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Une « convergence forcée » ?

Ethnographie d’une collaboration entre neurologie et psychiatrie dans un centre de neurosciences en France
A "forced convergence" ? Ethnography of a collaboration between neurology and psychiatry in a French neuroscience center
Baptiste Moutaud

Résumés

L’expansion des neurosciences a conduit certains neurologues et psychiatres à repenser l’idée d’une fusion de leurs spécialités au sein d’une discipline neuropsychiatrique commune. A partir de l’ethnographie du développement d’une technologie thérapeutique pour des troubles neurologiques et psychiatriques par une équipe de neurosciences, cet article analyse en quoi ce projet interroge le statut épistémologique de la psychiatrie, de ses méthodes et de ses objets. Il décrit les différents dispositifs de recherche et de soin au sein desquels neurologues et psychiatres collaborent ainsi que les formes de pratiques, figures du malade et définitions des troubles qui en émergent. Si la technologie autorise l’ouverture de lieux de pratique communs, l’interrogation symétrique d’événements et la translation de problématiques entre les acteurs, le projet neuropsychiatrique se heurte cependant dans le soin à l’irréductibilité de la définition du trouble et du patient psychiatriques à la focale biologique.

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Texte intégral

Un mur au milieu du cerveau

  • 1  Nous avons relevé plus de cinquante articles originaux entre 1989 et 2010 traitant de ces rapports (...)

1Depuis le tournant des années 1990 se multiplient dans les revues scientifiques médicales les tribunes, éditoriaux ou articles traitant des rapports de la neurologie et de la psychiatrie et de leur inscription dans le programme de recherche des neurosciences. Leurs auteurs, anglo-saxons dans leur immense majorité, y développent l’idée de la possible fusion des deux spécialités médicales au sein d’une discipline neuropsychiatrique commune (ou, pour les moins radicaux, d’une sous-discipline)1.

2L’ensemble de cette production, bien que disparate, offre un programme de collaboration dont les arguments sont proches et possèdent un noyau théorique commun : la séparation du corps et de l’esprit, du cérébral et du mental, ne serait qu’artificielle, tout comme celle, récente dans l’histoire, de la neurologie et de la psychiatrie (ce qui en serait confusément la cause et la conséquence). Pour preuve, un ensemble de maladies classiquement définies comme neurologiques ou psychiatriques seraient transversales aux deux champs et pourraient être qualifiées de "neuropsychiatriques". Neurologues et psychiatres en viendraient alors à partager un domaine commun d’activité autour de ces pathologies qui combinent dans leur expression clinique des phénomènes moteurs, psychiques, comportementaux et cognitifs avec des atteintes cérébrales ou des processus biologiques qui auraient été identifiés. Cet ensemble mêle deux types de phénomènes qu’il nous faut pourtant distinguer et qui ont pour point commun de localiser la cause de symptômes et de troubles mentaux ou comportementaux dans le cerveau :

3- des maladies (par exemple neurodégénératives telles que les maladies de Parkinson ou d’Alzheimer) associant à une atteinte neurologique des troubles comportementaux, émotionnels et cognitifs (apathie, dépression, etc.).

4- des troubles psychiatriques, tels que la schizophrénie ou le trouble obsessionnel compulsif, pour lesquels il existerait aujourd’hui des marqueurs biologiques identifiés, des faisceaux de preuves ou des corrélations qui permettraient d’en établir les causes en termes de dysfonctionnements cérébraux (un dérèglement chimique par exemple).

  • 2  Luauté J.-P. et AllilaireJ.-F., 2004. « Les neurosciences : un avenir pour la neuropsychiatrie », (...)
  • 3  PRICE B., ADAMS R. et COYLE J., 2000. "Neurology and psychiatry: Closing the great divide", Neurol (...)
  • 4  BAKER M., KALE R. et MENKEN M., 2002. "The Wall between Neurology and Psychiatry. Advance in neuro (...)

5Dans les deux cas, les phénomènes ne seraient ni purement "neurologiques" ni purement "psychiatriques". L’union neuropsychiatrique se ferait alors autour de ces « cas frontières »2 dont la portée heuristique permettrait l’ouverture d’un champ de coopération avec des objectifs fixés sur l’étude clinique et expérimentale de ces troubles et des mécanismes impliqués, leurs traitements et la prise en charge des malades. Ce serait la fin du « grand partage »3. Le « mur » et les « barrières » érigés artificiellement entre les deux disciplines s’effondreraient alors au profit d’un « pont » qui passerait au travers du cerveau4.

  • 5  Telles l’American Neuropsychiatric Association ou l’International Neuropsychiatric Association.
  • 6  Par exemple : Journal of Neuropsychiatry, Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences ou N (...)

6Si le terme apparaît au milieu du XIXème siècle en France, la neuropsychiatrie qui y désignait jusqu’en 1968 l’enseignement commun de la neurologie et de la psychiatrie (Lempérière, 2004) n’est pas la même spécialité médicale que celle qui possède aujourd’hui ses associations scientifiques5, journaux6, financements et formations dans le monde anglo-saxon ; ou encore que celle exercée par des figures tutélaires régulièrement invoquées que sont Jackson, Bleuler, Freud ou Charcot. Comme le soulignent très justement Berrios et Markova (2002), il n’y a pas dans l’histoire de définition stable de ce que serait la neuropsychiatrie, celle-ci étant dépendante de contextes nationaux, d’enjeux scientifiques ou économiques trop variés. D’ailleurs, la version contemporaine que promeuvent ces articles serait finalement l’union de deux sous-spécialités, établies officiellement ou non selon les pays, que sont la neurologie comportementale et la psychiatrie biologique dont les domaines d’exercice recouvrent les deux catégories de phénomènes morbides décrits ci-dessus.

  • 7  Voir : Hobson A. et Leonard J., 2001. Out of Its Mind: Psychiatry in Crisis. Cambridge, Perseus Pu (...)
  • 8  INSEL T.R. et QUIRION R., 2005. "Psychiatry as a clinical neuroscience discipline", Journal of the (...)

7Le débat disciplinaire du rapport de la psychiatrie à la neurologie et de leur collaboration n’est donc évidemment pas nouveau, tout comme son pendant conceptuel concernant l’identité et le statut de certains troubles qui a nourri l’histoire et la philosophie de l’esprit au travers des problématiques des relations du biologique au mental, du corps à l’esprit (Castel, 1998 ; Forest, 2005 ; Gauchet et Swain, 1997). Ces questions ne cessent d’animer ces disciplines depuis la fin du XIXème siècle selon un mouvement pendulaire d’alternance de domination des modèles étiologiques organiques ou psychologiques des maladies mentales7. Ces enjeux ont cependant été renouvelés et ravivés par le développement des savoirs et technologies des neurosciences (en particulier la neuroimagerie fonctionnelle). Ceux-ci produisent depuis les années 1980 un important volume de données qui démontreraient l’origine organique de certains troubles psychiatriques et, plus largement, tenteraient de cerner les mécanismes biologiques de certaines fonctions cognitives et émotionnelles. Ce cadre technoscientifique et son caractère parfois utopiste aussi bien en termes de recherche que de thérapeutique (Pickersgill, 2011) sont omniprésents dans le corpus de publications dont il est ici question. Le projet neuropsychiatrique contemporain marque en effet la volonté d’intégrer la psychiatrie dans le programme de recherche et de soin des neurosciences afin d’« en faire une branche comme une autre de la médecine » (Ehrenberg et Lovell, 2001 : 25). La psychiatrie profiterait notamment des avancées des sciences cognitives, de la génomique ou encore de la neurobiologie qui prennent une importance grandissante dans sa pratique en lui offrant les fondements scientifiques nécessaires pour devenir une « discipline clinique des neurosciences »8.

  • 9  Ces oppositions ont structuré la polémique nationale qui s’est notamment cristallisée à partir de (...)

8En toile de fond de l’idéal neuropsychiatrique, c’est donc le statut épistémologique de la psychiatrie en tant que médecine et science, de sa clinique, ses savoirs et, par extension, ses objets – les troubles mentaux et les personnes qui en souffrent – qui est interrogé. En France, le sujet est brûlant dans le contexte d’une psychiatrie fragilisée par des « déchirements » internes entre différents courants et diverses conceptions du trouble mental, de ses causes et du soin (Champion, 2008) : ils opposeraient une approche dynamique, valorisant la biographie individuelle et un sujet socialisé, à une perspective biologique et cognitiviste d’un sujet naturel ou « cérébral » (Ehrenberg, 2006)9. Cette dernière verrait de plus son hégémonie portée et consolidée depuis les années 1970 par les fonds de recherche de l’industrie pharmacologique (Healy, 1997), mais aussi les orientations idéologiques des classifications standardisées des troubles mentaux (Kirk et Kutchins, 1998), ou encore par les régimes de scientificité valorisés en biomédecine et la diffusion des théories biologisantes des phénomènes sociaux et culturels dans l’espace social (Lemerle, 2011).

9Le projet neuropsychiatrique et les rapports de la psychiatrie aux neurosciences intéressent par conséquent la sociologie et l’anthropologie parce qu’ils engagent un certain mode de connaissance et de définition de l’homme (Ehrenberg, 2010 ; Vidal, 2009), des modalités d’action sur lui mais aussi de la manière de faire science et de soigner (Dumit, 2003 ; Moutaud, 2011a ; Pickersgill, 2011). Néanmoins, si la neuropsychiatrie est tout autant définie comme discipline de recherche que de soin, le point crucial du contenu de la prise en charge des patients et des formes de soin et traitements qui leur seraient proposés n’est jamais abordé. Tout comme celui de la translation des préoccupations et données de la recherche vers la clinique et des modalités pratiques de cette fusion et/ou collaboration. L’objet de cet article est alors de saisir ce que recouperait en pratique ce domaine d’action neuropsychiatrique, c’est-à-dire ce que seraient ses conditions de possibilité et quelles figures du malade psychiatrique en émergeraient. Sous quels dispositifs et quelles formes de pratiques la neurologie et la psychiatrie collaborent-elles ? Mais surtout, quels malades, maladies et conceptions du soin sont pris dans les pratiques neuropsychiatriques ?

Le laboratoire des neurosciences

  • 10  La SCP consiste en l’implantation dans le cerveau de microélectrodes de stimulation qui, reliées à (...)

10Je suis allé observer in situ un projet expérimental qui mettait à nu ces problématiques. Pendant plus de quatre ans (entre 2004 et 2008), j’ai réalisé une recherche ethnographique sur le quotidien d’un service hospitalier français spécialisé dans les neurosciences au sein duquel des cliniciens et chercheurs, psychiatres et neurologues, neuroanatomistes et neurochirurgiens, psychologues et neuropsychologues, collaborent dans le développement de thérapeutiques innovantes pour des personnes souffrant de troubles psychiatriques ou neurologiques (Moutaud, 2008). Plus précisément, j’ai suivi comment ces professionnels ont développé une technologie neurochirurgicale expérimentale, la stimulation cérébrale profonde (SCP)10, pour le traitement de la maladie de Parkinson, du syndrome de Gilles de la Tourette et du trouble obsessionnel compulsif (TOC) dans des formes résistantes aux traitements conventionnels. J’ai eu accès à l’intégralitéde l’activité du centre (interventions chirurgicales, consultations, réunions d’équipe, etc.) et j’ai réalisé en parallèle une série d’entretiens semi-directifs avec l’ensemble des acteurs (chercheurs et cliniciens) portant, entre autres, sur les contenus et fondements de leurs activités.

  • 11  Par exemple : Malhi G.S. et Sachdev P., 2002. "Novel physical treatments for the management of neu (...)

11La SCP est le fer de lance des technologies de neuromodulation qui ont pour point commun de permettre la modulation électrique du fonctionnement cérébral dans une perspective thérapeutique pour des troubles neurologiques et psychiatriques. Ces technologies constituent un enjeu central dans le développement des neurosciences et dans la structuration d’un champ neuropsychiatrique11, que ce soit de par leurs potentialités en tant que traitement symptomatique ou bien en tant qu’outils de recherche (Moutaud, 2011b). L’activité de ce centre d’expérimentation autour de l’application de la SCP m’est alors apparue comme un “laboratoire des neurosciences”, pour reprendre en l’adaptant la formule de Bourret et Rabeharisoa et leur « laboratoire de la biomédecine » : un « lieu d’observation pertinent » pour décrire les dispositifs qui se développent afin que neurologues et psychiatres collaborent mais aussi pour « comprendre comment sont définis les objets, sujets et contenus des interventions » neuropsychiatriques et comment « s’inventent des solutions à des problèmes spécifiques posés » par les neurosciences (2008 : 35).

12J’ai choisi de concentrer l’analyse sur quatre situations emblématiques sur ce terrain des enjeux de la constitution du domaine neuropsychiatrique dans sa forme contemporaine. Elles permettent de suivre et de décrire la variété des déplacements qu’opèrent les neurosciences dans la définition et le contenu des pratiques, les associations qui émergent selon les lieux et temporalités, les rôles des acteurs, définitions ou explications apportées aux événements et entités dans ces associations, et comment l’ensemble coexiste et se coordonne (Mol, 2002). Cette approche descriptive doit contourner deux défis : tout d’abord, elle permet de ne pas enfermer l’analyse sur des oppositions tranchées entre différentes conceptions des troubles ou pratiques du mental qui expliqueraient les situations (voir par exemple : Luhrmann, 2000) mais, au contraire, de saisir ce qui est contenu dans les pratiques et conceptions du soin et dans la complexité et la diversité des situations engendrées. Elle s’écarte donc d’une lecture dichotomique qui figerait les positionnements en laissant de côté les formes intermédiaires ou hybrides qui peuvent émerger (Sadowsky, 2006). Le second défi est d’aborder empiriquement des questions habituellement traitées sur un plan théorique et de les clarifier en s’affranchissant des controverses concernant la validité des liens ou de l’efficacité des pratiques développées.

13La première situation se déroule dans un bloc opératoire au cours d’une intervention chirurgicale pour ce qui semble être la constitution d’un dispositif neuropsychiatrique expérimental ; l’étape suivante nous conduit vers l’organisation du suivi clinique de patients souffrant de troubles neurologiques ou psychiatriques traités par SCP. Par la suite, nous nous penchons sur les débats qui se sont déroulés dans le centre lors d’une réunion traitant du problème de la prise en charge de patients souffrant cette fois de troubles psychosomatiques. Enfin, nous suivons la discussion entre un neurologue et deux psychiatres sur l’avenir de la SCP pour les troubles psychiatriques. Ces situations ont été choisies car elles posent (ou les acteurs y posent) de manière aiguë la question de l’identité des troubles neuropsychiatriques, de la neurologie et de la psychiatrie, de leur collaboration, du mode de prise en charge et du traitement de malades qui souffrent de ces troubles, de la structuration et de la pérennité de ce champ.

Un dispositif neuropsychiatrique au bloc opératoire 

  • 12  Le TOC est un trouble anxieux défini : 1/ par l’association d’obsessions (pensées, idées, images) (...)
  • 13  Nous entendons ici la traduction au sens de la théorie de l’acteur-réseau comme l’opération de tra (...)

14Nous sommes dans un bloc opératoire. Un patient souffrant d’un TOC12 est en train de se faire implanter des électrodes de stimulation dans le cerveau par un neurochirurgien. Il est conscient car les membres de l’équipe présents doivent lui faire passer une série de tests cliniques afin d’optimiser la précision du ciblage. Parallèlement, ils vont profiter de ce temps chirurgical pour réaliser une recherche expérimentale comportementale. Son objectif : provoquer un état mental chez le patient, en l’occurrence l’anxiété caractéristique de la symptomatologie obsessionnelle et compulsive, afin d’en enregistrer la matérialisation directement dans son cerveau via l’activité électrique de cellules nerveuses au sein desquelles sont implantées les électrodes. La finalité est de mettre en évidence le dysfonctionnement de certaines structures ou réseaux cérébraux comme cause du trouble. L’équipe a pour cela élaboré un dispositif socio-technique que nous allons qualifier de “neuropsychiatrique”. Ce dispositif doit assurer la série de traductions nécessaires depuis l’objet de l’obsession et de l’anxiété du patient jusqu’à un tracé électrophysiologique13.

15Le dispositif est le suivant :

16Sont réunis autour du patient : son psychiatre référent qui le suit en consultation à l’hôpital, le psychiatre qui a conçu la tâche (que nous appellerons Hadrien dans cet article), le neurochirurgien, une neurologue (Elizabeth dans cet article) et un neurophysiologiste (ces deux derniers pouvant ne faire qu’un). Lors de l’implantation, le neurochirurgien utilise des électrodes d’enregistrement de l’activité neuronale. Reliées à une console électrophysiologique, celles-ci permettent au(x) neurologue/neurophysiologiste d’observer sur un écran les tracés de l’activité neuronale des cellules traversées et ainsi d’identifier les structures cérébrales visées. Le patient, allongé sur la table d’opération, le crâne fixé dans un cadre chirurgical a, à portée de main, un bouton relié à la console, elle-même reliée aux électrodes d’enregistrement, elles-mêmes implantées dans son cerveau. Lorsqu’il clique sur le bouton, cela insère une marque sur l’enregistrement électrophysiologique.

17Pour relever l’activité fonctionnelle de neurones lors de situations d’émergence d’obsessions et d’anxiété, l’équipe doit alors pouvoir provoquer artificiellement des périodes d’expressions des symptômes. Pour cela, le psychiatre référent a fourni à Hadrien, en amont de l’opération, une liste des obsessions du patient. Hadrien y a choisi l’“objet” le plus à même de les induire lorsque le malade y serait exposé au bloc. Par exemple, si le patient souffre d’obsessions religieuses, d’obsessions de contamination, de phobies d’impulsion à caractère incestueux ou encore s’il est obsédé à l’idée de perdre son portefeuille, Hadrien recherche des éléments (qu’il est possible d’introduire dans un bloc opératoire) pouvant se rapporter à ces idées et induire les obsessions et l’anxiété : l’extrait d’une homélie enregistrée dans une église, les photos de l’évier de sa cuisine, celles de ses enfants ou son portefeuille. Le patient soumis à ces stimuli doit alors signaler lorsque ses obsessions apparaissent et disparaissent en cliquant sur le bouton. Ainsi, lorsque les neurophysiologistes analyseront les enregistrements d’activité, ils pourront identifier les passages correspondant à un état d’obsession ou d’anxiété.

  • 14  "Emboîtement" au sens propre et figuré : le psychiatre référent et Hadrien ; les électrodes, le ce (...)

18Le dispositif articule donc autour du malade et de son cerveau une chaîne d’éléments constituée afin de démontrer expérimentalement l’expression cérébrale d’un trouble mental et d’étudier leurs rapports. C’est en cela que nous l’avons qualifié de neuropsychiatrique. Pourtant, au cœur de ce dispositif, il n’y a pas à proprement parler de neuropsychiatre. Hadrien, central dans le dispositif, pourrait assumer ce rôle ; cependant il ne l’est qu’en tant que « corps étendu » ou « corps collectif » (Callon et Rabeharisoa, 1999 ; Hirschauer, 1991) : un corps chimérique qui articule et coordonne différents corps et dispositifs techniques et qui, par une série d’emboîtements de ces éléments, de compétences et savoir-faire cliniques et scientifiques14, permet d’abord d’isoler les phénomènes internes subjectifs (l’anxiété) et/ou biologiques (l’activité neuronale), de les sortir hors du corps et/ou de l’expérience individuelle, puis de les traduire, de les faire changer de forme ou de format, afin de les rendre compréhensibles, visibles ou lisibles par d’autres acteurs.

19Ce dispositif neuropsychiatrique se décline sous différentes configurations et s’étend à d’autres lieux de la clinique ou de la recherche (via des modèles cliniques expérimentaux de troubles comportementaux chez des patients stimulés ou chez l’animal ; au cours d’études d’imagerie fonctionnelle : Moutaud, 2011b). Il s’agit d’un agencement socio-technique empirique, un corps hybride tenu par la SCP qui autorise, en tant qu’outil de recherche, l’exploration fonctionnelle du cerveau humain in vivo. Ce dispositif associe temporairement neurologues et psychiatres (mais aussi neuropsychologues, neuroanatomistes, neurophysiologistes, etc.) autour de pratiques expérimentales en créant des espaces et des temps de conjonction et traduction des intérêts. En liant empiriquement trouble mental et fonctionnement cérébral, la SCP donne ainsi consistance à leur collaboration dans la recherche et permet la translation de leurs problématiques et l’interrogation collective de phénomènes rendus visibles (sans qu’ils partagent pour autant une définition du trouble ou un langage communs) (Galison, 1997 : 783-784 ; Löwy, 1992).  

20Cependant, comment se décline le projet neuropsychiatrique dans le suivi des patients ? Comment cette collaboration se transpose-t-elle dans le soin ?

Le projet neuropsychiatrique et le défi de la prise en charge

21La question des formes de soin que proposerait la neuropsychiatrie reste absente des articles traitant de ces relations. Nous allons donc à présent suivre les mêmes acteurs dans le centre et comparer les modèles de prise en charge qu’ils ont développés pour des personnes souffrant de troubles neurologiques ou psychiatriques traités par SCP : le premier pour des patients atteints d’un trouble neurologique, la maladie de Parkinson (MP) ; le second pour un cas de patient souffrant d’un syndrome de Gilles de la Tourette (SGT), trouble classiquement défini comme neuropsychiatrique ; ils se déclineront en un troisième modèle pour des patients psychiatriques souffrant de TOC. Ces modèles vont paraître à première vue semblables mais ils se distingueront par les modalités de la collaboration entre neurologie et psychiatrie et leur temporalité. Leur comparaison va faire décanter les spécificités dans le soin des troubles et des malades psychiatriques et neurologiques.

Le modèle "Parkinson"

22Dans le centre, l’équipe traite par SCP des patients parkinsoniens depuis 1996. La pratique et la prise en charge des malades se développaient alors autour de l’association de neurologues et neurochirurgiens (assistés pour la procédure chirurgicale d’un neurophysiologiste, de neuroimageurs et d’un neuroanatomiste). Cependant, après quelques années, l’équipe a observé des effets secondaires psychiques, comportementaux et cognitifs chez les patients stimulés et s’est alors adjoint au tournant des années 2000 un psychiatre, Hadrien, ainsi qu’une neuropsychologue et des psychologues. Ceux-ci devaient à la fois régler ces troubles, affiner les critères de sélection des patients afin de les prévenir en amont de l’implantation et explorer leurs mécanismes et le rôle de la SCP dans leur survenue. Dans cette configuration – en correspondance avec la définition neuropsychiatrique de la maladie – Hadrien se voyait adresser les patients par les neurologues selon la qualité des symptômes observés ou des évaluations cliniques à réaliser.

23Les cas de certains patients parkinsoniens sont ensuite venus brouiller le projet de collaboration clinique de cette organisation neuropsychiatrique dans le centre. S’ils étaient cliniquement améliorés au niveau de leurs symptômes moteurs, des patients stimulés se plaignaient en effet de ce que la SCP ne fonctionnait pas ou bien de rencontrer de nouveaux problèmes. Ou encore, selon l’équipe, ils ne s’adaptaient pas socialement ou se désadaptaient (par exemple ils quittaient leur travail, divorçaient) (voir : Gisquet, 2008 ; Moutaud, 2008 et 2011a, pour une analyse sociologique et anthropologique). L’équipe, que ces cas interrogeaient, leur a apporté une explication sur un registre qu’elle a défini comme « psychopédagogique » : ce ne sont pas les effets comportementaux secondaires dus à la stimulation et dont souffrent parfois les patients qui expliquent leurs problèmes, mais le fait que ces patients, brusquement améliorés, ne s’adaptent pas aux effets bénéfiques de la SCP et se plaignent. Pour l’équipe, ils n’étaient pas assez informés et soutenus psychologiquement.

24Elle a alors mis en place une prise en charge « psychopédagogique » qui consistait en un suivi pluridisciplinaire, en amont et en aval de l’implantation des patients, associant neurologues, neurochirurgiens, psychiatres et psychologues. S’appuyant sur des groupes de discussions portant sur les thématiques clés des problèmes soulevés (l’opération, le fonctionnement de la SCP, ses effets, ses répercussions sur le couple et la vie quotidienne), elle tentait de cerner les attentes et les espoirs des patients et conjoints et d’expliquer les domaines sur lesquels la SCP agit ou non, en les prévenant des éventuelles complications. Tel que le centre l’organisait et le définissait, ce domaine structurellement très lourd est à la fois de la prévention et de la réhabilitation psychosociale, impliquant tous les cliniciens sur le long terme.

Le modèle "psychothérapeutique"

25Le second modèle de prise en charge et de suivi développé dans le centre s’adresse aux patients stimulés souffrant du SGT. Il se décline ensuite sur le cas des patients TOC stimulés.

26La situation de ces patients une fois implantés était proche. Pour résumer, ils souffraient de troubles psychiques (comme de dépression dans le cas des patients TOC) ou comportementaux (dans le cas du patient SGT) associés à la maladie principale qui les empêchaient, selon eux et l’équipe, de profiter pleinement des effets de la SCP. De plus, ces patients, touchés par des formes extrêmement graves de leur trouble, voyaient leur vie détruite par la maladie et, une fois les symptômes atténués, avaient du mal à se réadapter (ils vivaient souvent seuls, sans travail, ayant peu d’amis, d’activités ou de loisirs). Cet état de fait était prévisible pour l’équipe et elle a alors tenté d’améliorer l’adaptation sociale et la qualité de vie de ces patients. D’autant plus que la détérioration de ces deux facteurs du fait de la maladie était l’un des arguments majeurs pour justifier éthiquement l’expérimentation de la SCP pour ces cas.

27En 2001, l’équipe a donc implanté une patiente souffrant d’une forme de SGT très grave. Ce trouble classé comme maladie rare est un syndrome historiquement défini comme neuropsychiatrique, associant des tics moteurs et phoniques (donc relevant de la neurologie) avec des troubles psychiatriques (Kushner, 1999). Pour l’équipe, un patient SGT constituait donc un « modèle à l’interface de la psychiatrie et de la neurologie » (un neurologue) offrant non seulement la possibilité d’observer les effets de la SCP sur des symptômes psychiatriques et d’ouvrir un champ de thérapeutique expérimentale neuropsychiatrique, mais également de coopération entre les deux disciplines dans la clinique et la prise en charge du patient (Moutaud, 2011b : 243-244).

28En plus des tics moteurs, cette patiente souffrait donc de plusieurs troubles psychiques et troubles du comportement (impulsivité, automutilations, trouble de la personnalité borderline, dépression). Sa prise en charge a alors été organisée autour d’une neurologue, Elizabeth, et du psychiatre, Hadrien. Elizabeth devait régler les paramètres de stimulation afin d’atténuer les tics ; Hadrien devait évaluer l’évolution des symptômes psychiatriques. Ces deux pôles du suivi étaient complémentaires, l’une et l’autre se partageant les deux facettes neurologique et psychiatrique des troubles de la patiente. Dans ce modèle, le rôle d’Hadrien se distingue de celui qu’il tient dans la prise en charge des stimulés parkinsoniens où il n’intervient qu’en cas de trouble psychiatrique, sur proposition des neurologues ou demande des patients.

29Plus précisément, Hadrien et l’équipe définissait dans ce cas son travail comme étant « psychothérapeutique » : ils entendaient un suivi psychologique et psychiatrique par lequel il tentait, une fois les tics atténués par la stimulation, de régler les troubles psychiques de la patiente mais également de l’accompagner dans sa réinsertion et son adaptation sociale. Cela se traduisait – comme je l’ai observé lors de consultations – par un travail d’écoute et de soutien, de conseil et d’orientation, associé, si nécessaire, à une prescription psychopharmacologique. Hadrien m’explique : « Cela permet d’accéder à une autre dimension de ses troubles ». Ce travail visait à cerner les problèmes qui empêchaient son adaptation sociale, à comprendre ce qu’elle vivait pour la guider et la soutenir dans ses choix.

30Le modèle développé en parallèle pour les patients implantés souffrant de TOC dans le centre s’inscrit dans cette continuité avec cependant une polarité neurologie/psychiatrie déséquilibrée : là où la neurologue et le psychiatre se partageaient autour du SGT les compétences cliniques d’un modèle de trouble neuropsychiatrique mêlant symptômes moteurs et psychiques, c’est le pôle psychiatrique qui domine auprès des patients TOC.

31Dans ce modèle, Elizabeth était chargée du réglage de la SCP. Cependant, faute de compétences en clinique du TOC, elle réalisait ces réglages selon les paramètres testés offrant la meilleure réponse clinique évaluée par le psychiatre. D’ailleurs, dans certains centres français, lorsque le psychiatre a été formé aux réglages des paramètres de stimulation, aucun neurologue n’intervient dans le suivi si ce n’est afin d’évaluer d’éventuels effets secondaires neurologiques. Pour le TOC, la prise en charge était donc articulée autour du pôle psychiatrique avec un psychiatre référent qui l’organisait et exerçait là aussi le travail « psychothérapeutique ». Par exemple, il discutait avec le patient afin de savoir s’il était temps ou non d’essayer de reprendre une activité professionnelle, ou il coordonnait la prise en charge annexe au centre (hôpital de jour, assistante sociale, psychologue) qui prolongeait le travail de réadaptation et permettait d’optimiser les effets de la technique ou qui intervenait en situation de crise.

Est-ce déjà la fin de la neuropsychiatrie ?

32Il semble y avoir un alignement des prises en charge des trois troubles qui se baserait sur l’accompagnement et le suivi au long cours. Cet alignement serait la conséquence de leur définition en termes de handicap résultant d’une maladie chronique et intégrant la socialisation (la capacité du malade à s’adapter et répondre aux normes de la vie en société avec des possibilités moindres) comme caractéristique. Les relations normal-pathologique, maladie-santé étant modifiées, l’action médicale est alors restructurée à la fois dans sa temporalité et sa qualité, soutenue par la valorisation des idéaux d’autonomisation et d’information du patient (Ehrenberg, 2004 ; Lefève, 2006). Dans ce modèle il n’y a pas, à première vue, de spécification des handicaps (moteur ou psychique), tous se retrouvant dans une catégorie de troubles neuropsychiatriques et un modèle déficitaire nécessitant la collaboration a minima des neurologues et psychiatres.

33Néanmoins, en observant en détail le contenu de ces trois modèles de suivi, il semble exister plusieurs types de troubles neuropsychiatriques. Selon leurs objectifs, cela conduirait à repenser dans le soin la distinction entre neurologie et psychiatrie, et de leurs troubles et malades :

34- Dans le modèle “parkinsonien”, c’est un trouble neuropsychiatrique avec une origine organique. Les compétences cliniques relèvent de la neurologie, celles-ci n’étant déléguées au psychiatre qu’en cas de trouble comportemental ou émotionnel (voire aux psychologues et neuropsychologues si besoin). Par la suite, les problèmes d’adaptation sociale ne relèvent d’aucun de ces domaines spécifiquement. Ce n’est pas tant faute d’une catégorisation claire que d’une multicausalité : ils sont renvoyés dans un domaine de coopération pluridisciplinaire « psychopédagogique » qui n’est pas une nouvelle déclinaison de l’association neuropsychiatrique mais un espace de pratiques qui n’est pas défini positivement (tel que l’équipe le pense et l’organise, nous allons y revenir).

35- Le second modèle “SGT” s’aligne sur le premier (origine organique du trouble, clinique neurologique prédominante, troubles psychiatriques et comportementaux délégués), sa spécificité résidant dans les prérogatives élargies du psychiatre dans la prise en charge : c’est un trouble relevant autant de la neurologie que de la psychiatrie et l’adaptation sociale est également déléguée à cette dernière comme relevant de son domaine d’expertise.

  • 15  Qui ne remet pas en cause la reconnaissance des facteurs environnementaux et psychologiques pouvan (...)

36- Dans le troisième modèle “TOC”, nous avons cette fois un trouble avec une cause “organique”15 mais dont la clinique dépend de la psychiatrie. Ici, c’est donc le psychiatre qui délègue éventuellement ses compétences pour les réglages de la stimulation. Comme pour le modèle du SGT, l’adaptation et le suivi lui reviennent et il les coordonne.

37Ce que nous constatons d’abord, c’est que pour le TOC ou le SGT l’adaptation du malade est organisée et soutenue tout au long du suivi. L’équipe aide les patients à s’adapter après la SCP, montrant que c’est dans cette inadaptation que résiderait en partie leur maladie. La SCP devient un traitement symptomatique qui s’insère dans un suivi plus étendu et offre une nouvelle dynamique à cette prise en charge et au travail « psychothérapeutique » (qui avait pourtant montré ses limites avec ces patients résistants à tous les traitements). Les symptômes atténués, cela permet à l’équipe de se concentrer sur ce qui constitue l’autre dimension du trouble : l’adaptation sociale et le fonctionnement. Elle donne prise à la dimension relationnelle du trouble déléguée à ses spécialistes. La SCP serait alors un « potentialisateur de réhabilitation psychosociale » (Alain Ehrenberg, communication personnelle) qui fait écho à l’utilisation des antidépresseurs et des traitements de choc comme « potentialisateur de psychothérapie » dans les années 1960 qui, en libérant le patient des symptômes qui parasitaient la relation thérapeutique, offraient au psychiatre un nouvel accès à la personne malade et à une autre dimension de la maladie (Ehrenberg, 1998 : 115).

  • 16  D’ailleurs, dans certains centres français appliquant la SCP à la MP, il n’y a pas de suivi psychi (...)

38En revanche, pour la MP, alors que le trouble est défini comme neuropsychiatrique, le mouvement d’alignement des prises en charge n’est pas symétrique. Le psychiatre n’a été inséré dans le suivi clinique qu’en réaction, une fois la stimulation en marche et lorsque les effets secondaires comportementaux sont apparus et ont été identifiés comme relevant de son champ d’expertise par les neurologues16. Pour le TOC et le SGT, l’association neurologie-psychiatrie est au fondement de l’application de la technique. Si les acteurs sont les mêmes, si les prises en charge paraissent alignées quelles que soient les pathologies traitées, les polarités neurologie-psychiatrie ne sont pas identiques. Nous avons trois troubles neuropsychiatriques avec trois modèles de coopération et d’articulation autour du malade et de son suivi : l’un doit autant réguler et optimiser la prise en charge que les deux autres doivent soutenir les malades dans leur adaptation sociale.

39L’ouverture par la suite d’un domaine « psychopédagogique » pour les patients parkinsoniens stimulés n’est pas constitutif du trouble neuropsychiatrique mais de l’inadaptation du patient stimulé. Il recoupe des formes d’interventions qui sont détachées à la fois des neurosciences et d’une causalité cérébrale (quand bien même l’équipe continue de chercher des explications sur ce registre) mais aussi d’une spécificité disciplinaire : c’est un domaine collectif mais indéterminé, au sein duquel aucune clinique ne prédomine et où la SCP ne lie pas positivement les acteurs dans un projet thérapeutique mais par l’incertitude de la cause des événements qu’elle engendre potentiellement. Ainsi, contrairement au domaine « psychothérapeutique » qui s’appuie sur le travail clinique afin d’optimiser les effets de la SCP, et là où le dispositif neuropsychiatrique du bloc opératoire développe une organisation collective qui crée une nouvelle forme de production de savoir en rendant possible l’interrogation symétrique des événements et entités, le modèle « psychopédagogique » ne met pas en valeur les savoir-faire cliniques des acteurs et les statuts des entités ou malades impliqués. Il brouille les objectifs du projet de collaboration de par l’incertitude de la situation clinique qu’il veut stabiliser.

40Après avoir décrit les différents dispositifs neuropsychiatriques dans lesquels neurologie et psychiatrie collaborent autour de la SCP, cet article va à présent tenter de saisir les limites de cette collaboration.

Dans le cerveau ou "au-dessus" ? Des patients en mouvement

41Hadrien est hors de lui. Il sort d’une consultation collégiale du service de neurologie au cours de laquelle un neurologue vient de présenter un patient souffrant d’un trouble de la motricité pour lequel il n’arrivait pas à établir de diagnostic. L’assemblée de cliniciens (tous neurologues hormis Hadrien) a établi que le trouble était d’origine psychogène : c’est-à-dire, dans le cas qui nous intéresse, un trouble du mouvement pour lequel aucune cause organique n’a été décelée. Le qualificatif de psychogène (ou bien fonctionnel, psychosomatique, somatophorme ou encore « supra-cortical », comme le dit Laurent, un neurologue du centre) renvoie le trouble à une origine psychologique ou psychiatrique : le malade n’a pas un trouble organique avéré mais somatise un événement psychique en développant des symptômes moteurs proches cliniquement d’un trouble “neurologique”.

  • 17  Selon Vincent, les troubles somatophormes se distinguent par leur histoire clinique (ils débutent (...)

42Hadrien est énervé car il reproche à un neurologue d’avoir dit à ce malade qu’il « n’avait rien » et que son trouble était « psychologique ». Il explique : « Ça ne sert à rien de leur dire qu’ils n’ont rien, cela les enferme ». Il sous-entend que les patients accepteraient rarement l’idée que leur trouble soit d’origine psychique et non organique. Comme me dit Vincent, un autre neurologue du centre, cela renverrait à l’idée qu’ils n’ont pas une « vraie maladie » mais un problème psychologique, ce qui serait encore plus stigmatisant, alors que, précise-t-il, l’absence d’étiologie organique ne règle pas le problème de « la souffrance du malade » et, qu’en ce sens, cela reste une « vraie maladie ». Pourtant ces patients ont tendance à irriter certains neurologues qui peuvent, pour une minorité d’entre eux, devenir assez abruptes ou ironiques si la situation s’y prête (par exemple lorsqu’un patient explique que ses symptômes disparaissent les soirs de pleine lune). Laurent, par exemple : « Je ne peux pas m’empêcher de penser qu’il se fout de moi et qu’il simule. Comment peut-on pendant des années avoir un truc comme ça ? C’est parfois bête et ridicule. Comment peut-on fabriquer un symptôme comme ça ? ». Ces troubles ne correspondent à aucun tableau clinique neurologique cohérent et mettent à l’épreuve leur expertise. Leur trait commun, m’explique Vincent, étant que « les signes ne suivent pas l’anatomie du système nerveux mais plutôt les limites des membres, comme les articulations ou les plis des jointures »17.

43Laurent et Hadrien ont alors tenté de mettre en place un réseau associant neurologues et psychiatres devant prendre en charge ces malades. Si le projet est mort-né faute de temps et de moyens, il a permis d’observer dans le centre les débats qui l’ont entouré lors de deux réunions consacrées au sujet, dont la teneur va nous offrir un nouvel éclairage sur leur domaine d’exercice et d’expertise.

44La base de la discussion et de l’éventuelle collaboration lors de la première réunion partait d’un constat simple : les neurologues n’avaient pas de solution à offrir à ces patients et les psychiatres étaient incapables de distinguer cliniquement un trouble neurologique d’un trouble psychogène (car, dit Laurent, « le psychiatre est incapable de lire le corps, il lit l’esprit»). Pour Hadrien, il fallait donc un « couple » avec des « compétences différentes et un discours commun » : il associerait des neurologues qui utiliseraient leur sémiologie « pour faire le tri » des cas cliniques, et des psychiatres apportant leur compétence pour rechercher les sources psychiques de ce trouble dans l’histoire du patient. Selon lui, « si on scinde l’approche corps/neuro[logie] et esprit/psy[chiatrie], c’est voué à l’échec ». La base du projet s’appuyait donc sur une double prise en charge qui dépassait en principe les catégorisations duales (quels que soient les qualificatifs qu’elles prennaient alternativement : neurologique/psychiatrique, organique/fonctionnel, intérieur/extérieur, intra/supra-cortical) mais se scindait dans les compétences cliniques. Si le trouble était reconnu comme psychique avec une expression symptomatique neurologique, l’association du neurologue et du psychiatre dans le suivi du malade assurerait que lui-même ne soit pas catégorisé.

45Pourtant, lors de la réunion suivante, les débats ont repris sur des bases bien différentes. Laurent a ouvert la séance en demandant à l’assemblée de chercheurs et cliniciens présents : « Quelqu’un qui tremble, c’est parce qu’il y a une cause neuronale, un dysfonctionnement. Qu’est-ce qui se passe quand c’est psychogène ? Il faut trouver l’origine ». Ils ont alors réfléchi à la manière de trouver la cause organique, le mécanisme physiopathologique d’un mouvement anormal psychogène. Laurent a prolongé son idée : « Si on tremble pendant longtemps, on en garde la trace avec la plasticité neuronale. Comment peut-on trembler pendant des années sans qu’il n’y ait rien d’organique ? ». Un neuroanatomiste a noté que cette démarche - rechercher la pérennisation du trouble dans l’organe - revenait toujours à montrer qu’ils ne confondaient pas ces troubles avec une « simulation ». Un autre neurologue a alors posé le débat ainsi : « Il faut qu’ils soient sémiologiquement différents pour être repérés. Donc, comment les comparer aux troubles d’origine organique ? Il y a un problème conceptuel. Et, s’ils sont identiques, comment les distinguer ? Il faut trouver le mécanisme physiopathologique : c’est ça qui fait une maladie. C’est ce qu’on cherche ». Tout ce qui n’était en réalité pas l’objet à l’origine.

46Tous reconnaissent donc à ces troubles une origine psychique mais en “négatif” : c’est-à-dire comme non neurologique mais, normalement, toujours dans le cerveau puisque le psychique relève du cérébral selon les fondations épistémiques des neurosciences. S’il n’y a pas de trace organique, cause ou conséquence du trouble, celui-ci relève-t-il encore de leur domaine ? Ils détruisaient par conséquent le projet d’association en tentant de faire basculer la reconnaissance de la spécificité psychodynamique du trouble vers une maladie avec un marqueur biologique, seul critère qui pouvait, semble-t-il, légitimer leur action (et permettre la reconnaissance de la réalité de la maladie, de l’absence de simulation). Dans le cas contraire, cela ne relevait pas de leurs compétences de neurologues. Si coopération il devait y avoir, c’est parce que la source neuronale aurait été trouvée, comme dans le TOC, le SGT ou les troubles comportementaux des parkinsoniens. En l’absence de possibilité d’objectivation et de l’inadéquation d’une clinique neurologique pour penser un phénomène psychique, le trouble se déplace dans une zone floue et non une « zone positive » (Pierre-Henri Castel, communication personnelle) : « psychogène » désigne alors une absence de catégorisation du trouble, ni neurologique, ni psychiatrique (alors qu’elle devait marquer l’absence de catégorisation du malade).

47Si nous reprenons la catégorisation de nos modèles de prise en charge (MP, SGT et TOC), nous aurions donc un quatrième modèle « somatoforme » proposé par Hadrien : celui d’un trouble psychiatrique (comme le modèle TOC) mais dont la clinique dépend de la neurologie (comme pour la MP). Seulement, comment penser pareille entité – un trouble psychiatrique qui devrait être identifié comme tel par les neurologues –, une telle aberration taxinomique, si ce n’est en lui trouvant un substrat organique ? Ou plutôt, si elle est pensable, comment la faire passer dans la pratique ? Hadrien et Laurent proposaient à l’équipe une prise en charge commune, comme pour les troubles neuropsychiatriques (à l’exemple du SGT). Cependant, une prise en charge commune pour un trouble sans fondement organique, cela s’apparentait à la prise en charge psychopédagogique des stimulés parkinsoniens ; ce serait par défaut. Nous avons donc une catégorie de troubles psychiatriques qui paraît nécessiter la collaboration de la neurologie et de la psychiatrie mais qui n’est pas neuropsychiatrique. La neuropsychiatrie n’est donc pas seulement un domaine de recoupement des intérêts de recherche et expertises cliniques autour d’un trouble frontière, il faut que celui-ci soit dans le cerveau, nous le savions, mais aussi qu’un modèle d’action sur l’organe soit envisageable. Sinon, cela se rapporte au modèle de la psychopédagogie qui ne constitue pas un projet neuropsychiatrique.

48Ces discussions ont permis d’introduire la question des limites de la collaboration neuropsychiatrique et des identités cliniques des disciplines. Nous allons poursuivre dans cette voie en tentant d’éclaircir ce qu’il reste d’irréductible aux thérapeutiques et aux cliniques neurologiques et psychiatriques dans cette collaboration.

Peut-on guérir neurologiquement un malade psychiatrique ?

49A la fin d’une réunion, un neurologue et deux psychiatres provenant de différents centres hospitaliers français discutent de l’avenir de la SCP et son identité lorsqu’elle s’applique à un trouble mental :

- Le neurologue : « Dans le futur, les psychiatres vont s’autonomiser et travailler avec les neurochirurgiens. Vous n’aurez plus besoin des neurologues. Seuls les deux ou trois pour qui leurs thèmes de recherche sont les troubles du comportement continueront. »

- Le premier psychiatre : « C’est déjà le cas à l’hôpital [X]. »

- Le neurologue : « Dans dix ans, quand ça passera en thérapeutique, il y aura une neuromodulation dans le traitement des troubles psychiatriques. Qui pourra régler [les paramètres de stimulation d’]un TOC, d’un dépressif ? C’est celui qui en voit le plus souvent. Qui règle les dystoniques, les tiqueurs, les parkinsoniens ? Ceux qui les voient et peuvent régler en connaissance. »

- Le second psychiatre : « Mais ce seraient des neuropsychiatres. Ce sont des psy[chiatres] qui ont intégré des centres de neurosciences et sont entourés par des neurologues. »

- Le neurologue : « C’est une hyperspécialisation thérapeutique. Il faut connaître les symptômes pour pouvoir apprécier les effets de la SCP. Mais dans les centres lambda, ce seront des associations de neuro[logues] et de psy[chiatres]. »

- Le second psychiatre : « C’est un combat entre neuro[logie] et psy[chiatrie]. »

- Le neurologue : « C’est dans le cerveau, mon bon monsieur. »

50Le neurologue évoque la question de l’ouverture d’un domaine de spécialisation de neuromodulation en psychiatrie et de son autonomisation. Il pose le problème ainsi : la SCP est une « hyperspécialisation » impliquant une maîtrise technique où la distinction entre les domaines d’applications neurologique et psychiatrique se ferait tout simplement sur la spécificité clinique des troubles et les compétences du clinicien qui les prend en charge. Il tient alors pour acquis l’organicité du trouble, ce qui lui permet de dépasser la question – qui tenaille pourtant le psychiatre – de la formation des psychiatres aux neurosciences (elle semble inéluctable, la collaboration avec la neurologie serait alors nécessaire par défaut). Pourtant, son raisonnement pose une question : si la spécialisation n’est qu’une question de connaissance de cas, pourquoi un neurologue ne pourrait-il s’y confronter et s’occuper des patients psychiatriques stimulés ?

51Jérémie est un psychiatre qui incarne cette « hyperspécialisation » : il a réalisé une thèse de neurosciences et règle lui-même les paramètres de stimulation des patients TOC à l’hôpital X évoqué dans la discussion. Voici ce qu’il répond lorsque je lui demande si cela est important que des psychiatres exécutent cet acte clinique :

- Jérémie : « Selon moi, c’est essentiel. Pour avoir discuté avec certains neurologues sur la manière dont ils ont réglé les paramètres [soupir]… »

- « C’est-à-dire ? »

- Jérémie : « C’est sur le plan neurologique. […] A part que dans le Parkinson tu es comme ça [il tremble de la main] et puis tu ne bouges plus. […] »

- « Quelle est la différence quand un neurologue règle les paramètres ? »

- Jérémie : « Sur quels paramètres il les règle : il va les régler sur les mouvements anormaux, il risque de les régler sur une localisation, un plot, une intensité. »

- « Quelle est la différence finalement entre neurologie et psychiatrie ? »

- Jérémie : « D’abord ce n’est pas la même sémiologie. Un neurologue va aller chercher des réflexes, une fonte musculaire, va aller regarder la sensibilité du patient, la marche, le regard, le mouvement. Le psychiatre, va s’intéresser à autre chose, au contact du patient, aux pensées, au débit et au contenu de son discours. […] Maintenant sur le plan cérébral, un mouvement ou un comportement impliquent le cerveau. […] Ce qui génère des anomalies dans les pathologies neurodégénératives, c’est le cerveau et ce qui génère des anomalies dans les pathologies psychiatriques, c’est le cerveau aussi. Si on comprend comment marche le cerveau, c’est la même chose. Simplement, nous, on s’intéresse à un aspect des dérèglements du cerveau et les neurologues s’intéressent à un autre. Mais il y a une convergence forcée. »

52La différence paraît donc se situer plus profondément qu’un enjeu de connaissances de cas cliniques mais de fondement de pratiques cliniques entre la neurologie et la psychiatrie, une différence de raisonnement et d’appréhension de la pathologie et du malade. Si neurologues et psychiatres se retrouvent autour de l’organe et ses dysfonctionnements, la distinction clinique "historique" perdure entre maladie de la lésion et maladie de la fonction : le trouble neurologique affecte le malade dans ses capacités, en provoquant des déficits cérébraux lisibles cliniquement sur le corps ou par des tests neuropsychologiques ; le trouble psychiatrique affecte la personne même, sa constitution, sa vie de relation, sa subjectivité (dans le cas des maladies somatiques, l’atteinte de ces dimensions est une conséquence) (Ehrenberg et Lovell, 2001 : 10). Le trouble mental est alors dans le cerveau mais pas de la même manière que le trouble neurologique. Un neurologue ne pourrait donc pas régler les paramètres d’un patient TOC seul, car il les réglerait comme un trouble neurologique, comme un trouble qui suivrait la logique des organes et du système nerveux sur le corps, pour reprendre la formulation de Vincent à propos des troubles psychosomatiques et l’explication que nous a donnée Jérémie. L’expression clinique du trouble mental ne se lit pas uniquement sur le corps ou dans des atteintes cognitives évaluables, mais dans ce qui se rapporterait aux émotions, aux modes de pensée et d’action de la personne, qui s’incarnent dans des comportements et dans son rapport au monde, pouvant se confondre avec son identité personnelle (Estroff, 1993) mais aussi empêcher de distinguer ce qui relève des symptômes ou de leurs conséquences sur la vie quotidienne (Delbecq et Weber, 2009 : 7).

53Les modes de prises en charge développés dans le centre pour les patients souffrant de TOC ou de SGT ont souligné ces distinctions, en particulier dans leur temporalité. Plus que souligné, ils les ont réhabilitées dans les patients en tentant de leur restituer une complexité clinique. Cette complexité ne s’oppose pas à la “simplicité” de la clinique neurologique mais au réductionnisme (méthodologique et nécessaire) de la définition biologique du trouble lorsqu’il doit être soumis au courant de la SCP. Il ne serait donc pas possible de guérir neurologiquement un patient psychiatrique.

Conclusion

54Dans sa forme contemporaine, le projet neuropsychiatrique postule donc qu’il n’existe plus, pour une certaine catégorie de troubles, de distinction entre neurologie et psychiatrie. Ces troubles nécessiteraient en tant que désordres du cerveau d’être appréhendés dans la recherche et la clinique selon cette double polarité. Ce projet, cette « convergence forcée », est avant tout une émanation du mouvement contemporain des neurosciences : une forme hybride de pratique scientifique et de soins intégrant différents niveaux de savoirs cliniques et fondamentaux des sciences du cerveau (Rose et Abi-Rached, 2010). L’application de la SCP à une catégorie de troubles définis comme neuropsychiatriques a offert à ce projet un cadre de pratiques lui permettant de passer de l’effet rhétorique à un programme d’action, du statut d’abstraction à un domaine ayant toute légitimité à la fois en recherche et en thérapeutique (Abbott, 1988 : 103). La technologie médicale a ainsi participé à la redéfinition des entités et a ouvert de nouveaux lieux de production du savoir, offrant la possibilité de repenser et redistribuer les identités et compétences cliniques, mettant à jour les dynamiques de collaboration dans la variété des dispositifs de soin qui se constituaient (Howell, 1995).

55Malgré cela, la neuropsychiatrie telle qu’elle est envisagée dans ce cadre n’agit encore principalement que sur la manière d’aborder et de définir les problèmes, leur hiérarchie, et sur « ce qu’il y a à expliquer » (Rose, 2007 : 192). Au-delà des enjeux anthropologiques posés par les liens – et l’incertitude de ces liens – tissés par les neurosciences entre biologique, mental et même social et de leur diffusion dans l’espace public, la question des rapports de la neurologie et de la psychiatrie est par conséquent aussi celle du statut et de la valeur accordée aux modèles explicatifs des troubles mentaux alternatifs aux neurosciences, aux thérapeutiques associées, à la qualité et au contenu des actes, à leur efficacité et à l’offre de soin qui en résulte.

56Le projet neuropsychiatrique s’est en effet ici heurté à l’irréductibilité de la définition du trouble psychiatrique, du patient et de la conception du soin en général à la focale biologique, soulignant que ce domaine ne devait et ne pouvait être pensé par ses acteurs comme un simple transfert de connaissances et de problématiques des neurosciences vers la psychiatrie et du laboratoire vers la clinique. La neuropsychiatrie, comme nous l’avons vu, correspondrait à l’ouverture d’un espace de translation et de complémentarité clinique, à une reconfiguration des pratiques dont l’enjeu principal n’est pas tant de réhabiliter les événements, patients ou troubles dans une totalité clinique que de permettre d’appréhender la complexité des situations et des liens engendrés par le positionnement de ce champ de pratiques et ses objectifs afin de potentialiser son efficacité (Coffin, 2011). Il ne doit plus avoir à penser le dualisme corps/esprit, organique/psychique, physique/mental, non parce que l’un deviendrait consubstantiel à l’autre, mais parce qu’au contraire il doit continuer d’employer les différents termes, de pouvoir penser par instants leur séparation. La neuropsychiatrie relève ici en effet du neurologique et du psychiatrique – et non de l’intégration d’un champ par l’autre ou de la somme de ses parties.

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Bibliographie

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Moutaud B., 2011a. "Are we Receptive to Naturalistic Explanatory Models of our Disease Experience? The applications of Deep Brain Stimulation to Obsessive Compulsive Disorders and Parkinson’s disease", In Keulen I. et Pickersgill M. (eds.), Sociological Reflections on the Neurosciences. Bingley, Emerald: 179-202.
DOI : 10.1108/S1057-6290(2011)0000013012

Moutaud B., 2011b. "From the Experimental Body to the Experimental Patient. Medical Experimentation in Neuroscience", In Fainzang S. et Haxaire C. (eds.), Of Bodies and Symptoms. Anthropological Perspectives on their Social and Medical Treatment. Tarragona, Publicacions URV: 239-259.

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Pickersgill M., 2011. "‘Promising’ Therapies: Neuroscience, Clinical Practice, and the Treatment of Psychopathy", Sociology of Health and Illness, 33(3): 448-464.
DOI : 10.1111/j.1467-9566.2010.01286.x

Rose N., 2007. The Politics of Life Itself: Biomedicine, Power, and Subjectivity in the Twenty-First Century. Princeton, Princeton University Press.

Rose N. et Abi-Rached J., 2010. "The birth of the neuromolecular gaze", History of the Human Sciences, 23(1): 11-26.

Sadowsky J., 2005. "Beyond the metaphor of the pendulum: electroconvulsive therapy, psychoanalysis, and the styles of American psychiatry", Journal of the History of Medicine and Allied Sciences, 61(1): 1-25.

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Vidal F., 2009. "Brainhood, anthropological figure of modernity", History of the Human Sciences, 22(1): 5-36.
DOI : 10.1177/0952695108099133

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Notes

1  Nous avons relevé plus de cinquante articles originaux entre 1989 et 2010 traitant de ces rapports. En dehors de ceux cités plus avant, voir : Martin J., 2002. "The Integration of Neurology, Psychiatry, and Neuroscience in the 21st Century", American Journal of Psychiatry, 159(5): 695-704 ; Pies R., 2005. "Why Psychiatry and Neurology Cannot Simply Merge? ", Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences, 17(3): 304-309 ; Yudofsky S. et Hales R., 2002. "Neuropsychiatry and the Future of Psychiatry and Neurology", American Journal of Psychiatry, 159(8): 1261-1264.
Cette recherche a été réalisée dans le cadre d’une thèse de doctorat financée par la CNAMTS. Elle s’inscrit également dans deux projets de recherche financés par l’ANR : ANR-O8-BLAN-0055-01 : « Philosophie, histoire et sociologie de la médecine mentale » et ANR-09-SSOC-006 : « "Vie sociale" des neurosciences ».

2  Luauté J.-P. et AllilaireJ.-F., 2004. « Les neurosciences : un avenir pour la neuropsychiatrie », Annales Médico-Psychologiques, 162(1) : 76

3  PRICE B., ADAMS R. et COYLE J., 2000. "Neurology and psychiatry: Closing the great divide", Neurology, 55(4): 602.

4  BAKER M., KALE R. et MENKEN M., 2002. "The Wall between Neurology and Psychiatry. Advance in neuroscience indicate it’s time to tear it down", BMJ, 324: 1468-1469 ; DAROFF R., 1990. "The Bridge between Neurology and Psychiatry", Neurology, 40(2) : 388 ; KANDEL E. et SQUIRE L., 2001. "Neuroscience: Breaking Down Scientific Barriers to the Study of Brain and Mind", Annals of the New York Academy of Sciences, 935: 118-135.

5  Telles l’American Neuropsychiatric Association ou l’International Neuropsychiatric Association.

6  Par exemple : Journal of Neuropsychiatry, Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences ou Neuropsychiatry and Behavioural Neurology.

7  Voir : Hobson A. et Leonard J., 2001. Out of Its Mind: Psychiatry in Crisis. Cambridge, Perseus Publishing.

8  INSEL T.R. et QUIRION R., 2005. "Psychiatry as a clinical neuroscience discipline", Journal of the American Medical Association, 294(17): 2221-2224.

9  Ces oppositions ont structuré la polémique nationale qui s’est notamment cristallisée à partir de 2004 autour de deux rapports de l’INSERM sur l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies puis sur les troubles des conduites chez les enfants et adolescents. Voir : CASTEL, 2005 ; CHAMPION, 2008 ; EHRENBERG, 2006.

10  La SCP consiste en l’implantation dans le cerveau de microélectrodes de stimulation qui, reliées à un stimulateur placé dans l’abdomen, vont diffuser un courant électrique et modifier le fonctionnement neuronal. Le neurologue ou psychiatre peut ensuite faire varier les paramètres de stimulation selon les symptômes et effets secondaires au moyen d’un boîtier de contrôle indépendant du malade.

11  Par exemple : Malhi G.S. et Sachdev P., 2002. "Novel physical treatments for the management of neuropsychiatric disorders", Journal of Psychosomatic Research, 53: 709-719.

12  Le TOC est un trouble anxieux défini : 1/ par l’association d’obsessions (pensées, idées, images) source d’anxiété qui s’imposent au sujet et contre lesquelles il lutte, 2/ de compulsions (actes ou comportements répétitifs et stéréotypés) que le sujet se sent obligé d’accomplir qui visent à prévenir ou diminuer cette anxiété. Lorsqu’ils sont très envahissants, ces symptômes peuvent prendre plusieurs heures par jours et empoisonner le quotidien du malade.

13  Nous entendons ici la traduction au sens de la théorie de l’acteur-réseau comme l’opération de transformation permettant d’établir un lien entre des éléments et activités a priori hétérogènes et rendre le réseau socio-technique stable et intelligible (voir : Callon, 1986 ; Latour, 1992).

14  "Emboîtement" au sens propre et figuré : le psychiatre référent et Hadrien ; les électrodes, le cerveau et le patient ; la console, le neurophysiologiste et le neurochirurgien ; le bouton et l’anxiété, etc.

15  Qui ne remet pas en cause la reconnaissance des facteurs environnementaux et psychologiques pouvant être à la source de son développement.

16  D’ailleurs, dans certains centres français appliquant la SCP à la MP, il n’y a pas de suivi psychiatrique et psychologique systématique.

17  Selon Vincent, les troubles somatophormes se distinguent par leur histoire clinique (ils débutent généralement subitement), leur rémission spontanée, la variabilité des modes d’expression des symptômes dans le temps et de leur distribution sur le corps, leurs manifestations paroxystiques et leur disparition lorsque l’attention est détournée ; ils s’améliorent sous l’effet d’un placebo ou de la psychothérapie.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Baptiste Moutaud, « Une « convergence forcée » ? », Anthropologie & Santé [En ligne], 4 | 2012, mis en ligne le 31 mai 2012, consulté le 22 décembre 2014. URL : http://anthropologiesante.revues.org/927 ; DOI : 10.4000/anthropologiesante.927

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Auteur

Baptiste Moutaud

Chercheur postdoctoral, Centre de recherche, médecine, sciences, santé, santé mentale, société (Cermes3 - INSERM U988 / CNRS UMR 8211 / Ecole des hautes études en sciences sociale / Université Paris-Descartes)
moutaud.baptiste@sfr.fr

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