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Quel humanisme pour notre âge bio-technologique ?

L’anthropologie, horizon nécessaire de l’anthropologie médicale
Which humanism in our bio-technological age? Anthropology as a necessary horizon for medical anthropology
Gilles Bibeau

Résumés

Face aux dérives qui touchent de nos jours à la définition même de la vie et de l’humanité, l’auteur invite ses collègues à renouer avec leur fonction de vigilance critique et éthique. L’argument se déploie dans trois directions. Il s’ancre d’abord dans l’étude de l’impact de la biologie moléculaire sur la médecine qui tend à se transformer, pour une part, en une médecine prédictive et qui engendre de nouvelles définitions de la maladie et de la santé. L’auteur plaide, ensuite, pour un renouvellement des modèles culturalistes qui ont prévalu, jusqu’ici, dans l’anthropologie médicale et pour leur application à l’étude des nouvelles pathologies (surpoids, obésité, par exemple) qui caractérisent nos sociétés d’abondance. Enfin, il propose un virage de notre discipline en direction des études portant sur l’inégalité sociale, dans une ouverture au politique, à l’éthique et aux questions de justice sociale et d’équité. La prise en compte de ce triple horizon permettra, selon l’auteur, à l’anthropologie médicale de contribuer à construire un nouvel humanisme ajusté à notre âge.

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Texte intégral

Introduction : De quelques constats à quelques questions

1Il est évident qu’on ne peut pas pratiquer l’anthropologie en ce début de troisième millénaire comme on le faisait, par exemple, durant les années qui suivirent les indépendances des pays du Tiers-Monde. La décolonisation a représenté – les jeunes anthropologues n’en sont pas toujours conscients – un formidable choc pour toute l’anthropologie, certains critiques de notre discipline allant alors jusqu’à prophétiser sa disparition prochaine. La mondialisation nous interpelle aujourd’hui en nous forçant à nous pencher sur de nouveaux objets de recherche et à nous poser de nouvelles questions. Nous ne pouvons en effet pratiquer correctement notre métier, en tant que professionnels de l’altérité, qu’à la condition de comprendre clairement les principaux enjeux qui s’imposent à chaque époque à notre discipline et de nous familiariser avec l’éthos dans lequel nous devons travailler.

2Plus spécifiquement, nous sommes aujourd’hui invités, en tant qu’anthropologues de la santé, à penser la vie et l’humain dans un cadre complexe, pluriel et ouvert, là où l’anthropologie biologique saisit les individus et les sociétés dans la diversité de leurs milieux de vie, là où l’ethnologie analyse la pluralité des cultures à l’aune du politique et du pouvoir, là où la vie sociale et interpersonnelle s’élabore dans le contexte des conditions quotidiennes d’existence, et là enfin où les personnes vivent leurs souffrance et leur mal dans le face-à-face avec des services de santé de plus en plus technicisés et tournés vers la biologie moléculaire. C’est à ce carrefour que l’anthropologie médicale se doit de contribuer à construire un humanisme nouveau, ajusté à notre âge bio-technologique.

3Dans ce contexte, les questions ne manquent pas de surgir, nombreuses et difficiles. En voici quelques-unes :

  • Les outils conceptuels et théoriques que les anthropologues médicaux ont développés, durant les décennies 1980 et 1990, sont-ils toujours adaptés pour étudier les nouveaux objets (génomique, clonage, etc.) qui se présentent à nous et pour analyser les enjeux qui leur sont liés ?

    • 1  Le concept de « biopolitique », mis en avant par Michel Foucault à partir de la fin des années 197 (...)

    Comment redéfinir la « posture culturaliste » qui a été au cœur de l’anthropologie (surtout nord-américaine) et qui s’est trouvée récemment contestée, déplacée, suite à l’entrée massive du « bio-politique »1 dans le champ de l’anthropologie médicale ?

  • Faut-il remplacer les approches phénoménologiques qui impliquent proximité avec les personnes et participation aux événements qui les touchent par des méthodes plus objectives qui exigent plus de distanciation ?

  • Devons-nous inventer de nouveaux concepts et innover sur le plan des théories si l’on veut pouvoir mettre en évidence les chaînes étiologiques complexes qui font apparaître les nouvelles pathologies ?

  • Comment l’anthropologie doit-elle penser ses liens au droit, à l’éthique, à l’économie, aux sciences politiques, à l’histoire et à la littérature dans le contexte de la réorganisation des savoirs universitaires ?

  • Notre holisme nous confère-t-il une place à part au sein des sciences, qu’il s’agisse des sciences de la vie, de l’humain, du politico-économique, du social ou de la personne ?

4Je me limiterai, dans les réflexions qui suivent, à répondre, de biais et non d’une manière frontale, à quelques-unes de ces questions. Je le ferai en centrant mon propos sur quatre sujets qui m’apparaissent poser de nouvelles questions à l’anthropologie médicale, en la forçant en quelque sorte à se confronter à de nouveaux objets (sans rejeter pour autant les anciens), à revoir quelque peu ses méthodes et les théories passées sans rejeter celles-ci, et à ouvrir des espaces insuffisamment explorés de réflexion en relation avec l’invention d’un nouvel humanisme. Face aux dérives qui touchent à la définition même de l’humanité, je rappellerai l’urgence pour l’anthropologie médicale de retrouver sa fonction de vigilance critique et éthique.

5Dans un premier temps, je m’interrogerai sur les implications, pour notre champ d’étude, du formidable virage géno-technologique que nous vivons aujourd’hui, virage qui fait apparaître une nouvelle médecine, dite prédictive, en même temps qu’il tend à redéfinir la maladie et la santé sur l’horizon de la biologie moléculaire. Dans le prolongement de ces réflexions, je me pencherai sur les questions que nous pose l’arrivée de la médecine prédictive.

6Je me demanderai, ensuite, si les modèles culturalistes qui ont prévalu, jusqu’ici, dans l’anthropologie médicale sont encore adaptés à l’étude des nouvelles pathologies (je prendrai comme exemple le surpoids et l’obésité) qui caractérisent nos sociétés d’abondance. Je dirai, dans cette section, qu’il m’apparaît urgent de renouveler, en les approfondissant, - les concepts et méthodes que nous utilisons dans l’étude des liaisons entre les valeurs centrales de nos sociétés et les formes dominantes qu’y prennent les pathologies.

7Enfin, je proposerai un virage de notre sous-discipline en direction des études portant sur l’inégalité sociale et l’exclusion, dans une attention plus soutenue aux facteurs politiques et économiques impliqués dans la production des inégalités. À partir de la littérature relative aux déterminants sociaux de la santé, je montrerai que l’anthropologie médicale gagnera en s’ouvrant davantage au “politique” en même temps qu’elle se laissera interpeller par un questionnement éthique centré sur la question de la justice sociale et de l’équité dans la distribution de la richesse collective.

Penser la vie et l’humanité à l’ère du « généticisme » et des bio-technologies

8Nous sommes entrés dans une des périodes les plus excitantes de l’histoire scientifique de l’humanité, grâce aux extraordinaires avancées des sciences de la vie, notamment dans les domaines des neuro-sciences et de la biologie moléculaire, de l’ingénierie génétique et des bio-technologies qui en sont issues (Fischer, 2009 ; Bibeau, 2004a). Nous en avons appris plus sur les origines de la vie, sur l’évolution des espèces, sur l’impact destructeur des activités humaines sur les écosystèmes, en un mot sur notre place dans le monde des vivants et dans la nature, et sur ce qui nous fait humains, dans les deux dernières décennies qu’on ne l’a fait au cours des trois ou quatre derniers siècles. Les retombées de ces avancées sont, massivement perceptibles, en médecine, en pharmacie, en agriculture, en sylviculture, dans le bio-alimentaire, et dans de nombreux autres secteurs de la bio-industrie. Celle-ci tient d’ailleurs des discours très optimistes quant à ses capacités d’intervenir au cœur des génomes, de remodeler les êtres vivants en créant, par exemple, de nouvelles variétés de plantes et de modifier les écosystèmes dans lesquels nous vivons.

  • 2  Le clonage qui rend possible la reproduction à l’identique d’un individu implique qu’il est possib (...)

9Moins de dix ans après le décryptage du génome humain, nous pouvons affirmer que la révolution de la biologie moléculaire est entrée dans une nouvelle phase, notamment en s’engageant dans le clonage thérapeutique2, dans la mise en banque de cellules souches et dans l’ingénierie des tissus, autant de domaines qui sont présentés comme pleins de promesses pour la médecine. On peut craindre cependant que les questions spécifiques soulevées par les recherches dans ces nouveaux domaines contribueront à occulter encore davantage, si cela se peut, tout ce qui touche à l’ingénierie génétique et à la transgenèse, rendant du même coup obsolète la question même des OGM. Le vrai débat sur ces sujets, lequel n’a pas encore vraiment eu lieu, risque d’être bel et bien effacé, et cette fois à jamais, de l’agenda des biologistes, du radar des bioéthiciens et même des préoccupations de la population.

  • 3  Le protéome est le complément protéique du génome. Il est constitué de l’ensemble des protéines co (...)

10Ces promesses qui prennent l’allure d’un véritable mythe se fondent sur l’idée que la biologie moléculaire, le génome et le protéome3, fonctionnent à la manière d’un programme informatique et que la vie des êtres vivants, qu’il s’agisse des plantes, des animaux ou des humains, peut être « re-composée ». La bioindustrie en est venue à inventer une véritable « génomythologie » qui est reprise, souvent sans critique, par les médias, créant du même coup de folles attentes dans les populations – y compris, et surtout peut-être, chez les personnes malades. La courte vue des uns, l’aveuglement des autres et les avantages espérés par tout un chacun profitent à la bio-industrie qui a les coudées franches pour agir, utilisant ses travaux sur les cellules souches, prometteurs et fort utiles par ailleurs, comme une couverture qui lui permet de poursuivre, en toute impunité, la modification des génomes des plantes (maïs, riz, soja, blé) et la création de clones, de formes modifiées de vie et éventuellement de chimères.

11L’humanité m’apparaît, plus que jamais, être à risque dans notre âge d’ingénierie génétique, de médecine prédictive et de marché pharmacogénomique (Bibeau, 2008). Yvan Illich a écrit, avec à-propos, que le concept de « vie » est le dernier bastion de l’humanisme scientifique moderne : si la « vie » est banalisée et si la « bio-logie » est réduite à la seule quête du gène, c’est en effet tout notre système de philosophie humaniste qui pourrait bien basculer dans l’obscénité et le vide. Le “grand récit” de la géno-mythologie pourrait nous entraîner, si on le prend vraiment au sérieux, soit dans l’« inhumanisme » soit dans le « post-humanisme ». Par « inhumanisme », j’entends le projet qui vise à effacer les frontières entre les différentes formes de vie, notamment à travers les transferts de gènes entre végétaux, animaux et humains et à travers la “correction” des génomes ; par « post-humanisme », je me réfère à l’état dans lequel les valeurs mises au cœur des humanismes, dans leurs formes classique et moderne, ne sont plus admises comme la seule norme. L’idéologie du généticisme considère en effet les idéaux humanistes avec scepticisme et refuse l’idée que l’homme représente une forme de vie intouchable, ou qu’il faille le considérer comme l’achèvement de l’évolution, le sommet des êtres vivants et la mesure de toute chose.

12On peut craindre que la question de la définition de l’« humain » qui a occupé les philosophes pendant des siècles ne trouve désormais sa réponse, dans l’âge post-génomique qui est le nôtre, non plus chez les grands penseurs mais plutôt chez les généticiens et les biotechniciens, ou pire encore chez les propriétaires de la bio-industrie. Dans un monde désormais pensé sans centre (pas de dieu, pas de point fixe, pas de vérité), la bio-technoscience tend à se poser comme la nouvelle puissance dont le symbole s’exprime à travers l’ordinateur qui est sans doute la machine la plus complexe que les humains aient jamais produite. Le modèle du « surhomme technicien » maître de la machine qui est au cœur de la nouvelle génomythologie nous force à réfléchir à nouveau à ce qui définit l’humanité au milieu de l’ensemble des formes de vie et à ce qu’il y a d’humain dans l’homme.

13Sans doute nous faut-il aussi dire que le nouveau pouvoir des biologistes requiert, de toute urgence, une autre sagesse que celle qui a prévalu jusqu’ici, une sagesse capable de faire apparaître un humanisme anthropo-technologique différent de celui du passé, un humanisme à contenu biologique qui prend au sérieux les connaissances nouvelles de la biologie moléculaire, de la génomique et des neurosciences et qui ne craint pas le pouvoir des géno-technologies. Un nouvel humanisme ne pourra cependant être inventé, me semble-t-il, dans notre âge post-génomique, que si nous reconnaissons que le travail des gènes et des protéines ne peut pas être réduit au binarisme élémentaire tel que mis en œuvre dans les programmes informatiques et que nous démontrons que la vie fonctionne à la manière des langues et que la conjonction de la parole et de l’outil définit l’identité de l’être humain.

  • 4  Le clonage nous a fait renouer, ne l’oublions pas, avec les quelque trois milliards d’années duran (...)

14Les nombreux clonages (porcs, chats, chiens) qui ont suivi celui de la brebis Dolly ont relancé sur des pistes nouvelles nos anciens questionnements sur ce qu’est la vie et sur ce qu’il y a de proprement humain dans l’homme4. Reproduire par clonage ne veut pas dire que la construction des individus clonés suit une mécanique horlogère, comme tendent à l’affirmer les généticiens qui lisent le génome comme un logiciel informatique et qui préconisent la prédiction de l’avenir en se basant sur les seuls gènes. La « bio-graphie » des animaux clonés a démontré a contrario que ceux-ci ne sont jamais exactement la répétition de l’individu dont ils proviennent, fût-il l’alpha du Meilleur des mondes, et que chacun possède son histoire propre et construit “son monde”. Rien de ce à quoi on aurait pu s’attendre ne s’est vraiment passé : c’est, encore et toujours, le surgissement de l’inattendu au sein “du même”, suite à la singularité des biographies et des environnements individuels.

15Les points de vue défendus par les penseurs critiques du « généticisme » n’ayant pas réussi à se faire entendre dans un espace public saturé par un discours simplificateur au sujet de la vie et de l’humain, il m’apparaît important que les anthropologues médicaux interviennent, de manière urgente et forte, pour rappeler, d’une part, ce que nous savons de l’histoire de la vie et de l’origine des maladies complexes et pour redire, d’autre part, que la génétique s’écrit à partir d’une syntaxe d’une colossale complexité qui implique des phénomènes de transcription (passage de l’ADN à l’ARN) et de traduction (passage des quatre lettres de la langue des acides nucléiques des gènes à la langue des vingt lettres des acides aminés des protéines). Il nous faut dénoncer la courte vue des promoteurs du « généticisme », surtout lorsqu’ils lisent les séquences de gènes à la manière d’un programme informatique en leur rappelant que les génomes s’expriment toujours, par-delà leur architecture formelle, dans des “actes d’élocution” qui se font dans des histoires et milieux spécifiques. C’est de cette approche sensible aux liaisons entre vie et environnement que nous nous devons de témoigner.

16La question de la définition de l’homme n’a certainement pas été résolue, loin de là, par le décryptage de notre génome que l’on sait être composé d’à peine plus de gènes que n’en possèdent la souris ou le blé. Un tel constat invite, il est vrai, à la modestie ; il ne doit pas, cependant, nous rendre aveugles au fait que les humains qui sont des êtres biologiques à la manière des plantes et des animaux sont aussi des producteurs de parole et des facteurs d’outils, ce que ni la souris ni le blé n’ont jusqu’ici réussi à faire. Des débats se font, il est vrai, dans quelques départements universitaires de biologie et d’anthropologie, et des militants sont actifs dans diverses organisations de la société civile, mais les questions de fond sont, hélas, encore trop souvent évitées par les uns et les autres.

17Les spécialistes de l’anthropologie médicale se doivent de dénoncer, en s’appuyant sur ce qu’ils savent de la genèse des maladies, les erreurs d’une biologie réduite à des génomes détachées de l’histoire des individus et de l’environnement ; ils se doivent aussi de s’opposer à l’hégémonie de l’empire du gène, aux techniques invasives de ré-ingénierie de la nature, au mythe réducteur du « généticisme » et au puissant lobby de la géno-industrie auprès des gouvernements et des leaders des organismes publics de subvention (Bibeau, Graham et Fleising, 2008). Contre une biologie et une médecine qui tendent à détacher la personne de son milieu, à l’amputer de son histoire et à ramener la complexité des processus de vie à un programme donné par avance, immobile et inscrit dans les gènes, l’anthropologie médicale se doit de continuer à proposer les modèles complexes qu’elle a développés dans le passé, modèles qui s’opposent au « généticisme » qui est devenu une sorte de nouveau mythe dans les sociétés occidentales.

18Face à ces modèles réducteurs centrés sur l’impérialisme du gène, l’anthropologue rappellera que la logique binaire des ordinateurs ne peut produire qu’une conception naïve et simplificatrice du vivant et de l’humain. La vision alternative de la vie et l’humain qu’il est en mesure de proposer invite à comprendre ces phénomènes au carrefour des interactions entre environnement, biologie, organisation sociale, valeurs culturelles, histoire familiale et biographie individuelle. Pas d’individu, affirme l’anthropologue, sans famille, sans lignage et sans héritage ; pas d’humanité sans sociétés, sans groupes ethniques, sans cultures ; pas d’histoires individuelles et collectives sans environnements ; pas de biologie sans liens dynamiques entre écologie et génome.

19Génétique, environnement et société apparaissent ainsi indissociables dans l’interprétation que l’anthropologue propose de la vie et de l’humain. Des nécessités, nulle part, des possibilités, partout ; aucun emprisonnement dans des déterminismes génétiques, mais déploiement, jusqu’à l’exubérance, des virtualités que le programme génétique contient. Cette vision alternative de la vie et de l’humain permet de nous opposer, en nous appuyant sur ce qui est central à l’anthropologie, à la métaphore de la machine pour penser l’humain. Rien de ce que l’anthropologie nous a appris de l’histoire de la vie n’a perdu de sa pertinence théorique.

Étudier la maladie dans le contexte de la nouvelle médecine prédictive

« Il viendra peut-être le jour où, après avoir inséré votre carte génétique dans le guichet automatique, vous entendrez une voix dire : “Si vous voulez connaître votre risque cardiovasculaire, faites le 1 ; pour savoir si vous êtes sujet à l’hypercholestérolémie familiale, faites le 2 ; pour le diabète, faites le 3” »
(Daniel Gaudet, in Forum, 24 novembre 2003, p. 5).

20C’est la « médecine prédictive » qui est ici évoquée dans ce scénario d’anticipation du docteur Daniel Gaudet, titulaire à l’Université de Montréal de la Chaire de recherche en génétique préventive et génomique communautaire. Le risque est grand que cette médecine prédictive ne porte à son achèvement l’idéologie de l’homme-machine et du médecin-mécanicien, une idéologie maquillée aujourd’hui dans une rhétorique géno-techniciste organisée autour des mots clés de programme, de code et de système informatique (Bibeau, 2004b).

21La médecine prédictive qu’évoque le Dr Gaudet pose de nouveaux défis aux cliniciens. Elle interpelle aussi l’anthropologie médicale. Cette nouvelle médecine place, en quelque sorte, les médecins dans la position même du devin Tirésias, figure par excellence de l’ambiguïté, qui a été rendu aveugle, selon le mythe antique, pour avoir vu Athéna nue, prenant son bain. Après s’être repentie de l’avoir ainsi puni, la déesse conféra, dit-on, à Tirésias le pouvoir de la double vue qui lui donna la connaissance de l’avenir et du destin des êtres humains. La capacité de voir ce qui doit advenir demain, plus tard, dans la vie d’un homme ou d’une femme, Tirésias le découvrit, fut une punition plus terrible encore que ne l’avait été la cécité, la divination lui permettant, en effet, d’entrevoir le futur d’une vie sans pouvoir, le plus souvent, en altérer le cours. « C’est une douleur d’être sage quand la sagesse ne profite pas », dira Tirésias à Œdipe.

  • 5  Ce numéro spécial de la revue JAMA (2001) n’est rien d’autre qu’un manifeste en faveur de la médec (...)
  • 6  « Il est probable que dans la prochaine décennie les médecins souhaiteront obtenir un génotype dan (...)

22Peu avant la déclaration du professeur Gaudet, le Journal of the American Medical Association (JAMA) avait annoncé que la révolution de la génomique était sur le point de faire entrer la médecine dans un nouveau paradigme baptisé du nom de « médecine néo-vésalienne »5. Dans leur éditorial, les généticiens faisaient savoir que leur pratique clinique était appelée à changer radicalement, provoquant une rupture dans la médecine d’aujourd’hui analogue à celle que les planches anatomiques de La fabrique du corps humain de Vésale avaient représentée pour les médecins du Moyen-Âge. « It is likely that within the next decade physicians will wish, peut-on lire dans ce numéro de JAMA, to obtain a genotype in certain situations before writing a prescription, to ascertain whether the drug is right for the patient »6 (2001: 2322; 2323).

  • 7  Le sigle « SNP » renvoie aux très petites variations génétiques, dans l’agencement des paires de b (...)

23Les auteurs des articles de JAMA ont précisé, à l’intention des médecins généralistes, comment la médecine prédictive allait changer leurs manières de travailler : les signatures génétiques personnalisées (les SNP, les haplotypes, les génotypes)7 serviront, ont-ils écrit, à établir les diagnostics ; des « geno-screens » individualisés seront intégrés aux procédures cliniques de routine ; les réactions spécifiques aux médicaments seront enregistrées pour chaque personne ; des médicaments produits par la pharmacogénomique permettront d’attaquer la maladie au cœur même des cellules. Cette médecine post-génomique sera pour la première fois, peut-on lire dans le JAMA, une médecine personnalisée centrée sur la capacité à diagnostiquer, longtemps à l’avance, la maladie tapie au cœur même des gènes, à en prévoir l’apparition à partir de tables probabilistes et à la traiter soit par la thérapie génique soit par la pharmacogénomique (Weatherall, 1999).

24Les malades dont parlent les promoteurs de la médecine prédictive sont présentés comme des êtres biologiques strictement réduits à l’expression d’un programme génétique, la médecine « néo-vésalienne » convoquée au chevet des malades tendant en effet à occulter le rôle des facteurs non-biologiques dans la genèse des maladies et dans le processus du retour à la santé. On met en avant l’idée d’une causalité linéaire entre gènes et maladies plutôt que de reconnaître l’existence d’un réseau complexe d’interactions, dans la production des maladies, entre les génotypes individuels et les facteurs sociaux, économiques et environnementaux. On oublie aussi que les études portant sur les bases génétiques des problèmes cardiovasculaires laissent penser qu’au moins 500 gènes pourraient être à l’origine de troubles comme l’infarctus du myocarde, l’athérosclérose et l’hypertension artérielle, problèmes qui comptent parmi les premières causes de mortalité dans les pays industrialisés.

  • 8  On a identifié, à date, plus de 5 000 maladies mendéliennes (dont l’hémophilie, la drépanocytose — (...)
  • 9  Appellation, en génétique clinique, de l’arbre généalogique récapitulant les personnes atteintes o (...)

25De plus, la génomique conduit notre médecine à de nouvelles frontières, en l’entraînant sur les territoires mal explorés de l’impact clinique et éthique du dépistage génétique, là où se pose en des termes nouveaux la question de la place des gènes dans l’explication de l’origine des maladies complexes. Il n’apparaît plus possible de refermer la boîte de Pandore : les marqueurs de risque génétique sont de mieux en mieux connus8 ; les pedigrees9 des familles sont de plus en plus souvent intégrés dans les dossiers des patients ; des tests de dépistage, en nombre croissant, sont prêts à être utilisés, souvent sans considération pour leurs coûts, dans les routines des services de santé ; les conséquences sur les personnes et sur les familles de la divulgation des fragilités génétiques sont discutées par les spécialistes du conseil génétique et par les géno-éthiciens. Les médecins sont forcés, pour leur part, de se poser de nouvelles questions : faut-il révéler à la personne son destin tragique qui serait là, inscrit dans son génome ? Ne faut-il le faire que dans les cas pour lesquels des traitements permettent d’arrêter la progression de la maladie ? A-t-on le droit de transformer une personne bien portante en un patient a-symptomatique, en attente d’une maladie qui ne viendra peut-être jamais ?

26Dans les années qui viennent, nous ne pourrons pas échapper, je crois, à une véritable “guerre des biologies”, guerre qui s’exprimera à travers des débats qui porteront d’une part sur les limites des modèles génétiques linéaires dans l’explication de la genèse des problèmes de santé, mais aussi sur la place à faire aux métaphores linguistiques pour penser ce qui se passe dans le génome, et enfin sur le rôle du milieu dans l’explication du fonctionnement de la vie. Dans tous ces débats, c’est la question même de la place du langage dans la compréhension du génome et dans la définition de la vie qui m’apparaît être mise en jeu. Notre discipline ne doit pas oublier ce que les travaux de nos fondateurs et prédécesseurs nous ont appris au sujet de l’évolution de la vie, des dynamiques bio-environnementales et de la complexité de l’être humain ; il nous faut aussi redire qu’on ne peut jamais espérer que des lois simples suffiront pour penser l’humain. Pratiquer une anthropologie pour notre temps, c’est reconnaître dans l’humain les interactions continues entre des dimensions biologique et politique, sociale et symbolique ; c’est accepter, en un mot, de penser l’humanité dans sa parenté avec les autres formes de vie en même temps que dans sa spécificité.

  • 10  Virchow a développé, en son temps, un modèle clinique inspiré de l’organicisme social, dans lequel (...)

27La réflexion anthropologique autour de ce que pourrait être l’humanisme post-génomique m’apparaît devoir s’organiser dans deux directions. D’un côté, il nous faut opposer la pensée de Rudolf Virchow (1821-1902), un spécialiste de l’histologie, à la courte vue des promoteurs de la médecine prédictive. Virchow considérait que l’ensemble cellulaire est formé d’un milieu intérieur, avec une membrane qui ferme et ouvre, et d’un environnement avec lequel la cellule est en constante interaction : il a mis en évidence l’action de ce milieu extérieur sur le déroulement de la vie au cœur de la cellule, en démontrant l’influence des facteurs environnementaux dans le fonctionnement de la vie et en insistant sur les dimensions écologique et sociale de toute véritable médecine. De puissants courants théoriques de l’anthropologie médicale se sont construits sur la pensée de Virchow et ont démontré que le fonctionnement interne du corps, du niveau cellulaire à l’organisme complet, ne peut être compris que si on prend en compte à la fois l’histoire de la personne et l’environnement dans lequel elle vit.10 L’anthropologie médicale a montré que l’être humain se construit dans l’intrication d’une triple histoire : celle de l’espèce, celle d’un groupe ethnico-culturel particulier et celle d’une personne singulière au sein d’une histoire familiale, une triple histoire qui est indissociable de la dynamique des interactions qui relient une personne à une pluralité d’environnements. Une telle vision de l’humain et de la biologie contraste avec celle qui prévaut aujourd’hui dans le discours de la médecine prédictive.

28D’un autre côté, notre réflexion au sujet du nouvel humanisme doit se faire en ré-ancrant l’humanité dans l’histoire évolutive de la vie et réaffirmant notre parenté constitutive avec toutes les espèces vivantes, des plantes aux animaux. Si ce qui distingue les mammifères est leur immense capacité de vie sociale, alors sans doute nous faut-il situer la pensée, la parole et les outils qui caractérisent les humains sur l’horizon de notre capacité pour la vie sociale, au sein de laquelle s’expriment d’intenses échanges émotionnels. Les robots ne sont capables ni de langage, ni de vie émotionnelle ni de transactions sociales parce qu’ils sont de purs artefacts produits par l’homme. Les experts en robotique n’en continuent pas moins à rêver du jour où il sera possible, pensent-ils, de produire un robot capable de dépasser l’homme, répercutant dans cette nouvelle utopie la vieille lutte entre l’Homo faber et l’Homo sapiens sapiens.

  • 11  « émergent à de plus haut niveaux d’intégration, lesquels ne pourraient pas avoir été prédits par (...)

29En construisant la « médecine néo-vésalienne » sur les seuls acquis de la biologie moléculaire, ses promoteurs ont négligé une des découvertes essentielles sur laquelle s’est bâtie la biologie du XXème siècle, à savoir la théorie « émergentiste » de la vie. Ernst Mayr décrit cette théorie émergentiste en affirmant que les propriétés des systèmes vivants « emerge at higher levels of integration which could not have been predicted from a knowledge of the lower-level components »11 (1997: 19). Des lois physiques et chimiques commandent au niveau moléculaire ; des mécanismes de régulation assurent, par le biais des enzymes, des hormones et des protéines, le maintien du milieu interne ; et l’organisme est, en entier, engagé dans des interactions avec l’environnement. Seule une biologie intégrant les idées centrales de cette théorie émergentiste permettra, me semble-t-il, de s’opposer à une médecine prédictive raplatie sur le seul registre du gène.

  • 12  Il ne faut pas oublier que Virchow a pris au sérieux les acquis de la révolution pasteurienne (la (...)

30L’humanisme pour notre temps que l’anthropologie médicale pourrait aider à construire reprendra aussi à son compte les grandes intuitions de Virchow au sujet de la médecine sociale et environnementale. Pour lui, le médecin doit travailler, tout en soignant les maladies avec des médicaments, à faire disparaître l’insalubrité des maisons, le manque d’hygiène des quartiers d’habitation et des usines, et toutes les autres habitudes de vie susceptibles de fragiliser la vie des personnes et d’entraîner des maladies. Virchow a intégré à la fois les idées de Pasteur sur la contagion, les avancées de l’histologie et la préoccupation des penseurs socialistes (de Marx, notamment), qui ont été les premiers témoins de la surmortalité des ouvriers d’usine, comparativement aux taux beaucoup plus faibles de mortalité retrouvés dans les campagnes à la même époque.12 Les anthropologues de la santé savent que les aléas dans la vie des tissus et des organes d’une personne ne se comprennent que sur l’arrière-fond des conditions de vie, de l’environnement et des styles de vie.

L’avenir des approches culturelles en anthropologie médicale. Le cas de « l’épidémie » de surpoids et d’obésité chez les jeunes

31L’entrée dans le XXIème siècle s’est faite dans la contradiction, avec d’un côté le mythe de la toute-puissance de nos technologies médicales que l’on dit capables d’attaquer le mal à sa source et le fétichisme de l’objet consommable et des médicaments qui en sont un prototype ; et de l’autre, avec l’évidence que de nouvelles maladies dites de “civilisation”, pour reprendre une vieille catégorisation (que l’on classe plutôt de nos jours sous le registre des maladies socio-somatiques) révèlent les limites de nos modèles de lecture culturalistes des maladies (Bibeau, 2009). Notre société productiviste qui est dominée par les idées toutes faustiennes de la santé parfaite, de l’éternelle jeunesse et de la beauté produit, dans un étonnant paradoxe, une discipline des corps en même temps qu’un excès dans l’accumulation de tout (les biens et tout le reste), une compulsion de répétition et des fantasmes de dévoration jusqu’à l’extrême amplification. L’idéologie de la surconsommation qui est la nôtre pourrait bien expliquer, en partie du moins, les conduites d’excès qui transforment les corps dans le sens d’une “excroissance”, allant du gonflement léger jusqu’à l’obésité, chez un nombre sans cesse croissant de jeunes, garçons et filles, notamment dans la nouvelle génération.

32Le sanctuaire qu’est le corps se fissure de nos jours autrement que dans le passé, sous l’impact des agressions que les jeunes et les moins jeunes lui infligent, comme si le corps était transformé en une sorte d’espace vide à remplir. Se peut-il que les nouvelles pathologies, je pense ici à celles des adolescents obèses, anorexiques et suicidaires, soient le résultat, dans une majorité de cas, de conduites excessives et du désir de posséder toujours davantage qui s’apparentent à des processus d’autodestruction ? Ces agressions contre le corps traduisent-elles les injonctions, répétées sans relâche, que notre société fait aux jeunes pour qu’ils consomment toujours plus, qu’ils s’engagent dans la compétition avec les autres et qu’ils se mettent constamment en scène, dans des réseaux invisibles de communication à longue distance ? Enfin se peut-il que le sentiment d’indestructibilité ressenti par les jeunes se trouve renforcé par la confiance que ceux-ci mettent dans les capacités réparatrices de nos technologies médicales ?

33Deux récentes études présentent un portrait inquiétant de la santé des jeunes canadiens et québécois. Dans la première (voir le rapport intitulé « Le poids corporel chez les enfants et adolescents du Québec », 2009), les chercheurs de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) notent que plus d’un jeune Québécois sur cinq présente un surplus de poids, que les garçons et les filles sont également touchés et que la tendance vers l’augmentation de poids continue de grandir, en dépit de toutes les campagnes de prévention menées dans les milieux scolaires. Nous sommes ici confrontés à un étonnant paradoxe : ce sont en effet ces mêmes jeunes qui disent accorder une grande importance à la question de la qualité de l’environnement dans lequel ils vivent et qui militent parfois dans des partis politiques qui luttent pour que l’écologie soit prise en compte par nos gouvernements.

34Les chercheurs québécois sont arrivés à ces conclusions assez peu réjouissantes après avoir examiné l’évolution, sur plus d’un quart de siècle (entre 1978 et 2005), de la prévalence de l’embonpoint et de l’obésité chez des jeunes âgés de 2 à 17 ans. Dans cette recherche de l’INSPQ, les prévalences mesurées à partir de diverses échelles ont été comparées aux auto-déclarations faites par les jeunes, ouvrant ainsi la porte à l’étude des relations que les jeunes établissent entre leurs comportements, notamment en matière d’alimentation et d’exercice physique, la perception qu’ils ont de leur corps et de leur sentiment de bien-être corporel. L’épidémiologie a montré, à répétition, qu’un bon nombre de maladies est relié, au niveau étiologique, à l’alimentation, à la qualité de l’air, à l’absence d’exercice et plus globalement à ce qu’on appelle le style de vie des personnes.

35Le seconde étude faite par le Groupe de recherche Jeunes en forme Canada dont les résultats sont parus dans le Bulletin canadien de l’activité physique chez les jeunes(2009) signale que 87 % des enfants canadiens consacrent chaque jour moins de 90 minutes (c’est la durée recommandée) à l'activité physique. Dans ce même Bulletin de 2009 qui décrit une situation désastreuse, on note que les 13 % d’enfants plus actifs physiquement réussissent mieux sur le plan académique, présentent plus d’attention et de meilleures aptitudes perceptives et sont en général mieux disposés à apprendre, autant de dispositions qui leur permettent d'obtenir de meilleurs résultats en classe. Les chercheurs notent aussi que ces enfants proviennent en majorité de familles qui sont plus à l’aise sur le plan financier et dont les parents sont plus scolarisés.

36Qu’est-ce que l’anthropologue de la santé peut bien dire face aux résultats de telles études qui ont été faites, je le rappelle, dans une perspective strictement épidémiologique ? On peut certainement proposer ici une idée fort simple, déjà ancienne en anthropologie médicale mais toujours d’actualité, qui consiste à considérer les pathologies associées à l’excès de poids dont souffrent les jeunes d’aujourd’hui comme étant, d’abord et avant tout, des maladies des sociétés elles-mêmes. Qu’il existe une homologie entre valeurs culturelles, espace social et espace individuel est une évidence ; nous ne pouvons pas, cependant, nous limiter à simplement évoquer l’interdépendance entre les niveaux du culturel, du social et du personnel. L’épidémie de l’embonpoint juvénile nous invite à proposer une approche socioculturelle plus complexe que nous l’avons fait dans le passé en étudiant les liens entre les représentations culturelles, les conduites des personnes et les maladies. Il nous faut interroger la culture de la société dans laquelle apparaît cette épidémie du surpoids à un niveau plus fondamental que celui des seules représentations, en nous inspirant, par exemple, de la pensée de Baudrillard :

« C’est quand le corps perd sa règle et sa scène, écrit-il dans Les Stratégies Fatales, qu’il atteint à cette forme obscène de l’obésité. C’est quand le corps social perd sa règle, sa scène et son enjeu qu’il atteint lui aussi à cette forme pure et obscène que nous lui connaissons » (Baudrillard, 1983 : 32).

37L’anthropologue médical doit essayer de comprendre le processus qui conduit “le corps social” à perdre sa règle de fonctionnement normal et à se transformer en une colossale machine qui semble s’être en partie déréglée, du moins pour ce qui touche à la consommation. Se pourrait-il que nous vivions aujourd’hui le moment explosif de la modernité (« le temps d’après l’orgie », dit encore Baudrillard, 1990 : 11) qui se traduit à travers une excroissance, dans tous les domaines de la vie. Il est regrettable que les auteurs des deux études citées ne s’interrogent ni sur l’influence que les préoccupations centrales de notre civilisation technologique exercent sur la psychologie des jeunes, ni sur la question de l’image que ces jeunes se font de leur corps, ni non plus sur l’influence sur leurs comportements de leur croyance en la toute-puissance de la médecine à laquelle ils attribuent la capacité d’effacer les traces laissées sur le corps par les excès de tout genre et de conjurer la souillure issue des inconduites alimentaires et de la passivité. Ces chercheurs n’interrogent pas non plus les liens qui peuvent exister entre les valeurs de consommation et de compétition qui font fonctionner nos sociétés et les conduites des jeunes, dans tous les domaines de leur vie.

38Pour comprendre le type particulier de maladie de l’excès qui s’est mis en place dans les sociétés occidentales d’aujourd’hui, il nous faut relier, me semble-t-il, les transformations culturelles induites par le néo-libéralisme et l’idéologie de la consommation à la reconfiguration des conduites individuelles, notamment chez les jeunes. On peut prouver par des données ethnographiques toujours plus précises que les sociétés occidentales ont connu, depuis trente ou quarante ans, une mutation culturelle majeure en ce qui concerne, d’une part, la relation de l’individu à la société, et d’autre part, la définition même de l’individu, notamment dans son rapport à son propre corps et dans ses relations aux autres. Cette mutation socio-culturelle est confirmée par une multitude de recherches empiriques menées dans tous les grands champs de la vie sociale : la famille, l’école, le travail, les loisirs, la religion. Elle l’est aussi par les études épidémiologiques qui ont mis en évidence l’apparition massive de nouvelles pathologies du corps, celles d’un corps qui est à la fois plus grand et plus fort qu’autrefois, plus gros et plus gonflé aussi, souvent jusqu’à l’obésité. Des chaînes étiologiques complexes se sont mises en place et ont fini par produire, sans qu’on s’en rendre vraiment compte, une véritable « épidémie » de surpoids qui s’étend à travers le monde, y compris chez les jeunes issus des familles aisées dans les pays en développement.

39Nous sommes passés, peut-on dire globalement, d’un modèle de société dans lequel, pour se construire et donner du sens à son existence, l’individu devait se soumettre aux exigences de l’autorité (parentale, de ses maîtres, etc.) et à la nécessité de l’effort continu sous la dépendance de normes communes, à un autre modèle de société, que le sociologue belge Guy Bajoit (2003) appelle « égo-identitaire », dans lequel l’individu doit constamment affirmer son autonomie, réclamer son droit à l’autoréalisation, se faire reconnaître comme sujet à travers les signes mêmes de l’accumulation, ce qui ne peut se faire qu’en entrant dans la compétition face aux autres. Pour Guy Bajoit, l’appel lancé aujourd’hui aux jeunes se décline selon quatre dimensions : il est d’abord injonction directe (« sois autonome, prends ta vie en main, décide pour toi-même ») ; il est aussi exigence de fidélité à soi-même (« deviens ce que tu crois que tu es au fond de toi-même »)il est, comme en dérivé, invitation à la jouissance de la vie (« jouis, ici et maintenant, tout de suite) enfin, il est, sur le versant négatif, mise en garde face aux dangers menaçant la sécurité de la personne (« sois prudent, protège-toi »).

40Dans les faits, l’idéal d’individuation s’avère d’autant plus difficile à atteindre que les quatre dimensions (autonomie, plaisir, fidélité à soi, sécurité) mises en jeu dans la construction de l’identité du jeune sont en partie contradictoires : l’autoréalisation demande des efforts et procure peu de plaisir immédiat ; être sujet implique la prise de risque, ce qui contredit la sécurité. Les conduites juvéniles d’excès pourraient bien prendre place dans les espaces laissés vides par ces contradictions. Ce sont précisément ces espaces de contradiction que les anthropologues médicaux doivent aujourd’hui explorer, en étudiant, par exemple, la manière dont les valeurs fondatrices de notre société consommatrice et compétitrice s’infiltrent dans toutes les institutions sociales, y compris dans les modèles d’éducation des enfants, dans le contenu des médias de communication et jusque dans les pratiques médicales, alimentant une idéologie optimiste capable de corriger les effets destructeurs du débordement et confortant les pratiques souvent inadéquates des jeunes à l’égard de leur corps.

41Ce sont les interactions existant au sein de ce système socioculturel complexe qu’il s’agit d’identifier si l’on veut avancer dans la compréhension du principe de déséquilibre qui est à la base des « comportements d’orgie » (le mot est de Baudrillard) qu’on retrouve chez un bon nombre de jeunes dans les sociétés d’aujourd’hui. La mutation culturelle majeure ici décrite à grands traits comporte un paradoxe tout à fait central : d’un côté, nous sommes appelés à devenir des sujets d’auto-réalisation, vivant dans un monde de compétition, de consommation et de communication ; d’un autre côté, beaucoup d’entre nous sont, dans les faits, précarisés et exclus par le fonctionnement même de la société néo-libérale dans laquelle nous sommes forcés nolens volens de nous inscrire. L’impossibilité de se réaliser tend à produire, chez les exclus et les marginalisés, un sentiment d’incompétence, de l’auto-culpabilisation et de la frustration qui entraînent des troubles divers, identitaires, relationnels et comportementaux. Et ces troubles engendrent toutes sortes de conséquences : la recherche de compensations à travers des abus de tout genre (drogue, alcool) et la compulsion dans la dépendance (aliments, jeux) qui ne sont pas sans effet sur le corps.

42Nous vivons dans des sociétés qui ont amplifié les marqueurs matériels de l’identité individuelle et qui en sont venues, disent certains auteurs, à faire du corps un objet parmi les objets, une sorte de méga-objet. À partir de l’ère industrielle, la “chose” a commencé à dominer l’homme qui s’est alors mis à vivre pour produire et pour consommer les biens qu’il produisait. Il ne lui restait plus qu’à devenir un objet parmi les objets, ce qu’il pourrait bien être en train de réussir à faire. Dans La part maudite (1967), Bataille rappelle que la société industrielle s’est fondée sur le primat de la marchandise et de l’autonomie des choses, ajoutant que l’avatar moderne de cette société en est venu à réduire « l’humain à la chose ». L’homme sert les « choses » qu’il avait fabriquées dans le but de le servir ; il est même devenu l’esclave du processus de production qui était censé le libérer ; et il s’est finalement transformé, à l’âge de la post-industrialisation, en une chose au lieu « d’être souverainement », écrit Bataille.

43Voilà une ligne de réflexion anthropologique d’orientation culturelle qu’il me semble possible de développer – il faudrait le faire plus en profondeur – à partir de la pensée de Bataille et de Baudrillard. Elle pourrait nous permettre d’enrichir considérablement nos approches culturelles, notamment dans le cas de l’obésité des jeunes, en reliant la prolifération, l’excroissance et la saturation à des processus qui tendent à envahir la totalité de nos vies. L’anthropologie médicale se doit de s’intéresser, de nos jours comme elle l’a fait hier, aux représentations et pratiques culturelles, à la diversité des formes qu’elles prennent à travers le monde et dans le contexte de nos sociétés plurielles ; il nous faut cependant le faire en opérant un dépassement du culturalisme classique qui nous a hélas trop souvent emprisonnés dans un cognitivisme abstrait. Notre étude de l’humain doit continuer, me semble-t-il, à être organisée – c’est d’ailleurs là une de nos marques identitaires en tant que discipline – autour de l’analyse anthropologique de l’organisation interne des univers culturels et des comparaisons entre les mondes occidental et non-occidental.

44La part croissante prise par la biopolitique dans l’anthropologie médicale représente certes une grande avancée dans notre pratique et dans nos réflexions. Il nous faut, il est certain, une anthropologie intéressée par le biopolitique au sens où Michel Foucault (2004) en parle en évoquant la gestion des corps par les gouvernements, mais cette approche ne doit ni remplacer ni gommer les lectures culturelles qui ont été, jusqu’ici, au cœur de l’anthropologie médicale. La gestion de la vie (hygiène, sexualité, natalité, santé) est devenue, il est vrai, un objet biopolitique qui n’a cessé d’étendre son empire à travers des technologies de contrôle et de discipline toujours plus efficaces et plus envahissantes qui s’imposent dans tous les espaces de la vie sociale et personnelle, à l’école, dans les familles, dans les usines, dans les hôpitaux, dans les prisons, dans l’armée et partout ailleurs. La lecture biopolitique ne doit pas nous empêcher de montrer, dans le cadre d’une analyse culturelle, que le surpoids et l’obésité traduisent, dans le corps lui-même, les valeurs d’excès qui sont à la base de notre société d’extrême abondance. C’est de la conjonction de l’idée de prolifération et de la croyance en la puissance de nos technologies que semblent surgir les conduites qui sont productrices des problèmes de surpoids chez les jeunes.

L’approche des « déterminants sociaux » peut aussi renouveler l’anthropologie médicale

45En plus des approches par le culturalisme et par le bio-environnemental telles qu’esquissées dans les sections précédentes, l’anthropologie médicale doit pouvoir s’ouvrir, beaucoup plus qu’elle ne l’a fait dans le passé, à l’étude du politique, de l’économique et du social, dans une attention à l’impact de la hiérarchie sociale et de la position des individus sur les profils de santé des individus et des groupes. Pour ma part, j’ai essayé de développer, au cours des récentes années, une anthropologie médicale qui n’a cessé de faire de plus en plus de place à la question des déterminants sociaux de la santé et à l’étude des relations entre le socio-économique et la santé. Les questions d’inégalité, d’injustice, de marginalité et d’exclusion se sont imposées à moi avec toujours plus d’évidence, me faisant étudier le social du point de vue du faible plutôt que du fort, dans la perspective du petit et du subalterne plutôt que du grand et du dominant (Bibeau, 2005 ; 1999).

46Au cours des deux dernières décennies, les recherches ont permis d’arriver à quatre grands constats en ce qui concerne le rôle que jouent les différentes catégories de déterminants, notamment les déterminants économiques et sociaux, dans la distribution différentielle des problèmes de santé des populations (Navarro, 2009 ; Bibeau et Fortin, 2008).

47• Premier constat: Sur la base d’un examen comparatif de données économiques, sociales et médicales recueillies aux États-Unis, au Royaume-Uni, au Japon et dans les pays d’Europe de l’Est, Richard G. Wilkinson a démontré, dans Unhealthy Societies. The Afflictions of Inequality (1996), que les sociétés davantage égalitaires présentent une plus grande cohésion sociale, qu’elles manifestent une vie communautaire plus forte et qu’elles souffrent moins des effets corrosifs de l’inégalité. Ses analyses comparatives de données issues de ces pays lui ont permis de conclure que la cohésion sociale est partout associée à une plus grande égalité, que cette cohésion est cruciale à la qualité de la vie d’un plus grand nombre de citoyens et qu’elle leur assure une meilleure protection contre la maladie.

48Le contraste existant entre l’extraordinaire succès économique de certains pays (pensons aux États-Unis) et leur échec relatif sur le plan de la santé des populations s’explique, selon Wilkinson, par la distribution inéquitable que ces pays font de leur colossale richesse collective. On ne retrouve pas, note-t-il, le meilleur profil général de santé dans les sociétés les plus riches ; ce sont plutôt les sociétés qui présentent, selon Wilkinson, les plus petits écarts de revenu entre les riches et les pauvres, en un mot les sociétés où l’on trouve une plus grande égalité dans les revenus (avec des politiques de protection du revenu pour les plus pauvres), qui présentent le plus haut niveau général de santé dans la population. Plus les écarts entre les revenus des citoyens sont faibles au sein d’une population, plus l’espérance de vie moyenne tend à s’allonger pour un plus grand nombre d’individus.

49• Deuxième constat : Dans ses études comparatives, Richard Wilkinson a surtout comparé des pays occidentaux qu’il a envisagés dans leur totalité. D’autres travaux ont démontré qu’il existe une relation très forte, au sein d’un même pays, entre l’ampleur dans l’inégalité des revenus et les différents indicateurs de santé. Les comparaisons des niveaux de santé entre différents états des États-Unis et entre les grandes villes américaines (Lynch et al. 1998) vont dans le même sens que les travaux de Wilkinson. Pour ces derniers, l’inégalité des revenus et la cohésion sociale sont inter-reliées sans qu’il soit possible d’affirmer, disent-ils, s’il y a antériorité de l’une ou de l’autre. Les études plus récentes n’ont pas pu démontrer, de manière définitive, dans quel sens s’établissent les relations entre l’inégalité dans les revenus, le degré de cohésion sociale et le profil général de santé.

50Au niveau des comparaisons entre les individus, la plupart des études ont établi, hors de tout doute, une forte corrélation entre le revenu d’une personne et son niveau de santé. Les personnes les plus démunies économiquement, celles qui sont moins scolarisées, celles qui se situent au bas de l’échelle sociale ou qui ne bénéficient pas d’une vie sociale satisfaisante sont en effet plus souvent malades et sont aux prises avec davantage de problèmes sociaux que les personnes qui bénéficient de meilleures conditions économiques et sociales. Les chercheurs sont aujourd’hui unanimes à affirmer que l’environnement économique et le milieu social dans lequel évoluent les personnes, les familles et les collectivités constituent un puissant déterminant, sans être le seul, de l’état de santé et de bien-être des individus et des populations.

51• Troisième constat : Dans le populaire ouvrage canadien Être ou ne pas être en santé. Biologie et déterminants sociaux de la santé (Evans et al., 1994), la thèse principale défendue par les chercheurs de l’Institut canadien pour la recherche avancée (ICRA) emprunte largement aux travaux de l’équipe de l’épidémiologiste anglais Michael Marmot et au Rapport de Sir Douglas Black, l’ancien président du Royal College of Physicians qui a présidé, au Royaume-Uni, une Commission royale d’enquête sur la santé (1980). Cette thèse peut être ramenée, nous semble-t-il, à trois points principaux : a) ce sont les gradients au sein de l’organisation du travail et plus globalement la position sociale d’un individu qui constituent les meilleurs prédicteurs de son niveau de santé ; b) l’impact différentiel de ces gradients se manifeste principalement sur les taux de mortalité à différents âges et sur l’ensemble agrégé des pathologies ; c) des facteurs psychologiques (par exemple le sentiment d’impuissance chez les personnes de bas statut), biologiques (par exemple les réponses psycho-neuro-immunologiques individuelles), sociaux (par exemple la faible mobilité dans l’échelle sociale) et culturels (par exemple la transmission familiale des statuts sociaux) semblent agir, en synergie, pour médiatiser en quelque sorte les interactions qui s’établissent entre le rang d’une personne dans l’échelle sociale (et du travail) et son niveau de santé.

  • 13  « Chaque minuscule chute dans le rang de la fonction publique, depuis les cadres supérieurs jusqu’ (...)

52S’appuyant sur les résultats du « Whitehall I study » publiés à partir de 1978 par l’équipe de Michael Marmot, les auteurs du Rapport Black ont généralisé à l’ensemble des milieux de travail britanniques ce que les épidémiologistes avaient découvert dans le cas des « fonctionnaires britanniques en col blanc », à savoir que « with each tiny descent in civil service rank, from senior executive officer down to executive officer, comes more angina, more diabetes and more rough cough with phlegm »13. Les écarts, parfois minimes, entre les positions occupées dans l’organisation du travail sont statistiquement associés aux niveaux de santé des personnes, plus que l’appartenance de ces personnes à une classe sociale (sauf dans les cas où le niveau d’emploi recouvre la classe) et plus aussi que leurs comportements individuels (tabac, alcool, manque d’exercice physique). Sir Douglas Black et ses collègues de la Commission d’enquête sur la santé ont étendu les conclusions de l’équipe de Michael Marmot en affirmant qu’il existe, en Angleterre et dans le pays de Galles, une très forte corrélation statistique entre la santé et la position qu’occupe un individu dans la hiérarchie sociale.

  • 14  « La hiérarchie sociale est un problème de santé publique. » (traduction de la rédaction).

53Sir Black et ses collaborateurs reconnaissaient ne pas pouvoir expliquer pourquoi les personnes de haut statut social sont en meilleure santé que les membres des classes plus basses. Ce n’est certainement pas, soutenaient-ils, parce qu’elles ont un meilleur accès aux services de santé ; ce n’est pas non plus, selon eux, la pauvreté en soi qui expliquerait les disparités, ni même les habitudes de vie, plus ou moins bonnes, des individus au sein des différentes classes sociales. Peut-être est-il intéressant de rappeler que le gouvernement conservateur qui a succédé au Parti Travailliste a été irrité par le rapport Black qu’il considérait n’être rien d’autre qu’un « track » idéologique produit par des défenseurs du « welfare-state » et par des activistes qui, sous le couvert de la médecine sociale, cherchaient à briser le système des classes sociales sur lequel repose toute la société britannique. En affirmant que la « social hierarchy is a public health problem »14, les experts en santé publique s’autorisaient, ont dit les politiciens, à envahir le champ du politique.

54• Quatrième constat : Les études montrent que la société néo-libérale n’est pas devenue la vaste classe moyenne vantée par l’utopie libérale ; elle est encore loin d’être la société sans classe composée, comme certains se plaisent à le répéter, d’un continuum d’individus transitoirement inégaux dans leur situation mais fondamentalement égaux dans leurs droits, et tous capables de réussir pareillement à la condition d’y mettre des efforts et d’avoir quelque talent. Aussi paradoxal que la chose puisse paraître, il n’y a pas eu depuis près d’un demi-siècle, en dépit des débats autour de la justice sociale, d’augmentation importante dans la mobilité sociale des individus, ni de diminution substantielle des inégalités entre les familles, pas plus qu’il n’y a eu d’élargissement notable de la classe moyenne. Les inégalités se sont maintenues sous de nouveaux visages, les écarts entre les revenus se sont même creusés dans la majorité des pays occidentaux, s’élargissant nettement depuis une décennie, et la disparité, l’exclusion et la marginalité sont plus que jamais des réalités structurellement inscrites dans le fonctionnement même des sociétés .

55Les positions qu’occupent aujourd’hui les citoyens dans la hiérarchie sociale continuent à être fortement dépendantes de l’origine familiale ; la mobilité sur le marché de l’emploi s’est peut-être accrue mais les postes de direction continuent à ne pas être accessibles à certains groupes ; la pauvreté est un phénomène persistant, attaché à certaines familles, que ni l’école ni les programmes d’aide n’ont réussi à changer de manière importante. Les femmes continuent à être davantage touchées que les hommes par l’inégalité, surtout si elles sont des mères célibataires ou des chefs de famille monoparentale ; elles reçoivent des salaires moindres que les hommes pour le même type d’emploi ; elles arrivent de plus en plus difficilement à combiner leurs différents rôles (épouse, mère, etc.). Les luttes qui ont été menées par les femmes au cours des deux dernières décennies représentent, de manière exemplaire, le passage de la “gauche sociale” à la “gauche culturelle” qui s’est mise à dénoncer les racines historiques et structurelles de l’inégalité qui a été faite aux femmes et qui persiste jusqu’à aujourd’hui.

  • 15  « Jobine » est un mot québécois qui désigne un petit travail d’appoint (NDR).

56Les jeunes comptent de nos jours parmi les premières victimes de la réorganisation du monde du travail. La précarité des emplois touche surtout les jeunes ; l’obtention d’un emploi stable est de plus en plus, pour les jeunes, une course à l’obstacle faite de jobines15 mal payées, de stages non rémunérés et de programmes d’apprentissage qui visent surtout à protéger les employeurs ; les salaires d’embauche n’ont cessé de diminuer alors que ceux des travailleurs plus âgés ont augmenté ; des études de plus en plus longues et coûteuses sont imposées aux jeunes avant qu’ils puissent décrocher un premier emploi stable. La montée fulgurante du nombre de jeunes qui vivent chez leurs parents et l’âge tardif à l’adoption de la vie en couple pourraient ne sont sans doute que des expressions de la difficile insertion des jeunes dans la société d’aujourd’hui.

57Les mutations de la société postindustrielle ont entraîné de profondes transformations dans l’organisation du travail, dans l’identité des groupes de travailleurs, dans la condition salariale, dans les structures d’emploi, dans la protection des chômeurs. On retrouve une forte insécurité professionnelle dans les nouveaux types d’emploi comme, par exemple, dans les technologies de l’information qui exigent souplesse et rotation des salariés. De plus en plus de travailleurs sont engagés dans la production de services où les emplois sont plus exposés ; la classe ouvrière est de moins en moins reliée au système industriel, ce qui contribue à créer une “désolidarisation” entre les travailleurs et a affaibli la conscience de classe. Il se peut que les inégalités soient devenues moins visibles parce qu’elles ne s’enracinent plus dans une division stricte du travail, avec les patrons, les cadres subalternes et les ouvriers, comme c’était le cas dans les entreprises.

58Le mythe d’une croissance de l’égalité s’est maintenu, en dépit de la difficulté de plus en plus grande à mesurer les positions des individus dans l’échelle sociale ; ce mythe s’est même consolidé, notamment dans les milieux conservateurs et libéraux des États-Unis. Certaines inégalités ont certes diminué au cours des dernières décennies, du moins si on examine la situation de certains pays à partir d’indicateurs globaux comme, par exemple, les conditions matérielles de vie (maison, habillement) qui se sont nettement améliorées, les privilèges accordés aux familles les plus fortunées qui ont diminué, et les écarts de salaire entre les différentes catégories de travailleurs qui se sont amoindris, du moins dans certains pays.

59Les anthropologues de la santé ont pris conscience de la formidable complexité que représente l’étude des inégalités dans les sociétés occidentales contemporaines, de la nécessité de développer de nouveaux outils conceptuels et de l’urgence de repenser leurs théories de la société. Il existe, dans les sciences sociales d’aujourd’hui, un brouillage conceptuel dans l’étude des inégalités, lesquelles ont été surtout lues, jusqu’à il y a encore peu de temps, à travers la mesure des écarts entre riches et pauvres et le prisme des classes sociales. Les chercheurs ont aussi délaissé l’analyse macrosociologique de la stratification sociale qui tendait à diviser la société, par exemple, en ouvriers, classes moyennes, bourgeois ; la notion de classe sociale et même celle de catégorie sociale ont perdu une bonne partie de leur portée heuristique ; l’analyse en terme de fracture sociale qui a été au cœur des débats des années 1990 dans les sciences sociales critiques connaît aussi une certaine désaffection. Les notions traditionnelles des sciences sociales ne semblent plus parvenir à définir les groupes sociaux qui se démultiplient sous des formes de plus en plus complexes en combinant, par exemple, des dimensions économiques, sexuelles, générationnelles, géographiques, ethniques, etc. Aujourd’hui, avec plus de raison peut-être que dans le passé, on peut vraiment dire que « décrire les inégalités, c’est décrire les sociétés ».

60Les nouveaux visages de l’inégalité forcent les chercheurs à développer des grilles et des instruments de mesure plus complexes que dans le passé. Ainsi, par exemple, le Baromètre français des inégalités et de la pauvreté se base sur la mesure de quelque 40 indicateurs parmi lesquels on trouve des données statistiques sur le chômage, le nombre de femmes dans les emplois à temps partiel, le taux d’accès au baccalauréat, l’utilisation des transports en commun, etc. Dans le cas de l’Indicateur de Développement Humain (IDH) auquel recourent les Nations Unies pour classer les pays, des dizaines de critères sont pris en compte, parmi lesquels il y a le PIB par habitant, l’espérance de vie, le taux d’alphabétisation, le taux de crimes violents, l’accès aux services de santé spécialisés, etc. Les données statistiques sont distribuées, dans ces études, en relation aux « catégories socioprofessionnelles », aux groupes d’âge, à la différence de sexe, aux lieux de résidence, à une typologie des milieux (privilégiés, populaires, défavorisés, exclus), à des critères ethniques, etc.

61On ne se contente plus de situer un individu sur la pyramide des revenus pour déterminer sa position sociale mais on ajoute aussi des variables relatives à ses conditions concrètes de vie (bien-être matériel standard, confort élémentaire, etc.), à son statut familial (mère monoparentale, par exemple), de son âge (jeune plutôt qu’adulte), à son réseau d’amis, et aux autres catégories examinées plus haut.

Conclusion : redéploiement du champ de l’anthropologie médicale

62Le champ de l’anthropologie médicale me semble appelé à s’élargir, dans les prochaines années, dans quatre directions principales dont les grandes lignes pourraient être les suivantes.

1 - Sous l’impact des résultats des recherches inspirées par les déterminants sociaux de la santé, l’anthropologie médicale démontrera sans doute, dans l’avenir, un intérêt croissant pour les questions d’éthique, de justice sociale et de participation démocratique, autant de questions qui serviront à relancer sur de nouvelles pistes les approches critiques qui ont prévalu jusqu’ici. Ainsi, par exemple, le triomphe de l’économie néolibérale et de la mondialisation des économies nationales devra être discuté du point de vue de ses impacts sur la production des inégalités entre les citoyens et entre les pays.

2 - Les approches faisant appel à la notion de souffrance sociale ont permis de croiser l’anthropologie avec le politique, l’économique, le social et le personnel. Les travaux de l’anthropologie médicale critique sont portés par un souci de justice sociale, dans la conviction aussi que la dramatique de l’existence humaine ne pourra jamais être abolie par les discours optimistes, irréalistes, que répètent les “groupes de réflexion” néo-conservateurs, lesquels imposent leur vision à nos gouvernements et à une bonne partie du monde occidental. Plutôt que la société d’égaux qu’ils disent pouvoir construire à partir du néo-libéralisme, c’est une société fortement marquée par l’inégalité qui est apparue. Ce nouveau contexte forcera l’anthropologie médicale à opérer une politisation et une « éthicisation » accrues de ses concepts et de ses théories : certaines des catégories communément acceptées, et respectées, en anthropologie médicale au nom des exigences de la bonne rigueur méthodologique reposent en réalité sur une théorie implicite de la société, le plus souvent libérale et fonctionnaliste, qu’il nous faut ébranler et déstabiliser, ce qui ne pourra se faire que si l’anthropologie de la santé s’inspire de solides théories critiques de la société. C’est en se ré-ancrant profondément dans les sciences sociales que l’anthropologie médicale pourra s’engager dans ce virage.

3 - L’anthropologie médicale pourrait bien aussi se développer, dans l’avenir prochain, en se centrant sur l’étude des liaisons entre le biologique et l’environnemental, en prenant au sérieux l’émergence des bio-technologies et en s’interrogeant sur l’impact que tout cela exerce sur les nouvelles formes de prise en charge cliniques. L’anthropologie médicale ne pourra contribuer à construire un humanisme nouveau ajusté à notre âge qui est dominé par les dogmes issus du « généticisme » que si elle accepte de se laisser interpeller par les avancées de la biologie moléculaire.

4 - Comme toutes les autres disciplines l’anthropologie change inévitablement, au fil des générations, à la fois dans ses théories, dans ses méthodes et dans la manière dont elle pose les questions de recherche. Les changements sont plus ou moins profonds selon les domaines et ne semblent pas se faire exactement, pour l’anthropologie médicale par exemple, dans la même direction selon qu’on se trouve en France, au Royaume-Uni, aux États-Unis, au Brésil, au Mexique, en Inde, au Canada anglais ou au Québec. Les textes canoniques, les articles des grandes revues et les principaux ouvrages de référence ne nous donnent généralement accès qu’à ce qui se passe dans les anthropologies dites centrales (celles produites à partir des traditions anthropologiques euro-américaines) qui tendent à imposer, avec plus ou moins de succès, leurs préoccupations à l’ensemble des anthropologues à travers le monde. Il nous faut en effet nous demander si les anthropologues doivent continuer à accorder une place privilégiée, comme ils le font un peu partout dans le monde, aux auteurs américains, anglais et français.

63La nature même du projet anthropologique nous invite à nous poser une telle question et à y répondre en prenant au sérieux les travaux qui sont réalisés ailleurs qu’en Europe ou qu’en Amérique du Nord. Il est devenu urgent, me semble-t-il, d’examiner ce qui se passe dans les anthropologies dites périphériques, dans les anthropologies brésilienne, russe, mexicaine, japonaise, indienne, italienne, espagnole, canadienne et québécoise. Il serait bien que les anthropologues médicaux comptent parmi ceux et celles qui seront les premiers à penser en s’appuyant sur des auteurs autres que ceux canonisés par le monde universitaire des pays occidentaux. Je n’ai pas pu discuter de ce point dans le présent essai mais je tiens à ce que mon dernier mot soit un appel à la lecture des « penseurs post-coloniaux ».

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Notes

1  Le concept de « biopolitique », mis en avant par Michel Foucault à partir de la fin des années 1970, a envahi l’anthropologie médicale, notamment en Amérique du Nord. Ce concept foucaldien se réfère à une forme de pouvoir qui porte non plus sur les territoires, mais plutôt sur la vie et le corps des populations.

2  Le clonage qui rend possible la reproduction à l’identique d’un individu implique qu’il est possible de séparer dans la cellule la machine qui lit le programme génétique du programme lui-même. Le clonage thérapeutique consiste à produire, à partir de la technique du clonage reproductif, un embryon qui est arrêté dans son développement et qui est constitué comme un réservoir de cellules souches, susceptibles de se différencier en différents types de tissus.

3  Le protéome est le complément protéique du génome. Il est constitué de l’ensemble des protéines codées et donc exprimées par le génome d’une cellule, d’un tissu ou d’un organe donné, dans des conditions données. Il représente la mémoire biologique de notre humaine condition.

4  Le clonage nous a fait renouer, ne l’oublions pas, avec les quelque trois milliards d’années durant lesquelles la vie n’était que reproduction du même, bien avant que les vivants n’inventent, il y a environ 500 000 ans, la sexualité à deux qui a alors permis l’explosion des espèces.

5  Ce numéro spécial de la revue JAMA (2001) n’est rien d’autre qu’un manifeste en faveur de la médecine prédictive. Craig Venter, le populaire décrypteur du génome humain, Francis Collins, le responsable du Projet HUGO et Victor McKusick, le promoteur du Online Mendelian Inheritance in Man(accessible sur le site http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim.), comptent parmi les généticiens les plus célèbres que la revue JAMA a invités pour faire la promotion de la « médecine néo-vésalienne » auprès des médecins généralistes américains.

6  « Il est probable que dans la prochaine décennie les médecins souhaiteront obtenir un génotype dans certaines situations, avant de formuler une prescription, afin de s’assurer que le traitement est bon pour le patient. » (traduction de la rédaction)

7  Le sigle « SNP » renvoie aux très petites variations génétiques, dans l’agencement des paires de base du génome, qui sont des signatures génétiques permettant d’identifier un individu ou un groupe ; les généticiens pensent que le portrait complet d’une personne est fait d’environ un million de «SNP», un certain nombre de ceux-ci étant liés à des maladies. Le génotype correspond aux potentialités génétiques entreposées dans les cellules germinales et transmises à l’individu par l’hérédité, que les gènes en cause s’expriment ou non.

8  On a identifié, à date, plus de 5 000 maladies mendéliennes (dont l’hémophilie, la drépanocytose — anémie falciforme — ou la fibrose kystique), lesquelles sont transmises à l’enfant, selon les modes dominant ou récessif, par un ou deux des parents qui sont porteurs de la séquence génétique défectueuse.

9  Appellation, en génétique clinique, de l’arbre généalogique récapitulant les personnes atteintes ou porteuses d’une maladie génétique dans une même famille et permettant, dans certains cas, de déduire des probabilités de récurrence de la maladie aux générations suivantes.

10  Virchow a développé, en son temps, un modèle clinique inspiré de l’organicisme social, dans lequel il considérait que les maladies des individus devaient être envisagées tout autant du point de vue de leurs causes sociales (par exemple, les conditions de vie dans les usines) que du point de vue des germes et autres agents infectieux attaquant la personne.

11  « émergent à de plus haut niveaux d’intégration, lesquels ne pourraient pas avoir été prédits par un savoir provenant des composants de niveaux inférieurs » (traduction de la rédaction).

12  Il ne faut pas oublier que Virchow a pris au sérieux les acquis de la révolution pasteurienne (la théorie des germes qui allait conduire au slogan du « one germ, one disease ») qu’il a radicalisés en affirmant que certains environnements (nous dirions aujourd’hui « certains écosystèmes ») peuvent être en meilleure santé que d’autres. Il invite donc les médecins à se faire aussi thérapeutes des environnements dans lesquels vivent leurs patients.

13  « Chaque minuscule chute dans le rang de la fonction publique, depuis les cadres supérieurs jusqu’aux agents, s’accompagne de plus d’angine de poitrine, plus de diabète et plus de toux grasse expectorante. » (traduction de la rédaction).

14  « La hiérarchie sociale est un problème de santé publique. » (traduction de la rédaction).

15  « Jobine » est un mot québécois qui désigne un petit travail d’appoint (NDR).

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Pour citer cet article

Référence électronique

Gilles Bibeau, « Quel humanisme pour notre âge bio-technologique ? », Anthropologie & Santé [En ligne], 1 | 2010, mis en ligne le 29 novembre 2010, consulté le 24 juillet 2017. URL : http://anthropologiesante.revues.org/91 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.91

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Auteur

Gilles Bibeau

Professeur d’anthropologie
Faculté des arts et des sciences, Université de Montréal, 3150, rue Jean Brillant, Montréal (Québec) H3T 1N8.
gilles.bibeau2@sympatico.ca

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