l’ouverture au vent du large qui, bien souvent, permet de définir de nouveaux objets. À cet égard, l’étude des opérations de développement a permis, à travers l’anthropologie du développement, d’ouvrir l’anthropologie à la description de situations multi-culturelles, de logiques sociales multiples, de dérives significatives entre normes officielles et pratiques (Olivier de Sardan, 1995, 2007 ; Atlani-Duault & Vidal, 2009). Le monde de l’action publique diffère fortement des systèmes de parenté, des rituels, des mythes ou des techniques matérielles. Il oblige à inventer de nouvelles approches, à élaborer de nouveaux indicateurs qualitatifs, à construire de nouveaux objets.

6Ces nouveaux objets, issus de l’immense palette des formes que revêtent les politiques, interventions et services publics, ont deux particularités essentielles. D’une part, ils constituent des enjeux sociaux. Autrement dit, pour la socio-anthropologie des actions publiques, ils ne sont pas seulement des objets intellectuellement intéressants (tout objet de recherche se doit de l’être) mais ils sont de surcroît socialement (ou politiquement) intéressants. Ils ont une valeur ajoutée : ils ne se situent pas seulement dans un débat académique (par ailleurs indispensable), mais aussi dans un débat citoyen. On en verra plus loin les conséquences en termes de liens entre connaissances et action. Les résistances, à ce niveau, sont plutôt du côté de l’anthropologie académique, volontiers méfiante face à des objets perçus comme compromettants ou “impurs”.

  • 6  Ceci implique de leur accorder la même attention (voir Lavigne Delville 2007), ce qui n’est hélas (...)
  • 7  L’anthropologue peut même devenir l’objet d’attaques violentes de la part des professionnels du dé (...)

7La seconde particularité de ces nouveaux objets est que ceux qui mettent en œuvre les actions publiques (et qui souvent commanditent ou financent les recherches) sont, pour la socio-anthropologie, tout autant partie de l’objet de recherche que ceux auxquels ces actions sont destinés. Par exemple, pour l’anthropologie du développement, les “développeurs” sont inclus dans les groupes stratégiques d’acteurs sur lesquels il convient d’enquêter, au même titre que les “développés”6. Les résistances, cette fois, sont du côté des intervenants, souvent peu enthousiastes à l’idée d’être pris comme objets d’une étude dont ils pensaient qu’elle ne devait porter que sur les populations “ciblées” par leurs interventions7. Mais notre expérience nous a montré que ces résistances pouvaient être surmontées, même si cela n’est pas toujours chose aisée.

Le problème du dispositif de recherche dans ses rapports avec les commanditaires

8Un objet de recherche doit être étudié à travers un dispositif de recherche. Nous appellerons « dispositif de recherche » l’ensemble constitué par la problématique et la méthodologie. La problématique (les questions de recherche que se pose le chercheur face à un objet) et la méthodologie (la traduction de ces questions en dispositif concret d’enquête) sont dans une relation mutuelle d’affinité sélective. Il n’y a ni boîte à outil polyvalente susceptible de s’adapter à n’importe quelle problématique, ni déterminisme direct selon lequel chaque problématique aurait sa méthodologie spécifique, mais plutôt une propension de chaque problématique à privilégier un ensemble particulier de méthodes (et à bricoler ou inventer celles qui lui conviennent), à l’intérieur d’une tradition méthodologique spécifique à chaque discipline. La tradition méthodologique propre à l’anthropologie, quels que soient ses objets, est l’enquête de terrain prolongée de type qualitatif. Cela vaut aussi pour la socio-anthropologie des actions publiques.

9À cet égard, l’attitude des commanditaires crée souvent diverses difficultés. En effet, les financements des enquêtes en socio-anthropologie des actions publiques viennent en général des institutions qui élaborent ou mettent en œuvre ces actions publiques (en Afrique, l’État étant en général incapable de financer lui-même des études, il s’agit essentiellement des institutions internationales, des agences de développement ou des ONG). Or, ces commanditaires ont certains présupposés, souvent convertis en exigences, concernant le dispositif de recherche. Deux d’entre eux jouent un rôle à notre avis fortement négatif : l’hégémonie de la consultance et la quantophrénie.

  • 8  Pour un exemple de censure, voir Arditi, 2005.

10En Afrique, le recours à des bureaux d’étude pour mener des enquêtes est généralisé. La consultance est, pour les institutions menant ou finançant des actions publiques, le mode privilégié de production de connaissances. Or, les règles du jeu y sont assez éloignées de celles de la recherche (même lorsque les consultants sont des universitaires) : les termes de référence (problématique et méthodologie) sont imposés par les bailleurs de fonds, le temps est très limité, l’auto-censure est très fréquente, et la censure elle-même n’est pas inconnue (à travers les processus de validation des études)8. Dans cet univers, il est difficilement pensable, et donc acceptable, que des chercheurs construisent eux-mêmes leurs termes de référence, que le temps ne leur soit pas chichement compté, qu’ils incluent leurs commanditaires comme objets d’étude, et que ce qu’ils pourraient dire à leur propos ne soit pas l’objet d’un contrôle “politique” strict.

11Par ailleurs, la culture du chiffre est très développée au sein de ces institutions, même lorsque ces chiffres sont contestables (ce qui est souvent le cas en Afrique, pour diverses raisons, dont beaucoup relèvent des faiblesses des appareils statistiques nationaux et des conditions de collecte). L’imposition, pour toute étude comme pour tout projet de développement, d’un “cadre logique” est significative : celui-ci est systématiquement centré sur des indicateurs quantitatifs. Les recherches qualitatives sont peu connues et suscitent la méfiance. Il est vrai — et nous devons balayer devant notre porte — que divers travaux qualitatifs ont pu alimenter les préjugés contre le qualitatif, soit parce qu’ils manquaient de sérieux méthodologique (cf. le recours à quelques “focus groups” comme pseudo-recherche qualitative), soit parce qu’ils se réclamaient d’une épistémologie contestable (post-modernisme, excès réflexifs plus ou moins narcissiques, refuge dans la seule narrativité).

  • 9  Ces programmes portent entre autres sur l’appui au pastoralisme, l’hydraulique rurale, la décentra (...)

12Mais ces obstacles peuvent être surmontés : l’expérience, entre autres, du LASDEL à Niamey le prouve, dans la mesure où, au fil des années, ce laboratoire a pu convaincre plusieurs bailleurs de fonds de financer sur le long terme des programmes de recherche en socio-anthropologie (incluant des bourses doctorales ou post-doctorales) tout en le laissant maître de sa problématique et de sa méthodologie9. La capacité d’une équipe de chercheurs à concevoir et piloter librement son dispositif de recherche nous semble en effet être une condition nécessaire d’une bonne recherche, et c’est un des domaines où la négociation avec les commanditaires peut être difficile. Toutefois elle est possible.

Le problème du rapport entre connaissances et actions

13La tâche n’est pas facile. Les chercheurs ne savent pas transformer les résultats de leurs recherches en indications pour l’action, et, de même, les responsables des politiques publiques sont en général perplexes face aux connaissances produites par les chercheurs et bien en peine pour les opérationnaliser. Quant aux multiples formules de « recherche-action », fort promptes à célébrer leurs propres mérites, elles sont trop souvent des recherches au rabais ou des actions marginales et coûteuses.

14Il y a donc encore beaucoup à faire pour construire ce “chaînon manquant” entre les connaissances issues de la socio-anthropologie des actions publiques et le déroulement de ces actions publiques elles-mêmes (élaborations, mises en œuvre, ou réformes).

15Mais nous pensons que, de toute façon, il ne peut y avoir de bonne recherche appliquée aux politiques publiques sans bonne recherche fondamentale sur les politiques publiques. Comprendre de façon fine et rigoureuse les processus d’intervention, les interactions qu’ils suscitent et les effets attendus ou inattendus qu’ils produisent, semble un point de passage incontournable (mais malheureusement souvent contourné) pour toute tentative d’améliorer ces mêmes processus.

16Là aussi, quelques cas exceptionnels donnent malgré tout à espérer. Certaines institutions, ou certaines personnes à des postes clés dans certaines institutions, peuvent parfois tenter de transformer leurs pratiques d’intervention en fonction de ce qu’ils apprennent des enquêtes menées sur ces pratiques. L’effet de feed-back que produit la recherche, en montrant comment sur le terrain une politique publique (ou une action de développement) est mise en œuvre, peut parfois induire des réajustements chez les acteurs de cette mise en œuvre.

17Mais il ne faut pas avoir trop d’illusions. Ce troisième problème est de loin le plus difficile à résoudre. Les success stories restent rares, très rares.

Retour à l’anthropologie médicale

18Les divers problèmes évoqués ci-dessus se retrouvent de façon significative dans le domaine de la santé, mais y prennent bien évidemment une coloration spécifique.

Les nouveaux thèmes de recherche

  • 10  « Santé et mobilités au Nord et au Sud : circulation des acteurs, évolutions des pratiques », Toul (...)

19Parfois, l’anthropologie médicale est accusée d’être trop sous la coupe de la santé publique en ce qui concerne le choix de ses thèmes de recherche. Nous ne partageons pas du tout cet avis : l’introduction, dans la socio-anthropologie, d’objets issus du monde médical ne nous semble en aucune façon constituer un problème (dès lors que l’anthropologie médicale reste maîtresse de son dispositif de recherche). Le dernier colloque de l’AMADES10 témoigne bien, à travers la liste des communications présentées, de cette entrée massive dans l’anthropologie de thèmes relevant de préoccupations de santé publique. C’est une chance pour l’anthropologie, non seulement l’anthropologie de la santé, mais aussi l’anthropologie générale, et non une menace. Ces thèmes “médicaux” permettent à l’anthropologie de la santé de relever le défi de nouveaux objets, de s’émanciper d’une trop grande influence de l’anthropologie religieuse et de l’anthropologie symbolique, qui, en particulier en France, ont marqué ses débuts (Augé, 1986), et de prendre ses distances avec l’idéologie culturaliste (parfois, paradoxalement, contre les milieux médicaux, souvent demandeurs d’une expertise culturaliste !) (Fassin, 2001). L’analyse des relations soignants / soignés, les recherches sur les professions de santé, l’étude des stratégies et logiques des malades et de leurs entourages, les enquêtes sur les dispositifs de prise en charge de telle ou telle pathologie témoignent selon nous de cette ouverture salutaire.

20L’inclusion des personnels et des structures de santé comme objets d’étude (à l’image de ce qu’a fait l’anthropologie du développement avec les institutions de développement) a constitué à cet égard un changement de perspective, permettant de prendre en compte aussi bien l’offre que la demande de soins. Mais cette inclusion a généré au moins deux types de difficultés. D’une part, les personnels de santé eux-mêmes — à l’instar des commanditaires évoqués plus haut — n’ont pas toujours vu d’un bon œil d’être pris comme thèmes d’enquête au même titre que les malades et ont développé parfois de fortes résistances face aux résultats. Il faut néanmoins reconnaître que ces résistances s’atténuent au fil des années et des études. D’autre part, un certain biais populiste, du côté des chercheurs, a parfois amené ceux-ci à “choisir leur camp” (prendre le parti des soignés contre celui des soignants) au détriment d’une prise en compte de la complexité et de l’ambigüité des situations de soins (voir Jaffré, 2003), et d’une nécessaire égalité de traitement cognitif de tous les acteurs de la scène sanitaire.

L’autonomie du dispositif de recherche

  • 11  La nécessité de fournir à l’avance des fiches de consentement éclairé, des guides d’entretien ou d (...)

21Cette autonomie est en revanche un enjeu majeur dans les relations entre l’anthropologie médicale et la santé publique, cette dernière étant bien souvent un commanditaire interventionniste. En effet, la plus grande part des appels d’offre ouverts à l’anthropologie médicale est rédigée par des spécialistes de santé publique. Or ceux-ci tendent à imposer à la fois leurs problématiques (les questions de recherche typiques de leur discipline) et leurs méthodologies (marquées par une forte culture épidémiologique)11. Une majorité d’entre eux restent rétifs aux sciences sociales et ont une vision très positiviste de la science (Albert et al., 2008).

22L’anthropologie est construite sur des dispositifs de recherche de nature différente, fondés sur l’enquête qualitative de terrain prolongée. Loin de mettre en œuvre une démarche descendante reposant sur un système d’hypothèses pré-établies que l’enquête doit infirmer ou confirmer, les anthropologues suivent une démarche itérative entre pistes et résultats et reformulent sans cesse leurs questionnements et leurs interprétations au fil du temps passé sur le terrain (Olivier de Sardan, 2008a).

23Alors que l’échantillonnage¸ qui définit dès le départ selon des normes précises la population qui sera enquêtée, est au centre de la rigueur épidémiologique, la rigueur anthropologique refuse de s’enfermer dans un échantillonnage a priori, privilégie la diversité et la souplesse des groupes stratégiques et recourt au principe de saturation pour mettre fin au processus d’enquête (Glaser & Strauss, 1973).

  • 12  Voir Ginzburg, 1980 et son « paradigme indiciaire ».

24L’anthropologie de la santé utilise peu les questionnaires, chers aux épidémiologistes, et fonde ses interactions avec les sujets de ses enquêtes sur la conversation prolongée, le bavardage in situ, l’observation de situations naturelles. Au fond, elle utilise une « approche par cas » (Passeron & Revel, 2005), qui, paradoxalement, est d’une certaine façon familière aux médecins. Mais l’épidémiologie, focalisée sur la représentativité statistique, a relégué l’approche par cas dans le domaine de la pratique clinique en lui refusant peu ou prou l’accès au domaine des connaissances légitimes. Pourtant, l’analyse de processus, la recherche d’« indices »12, la mise en évidence de logiques sociales différenciées comme la description de normes pratiques, sont propres à la démarche anthropologique et produisent aussi des connaissances pertinentes (à condition bien sûr d’éviter les pièges sur-interprétatifs et les biais idéologiques qui menacent les méthodes qualitatives).

25Cependant, l’expérience montre que la négociation est possible. L’anthropologie médicale peut malgré tout imposer de plus en plus son propre dispositif de recherche, sur l’essentiel en tout cas, tout en faisant des concessions sur des aspects plus secondaires (temps imparti, contraintes bureaucratiques formelles, présentation des résultats, etc.). Toute une littérature insiste aujourd’hui sur l’intérêt et la spécificité des “approches qualitatives” dans le domaine de la santé (Pope & Mays, 1996 ; Reeves, Kuper, & Hodges, 2008). Bien évidemment, il serait absurde d’opposer les diverses formes de connaissances, et c’est du côté de la combinaison d’approches quantitatives (épidémiologie, mais aussi sociologie) et qualitatives (anthropologie médicale) qu’il faut chercher des solutions. À cet égard, le récent développement des méthodes dites mixtes (Tashakkori & Teddlie, 2003 ; Cresswell & Plano Clark, 2007 ; Greene, 2007) est à souligner et à encourager. Mais la grande difficulté, dans la collaboration entre quantitativistes et qualitativistes, est l’élaboration, en vue d’une recherche donnée, d’une problématique réellement commune aux deux parties. Faute d’une production conjointe des questions et des pistes de recherche, l’approche combinée quantitatif / qualitatif peut rester un partenariat de façade, où les épidémiologistes définiraient la problématique et concèderaient à l’anthropologie médicale quelques études de cas complémentaires (Napolitano & Jones, 2006).

Le passage à l’action

26On aurait pu penser que le caractère très “appliqué” de la santé publique faciliterait l’opérationnalisation des connaissances produites par l’anthropologie médicale. Ce n’est pas évident. On retrouve dans le champ de la santé les mêmes difficultés que celles rencontrées par la socio-anthropologie des actions publiques.

27En fait, à y bien réfléchir, le problème est double. D’une part, il faut que les connaissances produites par l’anthropologie médicale concernent directement ou indirectement les pratiques des acteurs, autrement dit qu’elles “embrayent” suffisamment sur les comportements quotidiens des personnels de santé pour pouvoir avoir un impact au moins potentiel sur ceux-ci. Ce n’est pas toujours le cas. Par exemple, une anthropologie qui se limiterait aux représentations des malades ne dirait pas grand chose des pratiques modifiables des soignants (ni même, en un certain sens, des pratiques des malades eux-mêmes). D’autre part, à supposer que les connaissances produites portent effectivement sur les pratiques, c’est la propension des institutions et acteurs délivrant des services de santé (autrement dit mettant en œuvre une politique publique de santé) à modifier leurs propres pratiques en fonction de ces connaissances qui constitue alors le nœud du problème. La capacité réformatrice des institutions et des acteurs est en effet au cœur de toute opérationnalisation des connaissances. Nous ne prenons pas ici la notion de réforme dans le sens trivial selon lequel toute action publique se propose de réformer la réalité qu’elle se donne pour objet, mais dans le sens plus intéressant pour notre propos de la capacité d’une action publique à se réformer elle-même, autrement dit à améliorer ses divers niveaux d’interventions, quels qu’ils soient (mise en œuvre quotidienne par les personnels de santé, réorganisation des services ou des formations sanitaires, gestion des ressources humaines, orientations stratégiques, etc.). Pour le dire brutalement, l’anthropologie médicale, longtemps perçue par les médecins comme devant contribuer à réformer les malades (les populations cibles d’une action de santé) nous semble plutôt avoir une pertinence opérationnelle en ce qu’elle permet de réformer les soignants (et plus généralement tels ou tels aspects du système de santé).

28Toutefois, ce ne sont pas les anthropologues qui peuvent réformer le système de santé. Seuls les acteurs de ce système sont en mesure de le faire. Notre expérience en ce domaine est contrastée. Les grandes institutions (internationales, comme l’Unicef, ou associatives, comme MSF-France) ont montré, c’est le moins qu’on puisse dire, une faible capacité à s’auto-réformer en présence de résultats issus de recherches qu’elles avaient pourtant financées. Nous avons eu plus de chance avec des professionnels de la santé à titre individuel (cliniciens, responsables de santé publique, syndicalistes), comme avec une petite ONG médicale (Solthis).

Conclusion : le cas des normes pratiques

  • 13  Pour une présentation plus détaillée de ce concept, voir Olivier de Sardan, 2001, 2008b. Pour son (...)

29D’autres intervenants ont insisté, au cours des Assises de l’Anthropologie de la Santé, sur la nécessité d’innovations conceptuelles en anthropologie médicale (Raymond Massé a évoqué l’utilité de nouveaux concepts opératoires et Sylvie Fainzang a appelé à la production de modèles conceptuels inédits). Nous voudrions à notre tour aller dans cette direction, mais de façon pratique, en proposant un concept particulier, pouvant sinon résoudre du moins faciliter la solution de certains des problèmes évoqués ci-dessus. Il s’agit du concept exploratoire de norme pratique13. Il repose sur trois constats.

30Le premier constat est que les comportements des agents de santé, comme ceux des agents de l’État ou de toute autre institution, bien que censés suivre un ensemble de normes professionnelles précises, inculquées lors de la formation de ces agents, s’en éloignent souvent de façon significative. Cet écart existe partout, mais il est particulièrement prononcé dans certains contextes (et c’est le cas en Afrique de l’Ouest, où nous travaillons).

31Le second constat est que ces comportements plus ou moins “non conformes” sont malgré tout régulés : ils ne sont pas complètement anarchiques ou aléatoires.

  • 14  Pour le Mali, le Niger, la Côte d’Ivoire, le Sénégal et la Guinée, voir Jaffré & Olivier de Sardan (...)

32Le troisième constat est que l’explication la plus courante qui est proposée de cette régulation, à savoir qu’elle serait l’effet de normes culturelles traditionnelles locales, n’est pas satisfaisante. Il suffit d’un exemple : dans les pays d’Afrique où nous avons mené des enquêtes14, le mépris assez général dont témoignent les infirmiers et les sages-femmes envers les malades anonymes, même âgés, ne relève pas de normes de bienséance traditionnelles alternatives aux normes professionnelles, au contraire il s’en éloigne !

33D’où cette proposition conceptuelle : les comportements non conformes des personnels de santé (ou des autres agents de l’État) sont régulés par des normes pratiques, non réductibles à des clichés culturels plus ou moins éculés, et qu’il faut découvrir, dégager, mettre au jour.

34C’est un des atouts du concept de norme pratique que d’être fondamentalement orienté vers la recherche empirique : c’est en effet un concept exploratoire, autrement dit qui facilite la production organisée de données empiriques nouvelles (à la différence des concepts interprétatifs, qui sont orientés quant à eux vers la production d’une cohérence analytique nouvelle).

35Mais il a d’autres atouts. Nous résumerons quatre d’entre eux.

36Tout d’abord, il fonctionne aussi bien pour l’anthropologie médicale que pour la socio-anthropologie des actions publiques, dans la mesure où il tend à comprendre les écarts entre les normes professionnelles des acteurs délivrant des services publics ou collectifs et leurs pratiques effectives, ce qui implique de faire de ces acteurs (les professionnels de santé en l’occurrence) des objets d’enquête privilégiés.

37En second lieu, il peut permettre de jeter une passerelle entre connaissances et actions, en fournissant une piste réformatrice peu explorée. En effet, les réformes proposées par les actions publiques (qui, rappelons-le, sont incessantes, toute politique publique se présentant systématiquement comme une réforme, y compris dans la santé) ont le plus souvent comme stratégie l’implantation de normes professionnelles officielles nouvelles (introduire de nouvelles couches législatives, réglementaires ou procédurales), et / ou la réhabilitation des normes professionnelles officielles existantes par des méthodes nouvelles (techniques de formation ou de management, en particulier). Partir, au contraire, des normes pratiques existantes aurait un intérêt évident dans une perspective réformatrice. Mais encore faudrait-il les connaître : c’est un rôle que l’anthropologie médicale peut assumer.

38En effet, et c’est là le troisième atout que nous voulons souligner ici, la description des normes pratiques relève typiquement du cahier des charges de l’anthropologie, et se distingue nettement des problématiques de recherche habituelles de la santé publique et de l’épidémiologie. Elle s’insère dans une démarche inductive, non quantifiable mais rigoureuse, faisant un recours privilégié aux entretiens approfondis, aux observations et aux études de cas. Les normes pratiques sont en effet “invisibles”, et les comportements qu’elles régulent sont le plus souvent cachés, en tout cas face aux enquêteurs pressés des pointages, des sondages et des questionnaires.

39Ceci nous amène à un dernier avantage de ce concept : il est de ceux qui assurent l’autonomie de l’anthropologie médicale face aux spécialistes de santé publique, tout en permettant à celle-ci de dialoguer sereinement avec les professions de santé, sans complexe, ni agressivité, ni soumission. Il s’agit bien, en effet, de dépasser les ethnocentrismes disciplinaires respectifs (Van der Geest, 1995), fondés pour une part sur des « cultures épistémiques » (Knorr-Cetina, 1999) fortement divergentes.

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Notes

1  Nous tiendrons ici pour équivalente ces deux appellations.

2  LASDEL : Laboratoire d’études et de recherches sur les dynamiques sociales et le développement local (http://www.lasdel.net).

3  Personnes vivant avec le VIH

4  Prévention de la transmission du VIH-SIDA de la mère à l’enfant

5  Que nous appelons ailleurs socio-anthropologie des gouvernances. Le terme de socio-anthropologie entend désigner notre double héritage : celui de l’ethnographie classique et celui de la sociologie dite « qualitative » de l’École de Chicago, dont un des terrains privilégiés a d’ailleurs été la santé.

6  Ceci implique de leur accorder la même attention (voir Lavigne Delville 2007), ce qui n’est hélas pas toujours le cas.

7  L’anthropologue peut même devenir l’objet d’attaques violentes de la part des professionnels du développement étudiés, comme en témoignant les polémiques qu’a suscitées l’ouvrage de David Mosse (2005) : voir Sridhar 2005, Mosse 2006.

8  Pour un exemple de censure, voir Arditi, 2005.

9  Ces programmes portent entre autres sur l’appui au pastoralisme, l’hydraulique rurale, la décentralisation, l’exemption des soins pour les enfants, la prise en charge des PvVIH. Il faut à cet égard remercier la coopération suisse (DDC), la coopération française, l’AFD, la coopération danoise (Danida), la coopération allemande (KfW) et l’ONG Solthis d’avoir bien voulu “jouer le jeu” et fait confiance au LASDEL.

10  « Santé et mobilités au Nord et au Sud : circulation des acteurs, évolutions des pratiques », Toulouse 16-18 septembre 2009 et Dakar 25 septembre 2009.

11  La nécessité de fournir à l’avance des fiches de consentement éclairé, des guides d’entretien ou des questionnaires, les normes bibliographiques du monde de la santé (très différentes de celles des sciences sociales), les demandes relatives à l’échantillonnage, les protocoles de recherche pré-formatés et la liste des rubriques incontournables pour tout devis de recherche en santé publique témoignent sur un mode bureaucratique de cet hégémonisme méthodologique.

12  Voir Ginzburg, 1980 et son « paradigme indiciaire ».

13  Pour une présentation plus détaillée de ce concept, voir Olivier de Sardan, 2001, 2008b. Pour son usage empirique à propos des sages-femmes au Sénégal, voir Vasseur, 2004.

14  Pour le Mali, le Niger, la Côte d’Ivoire, le Sénégal et la Guinée, voir Jaffré & Olivier de Sardan, 2003 ; nous avons obtenu des résultats similaires lors d’enquêtes en Mauritanie, au Bénin ou au Burkina Faso.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Jean-Pierre Olivier de Sardan, « Anthropologie médicale et socio-anthropologie des actions publiques », Anthropologie & Santé [En ligne], 1 | 2010, mis en ligne le 29 octobre 2010, consulté le 24 juillet 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/86 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.86

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Auteur

Jean-Pierre Olivier de Sardan

Anthropologue
Directeur de recherche émérite au CNRS
Directeur d'études à l'EHESS
LASDEL, BP 11416 Niamey, Niger
jeanpierre.olivierdesardan@ird.fr

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